• Данные в таблице действительны с 1 июля 2015 года по 30 июня 2016 года.
  • Количество человек в семье Доход за год Доход за месяц
  • Данная таблица отражает критерии требований к доходу беря за основу ежемесячный доход, доход дважды в месяц
  • ДАННЫЙ СЕРТИФИКАТ ДЕЙСТВИТЕЛЕН НА СРОК ОДОГО ГОДА и может быть продлён при необходимости. Обо всех изменениях касательно семьи необходимо немедленно заявить в ведущее агенство.

  • Скачать 62.12 Kb.


    Дата18.02.2018
    Размер62.12 Kb.

    Скачать 62.12 Kb.

    Certification of eligibility to take food home



    YOUR AGENCY’S NAME HERE
    EMERGENCY FOOD ASSISTANCE PROGRAM (TEFAP)

    CERTIFICATION OF ELIGIBILITY TO TAKE FOOD HOME

    7 CFR 251



    Имя и Фамилия: ______________________________ Количество человек в семье: ___________

    Адрес: ________________________________________



    ________________________________________ Графство __________________________
    Ниже указан годовой доход до вычета налогов на семью в зависимости от количества членов в семье. Если доход вашей семьи меньше или равняется доходy, указанному ниже на семью вашего размера, то вы имеете право на получение продовольственной помощи. Данные в таблице действительны с 1 июля 2015 года по 30 июня 2016 года.

    Количество человек в семье

    Доход за год

    Доход за месяц

    Дважды в месяц

    Каждые две недели

    Доход за неделю

    1

    $15,301

    $1,276

    $638

    $589

    $295

    2

    $20,709

    $1,726

    $836

    $797

    $399

    3

    $26,117

    $2,177

    $1,086

    $1,005

    $503

    4

    $31,525

    $2,628

    $1,314

    $1,213

    $607

    5

    $36,933

    $3,078

    $1,539

    $1,421

    $711

    6

    $42,341

    $3,529

    $1,765

    $1,629

    $815

    7

    $47,749

    $3,980

    $1,990

    $1,837

    $919

    8

    $53,157

    $4,430

    $2,215

    $2,045

    $1,023

    Для каждого дополнительного члена семьи добавить:

    $5,408

    $451

    $226

    $208

    $104

    Данная таблица отражает критерии требований к доходу беря за основу ежемесячный доход, доход дважды в месяц

    (24 выплаты в год), доход каждые две недели (26 выплат в год) и доход за каждую неделю.
    Если ваша семья соответствует указанным выше требованиям по доходу или участвует в любых из нижеперечисленных программах, то вы имеете право на получение продовольственной помощи по программе TEFAP. Пожалуйста, отметьте галочкой подходящую для вас категорию.

    ______ Соответствие критериям по доходу

    _______ Программа дополнительного питания (SNAP) (ранее под названием Food Stamps)

    _______ Временная помощь нуждающим семьям (TANF)

    _______ Дополнительный социальный доход (SSI)

    _______ Medicaid


    Пожалуйста, внимательно прочтите заявление ниже, подпишите форму и укажите сегодняшнюю дату. Чтобы получить продовольственную помощь от USDA, вам достаточно соответствовать одному из перечисленных критериев.
    Я подтверждаю, что мой годовой доход на семью до вычисления налогов равен или менее дохода, указанного на данной форме для семьи с таким же количеством человек ИЛИ что я участвую в программе(-ах), которые я отметил на форме.

    Я также подтверждаю, что в данный момент я проживаю в штате Флорида. Данное заявление подаётся в связи с получением Федеральной помощи. Администраторы программы имеют право проверить подлинность сделанных мной заявлений. Я понимаю, что мои ложные заявления могут привести к тому, что я буду должен возместить Агентству Штата стоимость выданной мне неправильным образом продовольственной помощи, и меня могут преследовать в гражданском или уголовном порядке в согласии с Федеральными законами и законами штата.

    _________________________________________ __________________________________

    Подпись Дата
    ДАННЫЙ СЕРТИФИКАТ ДЕЙСТВИТЕЛЕН НА СРОК ОДОГО ГОДА и может быть продлён при необходимости. Обо всех изменениях касательно семьи необходимо немедленно заявить в ведущее агенство.
    ПО ЖЕЛАНИЮ: Я разрешаю забирать продукты от USDA от моего имени.
    В соответствии с Федеральным законом по защите гражданских прав и с политикой и правилами Министерства сельского хозяйства США (USDA) в отношении гражданских прав, Министерству сельского хозяйства США (USDA), его агентствам, офисам и сотрудникам, а также организациям, участвующим в программах или предоставляющим услуги по программам Министерства сельского хозяйства США(USDA), запрещено дискриминировать по признакам расовой принадлежности, цвета кожи, национального происхождения, пола, инвалидности, возраста или применять репрессалии за предыдущую деятельность в отношении гражданских прав при участии в любых программах или мероприятиях, проводимых или финансируемых Министерством сельского хозяйства США (USDA).
    Лицам с инвалидностью, которым требуются альтернативные методы предоставления информации о программе (например: Брайль, крупный шрифт, аудиозапись, американский жестовый язык и т.д.), следует связаться с агентством (местным или уровня штата), где они подавали заявление на получение льгот. Глухие или слабослышащие или лица с нарушениями речи могут связаться с Министерством сельского хозяйства США (USDA) через телетайп Federal Relay Service по телефону (800) 877-8339. Кроме английского, информация о программе также может быть доступна на иных языках.
    Если вы хотите подать жалобу на программу по поводу дискриминации, заполните форму USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD-3027), которую можно найти на электронной странице: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html или в любом офисе USDA. Вы также можете написать письмо в адрес Министерства сельского хозяйства США (USDA) с указанием всей запрошенной в форме информации. Чтобы заказать копию формы-жалобы, звоните по телефону (866) 632-9992. Вы можете выслать заполненную форму или письмо по адресу Министерства сельского хозяйства США (USDA):


    1. по почте: U.S. Department of Agriculture

    Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

    1400 Independence Avenue, SW

    Washington, D.C. 20250-9410;


    1. по факсу: (202) 690-7442; или

    2. по электронной почте: program.intake@usda.gov.

    Данная организация предоставляет услуги на условиях равных возможностей.



    (Russian) 12/2015

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Certification of eligibility to take food home

    Скачать 62.12 Kb.