• Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гринин
  • ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы.
  • Практическая значимость.
  • Научные положения, выносимые на защиту
  • Внедрение результатов исследования в практику
  • Публикации.
  • СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.
  • РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Клинико-лабораторная характеристика состояния околозубных тканей при СКВ.



  • страница1/3
    Дата11.02.2019
    Размер0.57 Mb.

    Хронические воспалительные заболевания пародонта остаются одними из самых распространённых стоматологических патологий, эффективность излечения которой до сих пор остаётся невысокой


      1   2   3





    На правах рукописи


    СУНДУКОВ ВАДИМ ЮРЬЕВИЧ
    ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

    И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПАРОДОНТИТОМ

    ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
    14.01.14 – «Стоматология»
    А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    МОСКВА–2012

    Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России
    Научный руководитель:

    доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

    Официальные оппоненты:

    Грудянов Александр Иванович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России, заведующий отделением пародонтологии).

    Спицына Валентина Ивановна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры ортопедической стоматологии, челюстно-лицевого протезирования и реабилитации. ФПДО).
    Ведущее учреждение:

    ФГБУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»


    Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1

    Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1


    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
    Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета

    кандидат медицинских наук, доцент О.П.Дашкова




    ВВЕДЕНИЕ

    Актуальность проблемы. Хронические воспалительные заболевания пародонта остаются одними из самых распространённых стоматологических патологий, эффективность излечения которой до сих пор остаётся невысокой (Грудянов А.И., 2010; Леонтьев В.К., 2010). Несмотря на общепризнанную роль микробного фактора и окклюзионных нарушений в их развитии, одним из важных отягощающих факторов состояния пародонта являются соматические нарушения (Банченко Г.В., 2009). Особую актуальность проблема диагностики стоматогенной патологии приобретает у больных хроническими соматическими заболеваниями аутоиммунного генеза, при которых резко ослабляется собственный иммунитет (Лемецкая Т.И., 2006).

    Большой интерес для клиники представляют ревматические заболевания, частота которых в общей структуре болезней человека составляет 0,5-3,0% (Насонова В.А., 2009; Насонов Е.Л., 2011). Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое заболевание, относящееся к группе ревматических болезней и характеризующееся аутоиммунным поражением тканей, преимущественно соединительной ткани и сосудов с развитием некрозов, кровоизлияний, тромбозов разных участков мягких тканей, в том числе во рту.

    В настоящее время известны такие признаки волчаночного процесса, как люпус-васкулит на лице в форме «бабочки», периорбитальные петехии (Гринин В.М., 2008), некротические язвы рта (Гусейнова Т.Г., 1978; Симонова М.В., 2007). Хронический гингивит и пародонтит при СКВ описан как один из ранних и ярких симптомов заболевания, однако в отношении особенностей патологии пародонта при СКВ данные литературы остаются противоречивыми: одни авторы (Лобачева В.А., 1982; Гусейнова Т.Г., 1982) говорят о длительной сохранности околозубных тканей и развитии процесса, похожего на пародонтоз, другие (Симонова М.В., 2002; Гринин В.М., 2009) описывают ранние некротические изменения пародонта и связанную с этим потерю зубов у больных СКВ. При СКВ достаточно рано нарастают выраженные иммунные, реологические, регенераторные нарушения в тканях, что негативно сказывается на состоянии пародонта.

    В связи с этим, ряд вопросов, касающихся детальной характеристики патологии пародонта при СКВ, взаимосвязи их с общим иммунным гомеостазом при системном волчаночном процессе, а также влияния СКВ на состояние околозубных тканей полости рта не нашли достаточного отражения в исследованиях (Сильвестрова А.С., Гринин В.М., 2006).

    Вероятно, эффективным в коррекции этих нарушений может быть метод ВЛОК, способствующий ликвидации реологических и трофических нарушений тканей, усиливающий иммунологическую резистентность организма и нашедший сейчас активное применение в кардиологии, терапии, лечении инфекционных, ЛОР-болезней и т.д. (Корочкин И.М., 2005; Мнихович М.В., 2012; Пулатов Д.И., 2005).

    Всё вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы, требует решения многих неясных вопросов в этой сложной клинико-диагностической проблеме, и определяет необходимость данного исследования.



    Цель исследования – совершенствование диагностики и лечения патологии околозубных тканей у больных системной красной волчанкой путём коррекции микроциркуляторных нарушений в пародонте.

    Задачи исследования:

    1) дать клинико-лабораторную характеристику состояния околозубных тканей при системной красной волчанке;

    2) изучить морфологические изменения в тканях пародонта при системной красной волчанке;

    3) проанализировать гемодинамические микроциркуляторные нарушения в тканях пародонта у больных системной красной волчанкой и возможности их коррекции с помощью метода внутрисосудистого лазерного облучения крови;

    4) дать научно обоснованные рекомендации по использованию метода внутрисосудистого лазерного облучения крови в коррекции микроциркуляторных нарушений тканей пародонта у больных системной красной волчанкой.

    Научная новизна. Впервые дана подробная клинико-лабораторная характеристика патологии пародонта при СКВ: установлено отягощающее влияние на пародонт очагов васкулита, нарушений минерального обмена, корреляции с основными иммунологическими факторами СКВ. Морфологически доказано разрушение пародонта из-за васкулита, патологии сосудов, гомогенизации коллагеновых волокон, склероза и гиалиноза, срыва регенераторных процессов (эпителиальные нарушения дистрофического, склеротического и атрофического характера, явления гиперкератоза и паракератоза), иммунного воспаления стромы. Впервые подробно проанализированы микроциркуляторные гемодинамические нарушения в пародонте, доказана их роль в развитии пародонтита. Впервые применён метод ВЛОК для коррекции микроциркуляторных нарушений при пародонтите, оценена его эффективность в разных режимах использования.

    Практическая значимость. Полученные данные способствуют совершенствованию диагностики патологии пародонта, повышению эффективности оказания пародонтологической помощи больным СКВ. Установленные лабораторные корреляции, морфологические и гемодинамические нарушения имеют прогностическое значение, служат мерилом адекватности терапии в пародонтологической практике. Использование метода ВЛОК в практике врачей существенно повышает эффективность лечения патологии пародонта при СКВ.

    Научные положения, выносимые на защиту:

    1. Тяжесть поражения пародонта при СКВ коррелирует с тяжестью васкулита, нарушений минерального обмена, основными лабораторными нарушениями при СКВ (IgM, IgA, IgG, С-реактивный белок, АНФ, криопреципитины, ЦИК, анти-ДНК.

    2. Морфологически гингивит и пародонтит при СКВ характеризуются мощными лимфоплазмаклеточными инфильтратами, соединительнотканной дезорганизацией, ядерной патологией и продуктивными васкулитами, пропитыванием стенок сосудов и коллагеновых волокон плазменными белками крови.

    3. При воспалении пародонта у больных СКВ рано наступают трофические и вазомоторные нарушения микрососудов на фоне усиления венозного застоя и значительной вазоконстрикции.

    4. Метод внутрисосудистого лазерного облучения крови является эффективным дополнительным методом коррекции микроциркуляторных нарушений в пародонте при системной красной волчанке, улучшающим трофику тканей пародонта за счёт улучшения показателей микроциркуляции.

    Внедрение результатов исследования в практику

    Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинико-диагностического центра ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, клиники ФГБУ «Институт ревматологии РАМН», используются в учебном и лечебном процессе на кафедре факультетской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, на кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Национальный научный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.



    Личное участие. Автором лично обследованы и проведено стоматологическое лечение 84 больных СКВ, лично выполнены процедуры лазерной допплеровской флоуметрии и ВЛОК, в процессе проспективного наблюдения оценена эффективность терапии. Автором произведена выкопировка данных первичной медицинской документации, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

    Апробация работы. Результаты диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии МГМСУ (март 2012 г).).

    Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, все - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

    Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 141 странице машинописного текста. Диссертация содержит 7 таблиц и 36 рисунков. Список литературы состоит из 200 источников, в том числе 154 – отечественных и 46 – зарубежных авторов.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы исследования.

    В работу включены 84 больных СКВ (12 мужчин, 72 женщины) разных возрастных групп от 20 до 55 лет (средний возраст составил 38,8+7,6 лет). Группу сравнения составили 38 больных, обратившихся по поводу лечения заболеваний пародонта и не имевшие соматической патологии (14 мужчин, 24 женщины, средний возраст 37,1+7,3 лет). Возрастно-половое распределение контрольной группы соответствовало таковому у больных СКВ. Все отобранные больные удовлетворяли диагностическим критериям СКВ.

    По характеру течения основного заболевания больные СКВ составили: острого течения – 15 чел. (17,8%), подострого течения – 16 чел. (19,0%), хронического течения – 53 чел. (63,1%), по степени активности СКВ: 1 степени – 27 чел. (32,1%), 2 степени – 33 чел. (39,3%), 3 степени – 24 чел. (28,6%). В отношении давности заболевания: до 1 года или дебют СКВ имелся у 9 больных (10,7%), 1-3 года – у 15 больных (17,8%), 3-5 лет – у 11 больных (13,1%), 5-10 лет – у 19 больных (22,6%), более 10 лет – у 30 больных (35,7%).

    Всем больным проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием общих, частных и специальных методов. Общие методы, включающие клиническое обследование органов и систем, рентгенографию ВНЧС и суставов кистей для определения рентгенологической стадии заболевания, лабораторные исследования для определения степени активности процесса, биохимические и иммунологические анализы крови были проведены по схемам обследования, принятым в Институте ревматологии РАМН врачами, клиническими ординаторами и научными сотрудниками клинических отделений института.

    Всем больным для определения степени общей воспалительной активности заболевания проводилось определение уровней гемоглобина, лейкоцитов, иммуноглобулинов, СОЭ в периферической крови в условиях клинико-диагностической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. – канд.биол.наук Л.Н.Кашникова). Иммунологические исследования сыворотки крови с определением титра ревматоидного фактора по латекс-тесту, криопреципитинов, комплемента, антител к нуклеопротеиду, анти-ДНК, антинуклеарного фактора, антистрептолизина и др. проводились в клинико-иммунологической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. – докт.мед.наук, проф.А.И.Сперанский).

    Специальные методы исследования включали в себя комплекс объективных показателей, характеризующих состояние зубов и околозубных тканей: интенсивность кариеса зубов оценивали с помощью индекса КПУ, состояние околозубных тканей – с помощью индекса гигиены Green-Vermillion, индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта CPITN, пародонтального индекса Russel, индекса гингивита Silness-Loe, индекса кровоточивости Mühlemann-Cowell).

    Рентгенографические исследования челюстно-лицевой области проводились в условиях рентгеновского отделения Института ревматологии РАМН (рук. – вед.научн.сотр., докт.мед.наук А.В.Смирнов). Рентгеновское исследование челюстных тканей было проведено всем больным СКВ, включённым в исследование. Группу сравнения составили 30 больных без соматической патологии.

    Оценка костной плотности скелета (денситометрия) проводилась методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре QDR-1000 Plus фирмы «Hologic» (США) вед.научн.сотр., докт.мед.наук А.В.Смирновым. Исследовали поясничный отдел позвоночника (L1-L4 ), шейку левой бедренной кости и дистальный отдел костей правого предплечья. Интерпретация полученных результатов основывалась на рекомендациях ВОЗ (до -1 SD – норма, от –1 до –2,5 SD – остеопения, менее –2,5 SD – остеопороз, при наличии трещин и участков перелома – выраженный остеопороз). Исследование было выполнено всем включённым в исследование больным СКВ.

    Морфологическое состояние околозубных тканей исследовали у 11 больных СКВ с помощью биопсии (8 женщин и 3 мужчин, средний возраст 28,9+3,4 лет). Преобладали больные с подострым и хроническим течением болезни, высокой степенью активности СКВ (3 степень – 4 случая). Средняя длительность заболевания составила 7,6+3,7 лет. Биоптаты фиксировали в смеси 70о спирта и 10% нейтрального формалина, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон и PAS-реакцией. Исследование выполнялось в патоморфологической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. – д.м.н., проф.Раденска-Лоповок С.Г.).

    Для диагностики нарушений микроциркуляции в тканях пародонта с помощью метода ЛДФ использовали серийно выпускаемый лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «Плазма», г.Москва, регистрационный номер 42/99-1286-1418 от 17.10.1999.). Для определения наиболее полной характеристики микроциркуляции в тканях пародонта запись показателей ЛДФ проводилась во фронтальном участке альвеолярного отростка обеих челюстей, а также в области жевательных зубов. В каждой из указанных областей показатели микроциркуляции регистрировалась в 3 зонах десны: маргинальной десне, прикреплённой десне и переходной складке. Регистрация показателей микроциркуляции осуществлялась в течение не менее 2 минут, при наличии фонового «сноса» ЛДФ-граммы в сложных для исследования участках (пародонт в области жевательных зубов) проводилась серия измерений по 30 секунд в течение 2 минут. Расчёты измерений усредняли по серии измерений. При стандартном анализе ЛДФ-граммы определялись следующие средние значения величины перфузии тканей кровью: М – среднее арифметическое значение уровня микроциркуляции (перф.ед.), δ – среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока (перф.ед.), который характеризует временнýю изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов («флакса»), Кv – коэффициент вариации (соотношение между перфузией ткани и величиной её изменчивости (флаксом), характеризующим вазомоторную активность микрососудов. В результате спектрального разложения ЛДФ-граммы на гармоничные составляющие колебаний тканевого кровотока использовали дифференцирование различных составляющих флаксмоций (миогенная активность, или вазомоции ALF/δ, пульсовые флуктуации кровотока AСF/δ, индекс флаксмоций (ИФМ) ИФМ = ALF/ AНF + AСF, внутрисосудистое сопротивление AСF/М).

    Процедуры метода ВЛОК проводились с помощью аппарата АЛОК-1 в новейшей модификации 2010 г – аппарата лазерной терапии прибора «Мулат» у 21 больного СКВ. Данные пациенты были распределены на 3 группы: в 1 группе (12 чел.) был проведен (в соответствии с официальными рекомендациями использования ВЛОК) курс 5-8 сеансов ВЛОК по 1 часу ежедневно (мощность лазерного излучения на выходе световода 1-2 мВт, длина волны 0,63 мкм). Вторая группа состояла из 5 пациентов, которым проводили ВЛОК (5-8 сеансов, по 1 часу ежедневно), однако мощность лазерного излучения на выходе световода была меньше 0,1 мВт. Третья группа состояла из пациентов, которым из-за их отказа от дальнейшего лечения и/или по техническим причинам проводили меньшее количество сеансов (1-3 сеанса) со стандартной мощностью лазерного излучения (1-2 мВт).

    Собранные базы данных, содержащие информацию о характеристике респондентов и результатах исследований, подвергались статистической обработке с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. по стандартным статистическим требованиям для медико-биологических исследований (Мерков А.М., 1978; Гланц С., 2003).



    РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

    Клинико-лабораторная характеристика состояния околозубных тканей при СКВ. СКВ имеет яркую клиническую картину: на коже лица обнаруживаются очаги дерматита (гиперемические пятна в характерной форме «бабочки», выраженные телеангиэктазии, элементы васкулита). Во рту васкулит проявляется пятнами, папулами, иногда изъязвлениями. Нередко встречается очаг застойной гиперемии по средней линии твёрдого нёба (энантема), иногда сопровождающийся эрозированием и изъязвлением.

    Поражение пародонта при СКВ на начальных стадиях болезни представлено маргинальным катаральным гингивитом, протекающим по типу острого (а затем хронического) воспаления. Клинически патологический процесс в начальной стадии нередко проявляется в виде яркой гиперемии и отёка десневого края, несколько напоминающих гипертрофический гингивит (отёчную форму). В случае хронического течения СКВ длительностью не менее 5 лет яркая гиперемия маргинальной десны и межзубных сосочков сменялась застойно-синюшным оттенком, была утолщена (по типу валикообразных утолщений). В дальнейшем процесс прогрессировал по типу пародонтита с образованием пародонтальных карманов, разрушением зубо-десневого прикрепления и усиления подвижности зуба.

    Клиническая картина пародонтита нередко усугублялась множественными проявлениями васкулита, телеангиэктазиями, петехиями, в области которых отмечалось особенно тяжёлое течение пародонтита. Как правило, наличие обширных подкожных и подслизистых кровоизлияний, петехий, экхимозов у больных СКВ сочеталось с наличием антифосфолипидного синдрома, который нередко отягощает течение СКВ и характеризуется значительными гемодинамическими нарушениями.

    У больных без адекватной терапии быстро нарастали деструктивные явления в пародонте, дополняющиеся некротическими элементами васкулита, множественными петехиями, язвами. По мере прогрессирования основного заболевания происходило разрушение зубо-десневой связки и усиление подвижности зуба.



    Из клинически значимых факторов СКВ, влияющих на тяжесть патологии пародонта, отметим прежде всего нарушения минерального обмена: снижение минеральной плотности костной ткани у больных СКВ было обратно пропорционально активности и характеру течения основного заболевания. Это, вероятно, объясняется большей длительностью СКВ, в течение которой происходит большее снижение минеральной плотности костной ткани. Больные с хроническим течением отличаются в основном длительным течением основного заболевания.

    Рис. 1. Средние значения индексов Green-Vermillion и Russel у больных СКВ со снижением минеральной плотности костной ткани (баллы)



    Рис. 2. Значения индексов Löe-Silness и Muhlemann-Cowell в зависимости от степени клинико-иммунологической активности СКВ

    Примерно такая же тенденция установлена у больных СКВ в зависимости от степени клинико-лабораторной активности заболевания (рис. 1, 2).

    Отмечена прямая взаимосвязь значений индекса Mühlemann-Cowell от степени активности СКВ, что свидетельствует о преобладании явлений васкулита в картине патологии пародонта при СКВ, а тяжесть васкулита, соответственно, прямым образом зависит от характеристик основного заболевания (характер течения, степень клинико-лабораторной активности, ряд лабораторных показателей).

    Анализ гендерных различий показал достоверно более тяжёлое и выраженное поражение пародонта при СКВ у женщин.

    Значения пародонтального индекса Russel у больных СКВ значимо коррелировали с системным уровнем остеопении, вызванной основным заболеванием (r=0,379). Особенно сильно данный параметр сочетался с остеопорозом в области шейки бедра (r=0,299), слабее - в области поясничного отдела позвоночника (r=0,056). Тяжесть пародонтита по индексу Russel коррелировала с уровнем лейкоцитов r=0,457, что свидетельствует о повышенном уровне воспалительной активности в организме (лейкоцитарной реакции) и взаимосвязи её с тяжестью поражения пародонта. Так, установлены прямые сильные корреляции значений индекса Russel с уровнем IgM (r=0,520), IgA (r=0,507), АНФ (r=0,459), С-реактивного белка (r=0,425) и криопреципитинов (r=0,338), отрицательные корреляции - с уровнем IgG (r=-0,408), ЦИК (r=-0,554), анти-ДНК (r=-0,179) и РФ (r=-0,055).

    Такие же корреляции установлены для значений индекса РМА с уровнем АНФ (r=0,324), С-реактивного белка (r=0,321) и особенно – с уровнем криопреципитинов (r=0,503). Это показывает, что тяжесть поражения пародонта, разрушения костной ткани альвеолярных отростков челюстей по индексу Russel взаимосвязаны с основными показателями тяжести основного заболевания (уровень лейкоцитов, IgM, IgA, ЦИК, АНФ, С-реактивный белок, криопреципитины), а тяжесть локального воспаления десны по индексу РМА практически не зависела от большинства вышеописанных лабораторных и иммунологических показателей, кроме уровней АНФ, С-реактивного белка и криопреципитинов (являющихся очень характерными для СКВ). Для индекса CPITN сильная положительная корреляция установлена с уровнем снижения минеральной плотности костной ткани (r=0,719).

    Значения индекса кровоточивости Mühlemann-Cowell коррелировали с уровнем снижения минеральной плотности костной ткани (r=-0,420), а также с показателями специфического иммунитета при СКВ: с уровнем АНФ (r=0,346), С-реактивного белка (r=0,178) и криопреципитинов (r=0,738).



    Полученные данные убедительно показывают зависимость тяжести и степени развития пародонтита от системных нарушений, обусловленных основным заболеванием, а также наглядно демонстрируют обусловленность пародонтита при СКВ тяжестью основного заболевания.
      1   2   3

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Хронические воспалительные заболевания пародонта остаются одними из самых распространённых стоматологических патологий, эффективность излечения которой до сих пор остаётся невысокой