страница1/19
Дата02.09.2018
Размер5.8 Mb.
ТипМетодические рекомендации

Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

 

 


 

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры эндокринологии

Заведующая кафедрой

проф. Власенко М.В.

_________________

"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г



 

 

 



 

Методические рекомендации

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

 

 



Учебная дисциплина

Внутренняя медицина

Модуль № 1

Основы внутренней медицины

Содержательный модуль № 1

"Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней эндокринной системы"

Тема занятия

Тема № 1: Сахарный диабет. Распространенность. Классификация. Патогенез основных симптомов. Клиника. Методы лабораторной и инструментальной диагностики. Дифференциальная диагностика по синдромам (жажда и полиурия, гипергликемия и глюкозурия). Сахарный диабет 2 типа, особенности течения.

Курс

4

Факультет

Медицинский № 1

 

 

 



  

 

 



 

 

Винница - 2012



 

Методические указания

для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке к работе на практическом занятии по эндокринологии

1.Тема № 1: Сахарный диабет. Распространенность. Классификация. Патогенез основных симптомов. Клиника. Методы лабораторной и инструментальной диагностики. Дифференциальная диагностика по синдромам (жажда и полиурия, гипергликемия и глюкозурия). Сахарный диабет 2 типа, особенности течения.

 

2. Актуальность темы обусловлена тем, что в последние 30 лет отмечается резкий рост распространенности и заболевания сахарным диабетом особенно в промышленно развитых странах (5-6% населения) и у людей в возрасте 40 лет. По данным ВОЗ, в мире число больных диабетом превышает 175 млн. Согласно экспертной оценки распространенность данного заболевания на 2010 год достигнет 230 млн. Больных, а в 2025 году - 300 млн. людей, из числа которых 80-90% будут составлять больные сахарным диабетом 2 типа. Сосудистые осложнения при сахарном диабете приводят к ранней инвалидизации и летальности.

 

3. Цель занятия:

3.1. Общая:

Используя знания этиологии, патогенеза и клинических проявлений сахарного диабета на примере клинического разбора больного сахарным диабетом 2 типа ознакомить студентов с основными клиническими признаками заболевания, обучить методам диагностики.

3.2. Конкретные:

1. Выявить факторы риска сахарного диабета.

2. Объяснять основные симптомы сахарного диабета (сухость во рту, жажда, полиурия, общая слабость, понижение массы тела) и их патогенез.

3. Рассказать патогенез сахарного диабета при ожирении (гиперинсулинемия, гиперлипидемия, гипергликемия, инсулинорезистентность, абсолютный дефицит инсулина).

4. Интерпретировать методы оценки углеводного обмена.

5. Трактовать изменения жирового, электролитного, белкового и водного обменов при сахарном диабете).

 

4. Литература

4.1. Основная


  1. Ендокринологія. /За редакцією заслуженого діяча науки і техніки України проф. П.М.Бондара. – К.: “Здоров’я”, 2002. – С.207-211, 214-239.

  2. Эндокринология. /Под редакцией заслуженого деятеля науки и техники Украины, проф. П.Н. Бондара. – В.: НОВА КНИГА, 2007. – С.133-160.

  3. Эндокринология. /Под редакцией проф.Б.А.Зелинского. – О.: ОКФА, 2000. – С.102-110, 171-174, 264-271, 289-295.

4.2. Дополнительная

  1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. /Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: “Литтерра”, 2006. – С.204-210.

  2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – С.300-333, 359-360.

  3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. /Руководство для врачей. – М.: Медицина. 2005. – С.5-31.

  4. Болезни органов эндокринной системы. /Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. – М.: Медицина, 2000. – С.149-165.

 

5.        Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений.

1. Что является главным биологическим стимулятором синтеза инсулина?

1.        Жир.

2.        Белок.

3.        * Глюкоза.

4.        Аминокислоты аргинин, лейцин.

5.        Электролиты.

 

2. Действие инсулина на углеводный обмен характеризуется всеми ниже перечисленными факторами за исключением:



1.        Повышает проникновение мембран клеток для глюкозы.

2.        Активирует усвоения глюкозы (тканями).

3.        Тормозит гликогенолиз в печени.

4.        * Усиливает процессы неогликогенез.

5.        Способствует синтезу гликогена.

 

3. Полиурия и полидипсия не характерна для последующего заболевания:



1.        Синдром Конна.

2.        Несахарный диабет.

3.        Болезнь Реклингаузена.

4.        Заболевания почек.

5.        Хронический панкреатит.

 

4. Гипергликемия является одним из характерных признаков при при всех болезнях за исключением:



1.        Болезни и синдроме Иценко-Кушинга.

2.        Феохромоцитоме.

3.        Гемохроматозе.

4.        Заболевания печени.

5.        * Отравление солями тяжелых металлов.

 

5. Назовите суточную секрецию инсулина у здорового взрослого человека.



1.        0,2 ед / кг

2.        0,3 ЕД / кг

3.        * 0,5 ЕД / кг

4.        0,6 ед / кг

5.        1 ЕД / кг

 

6. Какие метаболические процессы на уровне клетки не стимулируются инсулином?



1.        Поглощение глюкозы.

2.        Синтез гликогена.

3.        Синтез ДНК, белка.

4.        Синтез жирных кислот.

5.        * Липолиз.

 

7. Какой показатель отражает функциональное состояние островкового аппарата у больного, который получает инсулин?



1.        Уровень гликолизованого гемоглобина.

2.        Содержание ИРИ в крови.

3.        * Уровень С-пептида.

4.        Уровень глюкагона в крови.

5.        Уровень соматостатина в крови.

 

8. Больная 26 лет. Беременность 20 лет. В женской консультации при исследовании мочи обнаружено глюкозу (1,5% при диурезе 2 л). Глюкоза крови натощак 5,2 ммоль / л, через 2 ч. после нагрузки 75 г глюкозы - 6,2 ммоль / л. Рост - 160 см, масса тела - 78 кг. Какая наиболее вероятная причина глюкозурии?



1. * Глюкозурия беременных.

2. Сахарный диабет беременных.

3. Нарушение толерантности к глюкозе.

4. Ожирение.

5. Сахарный диабет 1 типа.

 

9. Больная 38 лет, жалуется на увеличение массы на 30 кг за последние 7 лет, головная боль, повышенный аппетит. В рационе преобладают углеводы. В течение 5 лет артериальная гипертензия. Объективно: рост - 172 см. Масса тела - 112 кг, окружность талии 94 см. Ps - 78/хв, АД - 170/100 мм рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Пастозность голеней. Сахар крови через 2 ч после еды - 8,1 ммоль / л, холестерин крови 7,8 ммоль / л. Что является основным в развитии метаболических нарушений у больной?



1. * Инсулинорезистентность

2. Повышение активности гипоталамуса

3. Гипергликемия

4. Гиперхолестеринемия

5. Снижение продукции тиреоидных гормонов

 

10. У женщины 53 лет после психической травмы появился зуд кожи. Рост - 167см. Масса тела - 89 кг. Гликемiя натощак - 8,1 ммоль / л. Какой диагноз наиболее вероятен?



1. Сахарный диабет 2 тип

2. Стероидный сахарный диабет

3. Нейродермiя

4. Сахарный диабет 1 тип

5. Нарушение толерантности к глюкозе

 

11. У женщины 53 лет после психической травмы появился зуд кожи. Рост - 167   см, вес - 89   кг. Гликемия натощак - 8,1   ммоль / л. Какой диагноз наиболее вероятен?



1. Сахарный диабет, тип 1.

2. Сахарный диабет, тип 2.

3. Нарушение толерантности к глюкозе.

4. Стероидный сахарный диабет.

5. Нейродермит.

 

12. Больной 39 лет в течение 20   лет болеет бронхиальной астмой. Последние 5   лет в связи с тяжелыми приступами удушья, был назначен преднизолон. При госпитализации и до стационара жаловался на полидипсию, сухость во рту, повышенный аппетит и полиурию. В крови выявили уровень глюкозы - 10,9   ммоль / л. Ваш предварительный диагноз?



1.        Почечный диабет.

2.        Сахарный диабет 1   типа.

3.        Сахарный диабет 2   типа.

4.        * Стероидный сахарным диабетом.

5.        Гипофизарный сахарным диабетом.

 

13. Больная 26   лет. Беременность 20   недель. В женской консультации при исследовании мочи обнаружено глюкозу (1,5% при диурезе 2   л). Глюкоза крови: натощак - 5,2   ммоль / л, через 2   ч после нагрузки 75   г глюкозы - 6,2   ммоль / л. Рост - 160   см, масса тела - 78   кг. Какая наиболее вероятная причина глюкозурии?



1.        Сахарный диабет беременных.

2.        * Глюкозурия беременных.

3.        Нарушение толерантности к глюкозе.

4.        Ожирение.

5.        Сахарный диабет   типа

 

14. Мужчина 26 лет, жалуется на жажду, повышенное мочеиспускание, общую слабость, уменьшение веса тела. Объективно: кожа сухая, красные щеки, дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные. Язык сухой. Симптомов раздражения брюшины нет. Какое исследование является наиболее информативным



1. * Анализ крови на сахар

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Анализ мочи по Зимницкому

5. Анализ крови на печеночные пробы

 

15. Мужчина 35-ти лет прооперирована по поводу язвенной болезни желудка. Дефицит массы тела 10 кг. После операции уровень глюкозы в цельной капиллярной крови натощак 6,7 ммоль / л. При повторном обследовании - 11,1 ммоль / л (после еды), уровень гликированного гемоглобина 10 \%. Дайте трактовку представленным данным:



1. * Сахарный диабет

2.        Нарушенная толерантность к глюкозе

3.        Группа риска по сахарном диабетом

4.        Норма

5.        Послеоперационная гипоинсулинемия

 

16. Больная 54 лет жалуется на слабость, исхудание, при сохраненном аппетите, учащении мочеиспускания, зуд кожи в течение полугода. Лечилась по поводу фурункулеза. НЕ обследовалась. Объективно: пониженное питание, кожа сухая, следы расчесов. Мелкие лимфоузлы прощупываются в подмышечных областях. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Какое исследование необходимо назначить в первую очередь?



1.        * Сахар крови натощак

2.        Общий анализ крови

3.        Эндоскопия желудка

4.        Биопсия лимфоузла

5.        Посев крови на стерильности

 

17. Мальчик 10 лет госпитализирован в больницу с жалобами на полид и псию, полиурию до 9 литров в сутки, слабость, плохой аппетит. Первые симптомы заболевания появились через 2 недели после перенесенного гриппа. При исследовании уровень глюкозы в крови составляет 4,2 ммоль / л. Какое дополнительное исследование необходимо провести для постановки клинического диагноза?



1.        * Анализ мочи по Земницкому

2.        Клинический анализ мочи

3.        Анализ моча на ацетон

4.        Анализ мочи по Нечипоренко

5.        Клинический анализ крови

 

18. На прием к гинекологу обратилась женщина 62 лет с жалобами на зуд вульвы. Страдает хроническим панкреатитом 8 лет. Повышенном питания, масса тела 102 кг, рост 158 см. Прощупываются паховые лимфоузлы до 0,8 см. На коже промежности следы расчесов. Сахар крови 7,8 мммоль / л. каком заболевании Вы подумаете?



1.        * Сахарный диабет

2.        Ожирение алиментарно генеза

3.        Вульвит

4.        Лимфогрануломатоз

5.        Аллергический дерматит

 

19. Пациенту А., 40 лет, проведен тест толерантности к глюкозе: натощак глюкоза капиллярной крови - 5,9 ммоль / л, через 2 часа - 8,9 ммоль / л. Оцените результаты теста



1.        Нарушение толерантности к глюкозе.

2.        Нормальный тест.

3.        Нарушение гликемии натощак

4.        Сомнительный тест.

5.        Явный сахарный диабет

 

 



6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1.        Регуляция синтеза инсулина. Роль контринсулярных гормонов.

2.        Биологическое действие инсулина в обмене веществ.

3.        Понятие абсолютной и относительной инсулиновой недостаточности.

4.        Определение сахарного диабета.

5.        Эпидемиология сахарного диабета.

6.        Факторы, способствующие повышению заболеваемости сахарным диабетом.

7.        Классификация сахарного диабета и других форм нарушения толерантности к углеводам (ВОЗ).

8.        Этиология сахарного диабета типа 2. Роль инсулинорезистентности, избыточной массы тела, наследственности, гиподинамии.

9.        Патогенез сахарного диабета типа 2.

10.    Характерные клинико-лабораторные признаки сахарного диабета типа 2.

11.    Стандартный тест ТТГ по ВОЗ.

12.    Диагностика начальных нарушений углеводного обмена.

13.    Манифестный сахарным диабетом.

14.    Патогенез основных симптомов сахарного диабета (сухость во рту, полидипсия, полиурия, снижение массы тела, общая слабость).

15.    Патогенез гипергликемии и глюкозурии.

16.    Второстепенные ("малые") клинические проявления сахарного диабета.

17.    Лабораторные методы диагностики сахарного диабета (сахар крови после еды ч / з 2 часа, ТТГ, гликемический и глюкозурического профиль, ацетон мочи, экспресс диагностика углеводного обмена).

18.    Инструментальные методы диагностики состояния сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, нервной у больных сахарным диабетом.

19.    Роль консультаций специалистами в ранней диагностике осложнений сахарного диабета 2 типа.

20.    Дифференциальная диагностика сахарного диабета по гипергликемии и глюкозурии.

21.    Понятие о транзиторную и почечную гипергликемию.

22.    Дифференциальная диагностика сахарного диабета по полиурии, полидипсия.

23.    Особенности течения ишемической болезни сердца и ее осложнений при сахарном диабете.

24.    Гипертоническая болезнь особенности ее клиники, у больных сахарным диабетом.

25.    Неспецифические впечатление при сахарном диабете (склонность к воспалительным процессам, прогрессирование обменно-дистрофических заболеваний, в органах и системах, понижение регуляторной активности центральной нервной системы).

 

7. Граф темы, алгоритм, инструкции.

 

Диагностика сахарного диабета



и других категорий гипергликемий (1999)

 


Диагноз

Определение глюкозы в крови

Концентрация глюкозы, ммоль / л

Цельная кровь

Плазма крови

Венозная

Капиллярная

Венозная

Сахарный диабет

Натощак

≥ 6,1

≥ 6,1

≥ 7,0

Через 2 часа.

≥ 10, 0

≥ 11,1

≥ 11,1

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак

<6,1

<6,1

<7,0

Через 2 часа.

≥ 6,7 <10,0

≥ 7,8 <11,1

≥ 7,8 <11,1

Нарушение гликемии натощак

Натощак

≥ 5,6 <6,1

≥ 5,6 <6,1

≥ 6,1 <7,0

Через 2 часа.

<6,7

<7,8

<7,8

 

Алгоритм диагностики цукровго диабета типа 2

Показатель

Заключение

Действия

Случайное определение гликемии натощак

Возможен сахарным диабетом

Повторное определение гликемии для установления его хронического характера

Случайное определение гипергликемии после еды

Возможен сахарный диабет

Повторное определение гликемии для установления его хронического характера

Наличие гипергликемии и периферической нейропатии

Вероятный сахарный диабет

Повторное определение гликемии для установления его хронического характера

Имеется хроническая гипергликемия на фоне ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии

Сахарный диабет как составляющая метаболического синдрома

Лечение

 

Физологическое влияние инсулина в основных органах-мишенях

Действие инсулина

Печень

Мышцы

Жировая ткань

Поступление глюкозы в клетки

-

+

+

Стимулирование гликолиза

+

-

-

Синтез гликогена

+

-

-

Поступление аминокислот в клетки

-

+

+

Синтез ферментов, транспортных белков, миофибрилл

Подавляет

+

+

Синтез жиров

+

Не происходит

+

Липолиз

Не происходит

Подавляет

Подавляет

Кетогенез

Подавляет

Не происходит

Не происходит

Примечание: "+" - положительное действие;

"-" - Негативное действие.

 

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

Сахарный диабет типа 1 (деструкция β-клеток, что обычно приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности).

А. Аутоиммунный

Б. Идиопатический

Сахарный диабет типа 2 (с преимущественным резистентностью к инсулину и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественно секреторным дефектом и резистентностью к инсулину или без нее).

Гестационный сахарный диабет.

Другие специфические типы:

А. Генетические дефекты функции β-клеток:

1.        MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а)

2.        MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы)

3.        MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а)

4.        Митохондриальная мутация ДНК.

5.        Другие.

В. Генетические дефекты в действии инсулина

1.        Резистентность к инсулина типа А

2.        Лепречаунизм.

3.        Синдром Робсона-Мендехолла

4.        Липоатрофичний диабет.

5.        Другие.

С. Болезни экзокринной части поджелудочной железы

1.        Панкреатит.

2.        Травма / панкреатэктомия.

3.        Неоплазия.

4.        Кистозный фиброз.

5.        Фиброкалькульозна панкреатопатия.

D. Эндокринопатии:

1.        Акромегалия.

2.        Синдром Кушинга.

3.        Глюкагонома.

4.        Феохромоцитома.

5.        Тиреотоксикоз.

6.        Соматостатинома.

7.        Альдостеромы.

8.        Другие.

E. Сахарный диабет, индуцированный лекарствами и химикатами:

1.        Вакор.

2.        Пентамидин.

3.        Никотиновая кислота.

4.        Глюкокортикоиды.

5.        Тиреоидные гормоны.

6.        Диазоксид.

7.        Агонисты α-адренорецепторов.

8.        Тиазиды.

9.        Дилантин.

10.    α-интерферон.

11.    Другие.

F. Инфекции:

1.        Врожденная краснуха.

2.        Цитомегаловирус.

3.        Другие.

G. Необычные формы иммуногенных диабета:

1.        "Stiff-man" - синдром

2.        Аутоантитела к рецепторам инсулина.

3.        Другие.

H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом:

1.        Синдром Дауна.

2.        Синдром Клайнфельтера.

3.        Синдром Тернера.

4.        Синдром Вольфрама.

5.        Атаксия Фридрейха.

6.        Хорея Гентингтона.

7.        Синдром Лоренса-Мауна-быдло.

8.        Миотоническая дистрофия.

9.        Порфирия.

10.    Синдром Прадера-Вилли.

11.    Другие.

 

Классификация по степени тяжести

Легкая форма

-           В анамнезе отсутствуют кетоацидоз и комы.

-           Отсутствуют микро-и макрососудистых осложнения СД. Может быть диабетическая ретинопатия 1 ст. или нефропатия 1-2 ст.

-           Достижения идеального (оптимального) гликемического контроля СД достигается диетой, физической нагрузкой, фитотерапией.

Средней тяжести

-           В анамнезе - кетоацидоз.

-           Диабетическая ретинопатия 1 ст. (Непролиферативная).

-           Диабетическая нефропатия 3 ст. (Стадия микроальбуминурии).

-           Диабетическая артропатия, хайропатия 1 ст.

-           Диабетическая ангиопатия ног 2-3 ст.

-           Диабетическая дистальная полинейропатия.

-           Для достижения идеального (оптимального) гликемического контроля используют инсулин или таблетированные цукропонижуючи препараты, или их комбинацию.

Тяжелая форма

-           Лабильный течение болезни (частый кетоацидоз, кетоацидотическая кома).

-           Диабетическая ретинопатия 2 ст. (Предпролиферативна) или 3 ст. (Пролиферативная).

-           Нефропатия 4 ст. (Стадия протеинурии) или 5 ст. с ХПН.

-           Диабетическая автономная нейропатия различных органов, соматическая полинейропатия с выраженным болевым синдромом.

-           Диабетическая энцефалопатия.

-           Диабетическая катаракта, в т.ч. со снижением зрения.

-           Диабетические макроангиопатии.

-           Диабетическая остеоартропатия, хайропатия 2-3 ст.

-           Задержка физического и полового развития (синдром Мориака и Нобекура).

-           Больные нуждаются в постоянном введения инсулина.

 

Целевые показатели гликемического контроля



(ISPAD Consensus guidelines, 2000)

 

Уровень гликемического контроля

 

Идеальный

 

Оптимальный

 

Субоптимального

Высокий риск (требует активного вмешательства)

Клиническая оценка

Высокий

уровень глюкозы в крови



Не повышен

Без наличия симптомов диабета

Полиурия, полидепсия, энурез, плохая прибавка массы тела, ребенок не может регулярно посещать школу

Нечеткость зрения, болезненные судороги, отставание в росте, поздний пубертат, кожи и гениталий, признаки сосудистых осложнений

Низкий уровень гликемии

Не снижен

Периодические легкие гипогликемии, отсутствуют тяжелые

Эпизоды тяжелых гипогликемий (с потерей сознания ± судороги)

Биохимическая оценка

Гликемия натощак, ммоль / л

3,6

4,0-7,0

> 8,0

> 9,0

Гликемия после еды, ммоль / л

4,4-7,0

5,0-11,0

11,0-14,0

> 14,0

Гликемия ночью, ммоль / л

3,6-6,0

не <3,6

<3,6 или> 9,0

<3,0 или> 11,0

HbAlc,%

<6,05

<7,6

7,6-9,0

> 9,0

 

Критерии диагноза сахарного диабета

В норме содержание глюкозы в капиллярной крови составляет 3,3-5,5 ммоль / л.

При гликемии натощак <6,1 ммоль / л проводится стандартный оральный тест толерантности к глюкозе.

При получении дважды уровня гликемии натощак в капиллярной крови ≥ 6,1 ммоль / л или в венозной крови ≥ 7,0 ммоль / л, или выборочно ≥ 11,1 ммоль / л диагноз СД не вызывает сомнений и тест не проводится.



Критерии диагностики СД типа 2 (по рекомендациям ISPAD, 2000):

1.        Клинические



-           отягощенная наследственность по СД;

-           длительный латентный период;

-           индекс массы тела (ИМТ) выше средних показателей от возрастной нормы;

-           отсутствие склонности к кетонурии;

2.        Параклинические

а. Обязательные лабораторные и

-           умеренная гипергликемия натощак (до 10 ммоль / л);

-           пост п рандиальна гипергликемия до 10-14 ммоль / л;

-           возможные следы глюкозурии;

б. Дополнительные лабораторные



-           уровень гликированного гемоглобина на момент выявления заболевания ≥ 6,4%;

-           отсутствие маркеров аутоиммунной реакции к β-клеток поджелудочной железы и глютаматдекарбоксила (GAD).

 

8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе студентов на занятии.

Для сбора анамнеза и проведения объективного исследования больного в учебной комнате или в палате преподаватель выделяет двух студентов, другие студенты также принимают активное участие в обследовании больного.

При опросе больного сахарным диабетом необходимо обратить внимание на такие жалобы, как жажду, полиурию, общую слабость, снижение массы тела, зуд кожи, наличие гнойничковых заболеваний кожи, состояние аппетита (снижен или увеличен).

Анализируя историю развития заболевания, необходимо выяснить следующие факторы:

а) Заболевания, которые перенес больной к развитию сахарного диабета (для исключения его симптоматической формы);

б) Скорость развития симптомов и их выраженность;

в) Время, прошедшее с момента возникновения первых симптомов до постановки диагноза сахарного диабета;

г) Течение заболевания (лабильное или стабильный);

д) наличие симптомов кетоацидоза;

е) Наличие гипогликемических состояний;

ж) Лечение, которое получал больной до госпитализации, его эффективность.

Все вышеперечисленное позволяет установить тип сахарного диабета и ориентировочно определить тяжесть течения заболевания.

Анализируя историю жизни больного, необходимо обратить внимание на характер питания, массу тела, переносе заболевания, наследственность - наличие больных сахарным диабета близких родственников.

При объективном обследовании особое внимание обратить на массу тела, состояние кожи (сухая, влажная), тонус мускулатуры и глазных яблок, цвет кожи (ксантоматоз, рубеоз, пигментация), наличие царапин, гнойников, фурункулов или рубцов после перенесенных фурункулов, наличие или отсутствие ацетона в воздухе, выдыхаемом воздухе. Исследуется состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы.

После осмотра больного, с участием студентов, проводится дифференциальный диагноз по основным синдромам заболевания, устанавливается предварительный диагноз, где указывается степень тяжести сахарного диабета, его тип и характер течения, намечается план обследования больного. К обоснованию диагноза подключаются поочередно все студенты группы.

 

9. Технологическая карта практического занятия


Этапы

Время, мин.

Учебные пособия

Место проведения

Подготовительный этап

1. Организационная часть. Проверка исходного уровня студентов (устный и тестовый контроль)

5

Таблицы, схемы

Учебная комната

2. Обсуждение теоретических вопросов

15

Таблицы, схемы

Учебная комната

Основной этап

3. Клинический разбор больного под руководством преподавателя, определение вспомогательных методов исследования, выставления диагноза и назначения лечения

55

Больные

Палата

Заключительный этап

4. Подтверждение итогов, решение ситуационных задач, оценка деятельности каждого студента

15

Таблицы, схемы

Учебная комната

 

 

10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении темы.

1.        Выявить факторы риска сахарного диабета.

2.        Объяснять основные симптомы сахарного диабета (сухость во рту, жажда, полиурия, общая слабость, понижение массы тела) и их патогенез.

3.        Рассказать патогенез сахарного диабета при ожирении (гиперинсулинемия, гиперлипидемия, гипергликемия, инсулинорезистентность, абсолютный дефицит инсулина).

4.        Интерпретировать методы оценки углеводного обмена.

5.        Трактовать изменения жирового, электролитного, белкового и водного обменов при сахарном диабете).

6.        Собрать основные жалобы больного, детализировать их и провести опрос по системам.

7.        Трактовать анамнез больного, эффект лечения, течение заболевания.

8.        Выявить факторы риска сахарного диабета, наследственность, эндокринные заболевания семейного характера.

9.        Выявить симптомы характерные для сахарного диабета ("большие" и "малые" при объективном исследовании больного.

10.    На основе жалоб, анамнеза болезни, жизни и объективного обследования больного поставить предварительный диагноз основной, осложнения основного заболевания и сопутствующий.

11.    Уметь провести дифференциальный диагноз сахарного диабета с рядом других заболеваний по основным симптомам (полид и псия, полиурия, гипергликемия, глюкозурия).

12.    Назначить план дополнительных лабораторных, инструментальных исследований, консультаций специалистов.

13.    Уметь оценить ОГТТ, данные гликемического и глюкозурического профилей.

14.    Оценить состояние электролитного, жирового, белкового обменов.

15.    Определить тип сахарного диабета, степень тяжести и состояние компенсации.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний (задачи)



Задача № 1. Больной М., 46 лет. Уровень глюкозы в крови натощак 10,4 мм / л. При повторном обследовании - 11,7 мм / л.

1.        Дайте трактовку этим данным.

2.        Тест толерантности к глюкозе у здоровых?

Задача № 2. Больной С., 42 лет. Гликемия натощак 5,1 мм / л, через 2 часа после нагрузки глюкозой - 5,2 мм / л.

1.        Какая толерантность больного к глюкозе?

2.        Возраст больных при 2 типе сахарного диабета?

Задача № 3. Ребенок М., 10 лет. Родилась от родителей, страдающих сахарным диабетом с массой тела 4,700 г. Тест толерантности к глюкозе у ребенка в пределах нормы.

1.        Ваш вывод?

2.        Тип сахарного диабета у матери?

Задача № 4. Больной И., 49 лет страдает устойчивый фурункулез. Рост 170 см, масса тела - 103 кг. Уровень глюкозы в крови натощак - 5,2 мм / л.

1.        Дайте трактовку этим данным.

2.        Вероятность возникновения какого типа диабета?

Задача № 5. Больной С., 52 лет. Рост 168 см, масса тела - 88 кг. Жалуется на умеренную жажду, повышенный аппетит. Отмечает зуд кожи, болеет хронической епидермофилию. Лабораторные данные: гликемия натощак - 7,5 мм / л, диурез - 2 л., Глкозурия - 1,2%.

1.        Поставить диагноз.

2.        Ли показания к проведению ТТГ?

Задача № 6. Больной В. 54 года. Рост 162 см, масса тела 106 кг. Гликемия натощак - 5,3 ммоль / л. Проведено ОГТТ. Уровень глюкозы натощак - 5,0 мм / л и через 2 часа - 5,8 мм / л.

1.        Поставить диагноз.

2.        Дать рекомендации.

Задача № 7. Женщина 25 лет, рост 161 см, масса тела - 91 кг. Родила ребенка весом 4,700 г. ТТГ у ребенка нормальное. Мать роженицы сахарный диабет.

1.        Дайте трактовку этим данным.

2.        Разрешается больной повторно беременеть?

Задача № 8. Больной С., 58 лет. Рост 169 см, масса тела - 96 кг. Находится под диспансерным наблюдением у врача-кардиолога по поводу ИБС и гипертонической болезни. Гликемия натощак - 5,5 мм / л.

1.        Укажите, есть ли показания к проведению ОГТТ?

2.        Определить ИМТ.

Задача № 9. Женщина 25 лет 11 недель беременности. Сахар крови натощак - 5,3 мм / л, ч / з 2 часа. - 7,1 мм / л. В общем анализе мочи обнаружены глюкозурию - 1,5%. Поставьте диагноз.

Задача № 10. Больному С., 35 лет. Жажда 8 литров, диурез - 7 л. Сахар плазмы крови ч / з 2 часа после еды - 7,0 мм / л. Удельный вес мочи 1002.

1.        Поставьте диагноз?

2.        Дефицит какого гормона у больного?

Задача № 11. Больной М., 50 лет госпитализирован в связи с выраженной одышкой в состоянии покоя, которая возникла внезапно. При обследовании обнаружены на ЭКГ и подтверждены ферментативно признаки свежего инфаркта миокарда. Гликемия составляет - 10 мм / л, гликозилированный гемоглобин - 8% (N 3,5-5,8).

1.        Определить причину гипергликемии у больного.

2.        Характеризующий глиогемоглобин?

Задача № 12. Пациенту С., 40 лет. Проведено ОГТТ. Натощак глюкоза капиллярной крови - 5,9 мм / л, ч / з 2 часа - 8,9 мм / л.

1.Оциниты результаты теста.

2. Какие типы ОГТТ?

Задача № 13. Больной Б., 43 года. Жалуется ожирением, головная боль, сонливость. Рост 171 см, м.т. = 101 кг, отложение жира по верхнему типу. Кожа сухая, багрово-цианотичны стрии на коже передней стенки живота. АД - 160/1 00 мм рт. ст. Уровень АКТГ повышен. Сахар крови натощак - 8,9 мм / л.

1.        Поставить диагноз.

2.        Действие глюкокортикоидов на углеводный и жировой обмены.

 

 



 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

 

 



 

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры эндокринологии

Заведующая кафедрой

проф. Власенко М.В.

_________________

"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19

Коьрта
Контакты

    Главная страница


Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию