• Завідувач кафедри
  • 1: Загальна неврологія
  • IV, семестр VII
  • Теоретичні положення, що складають зміст теми № 1

  • Скачать 148.54 Kb.


    Дата21.06.2019
    Размер148.54 Kb.

    Скачать 148.54 Kb.

    Міністерство охорони здоров'я україни



    МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

    ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

    імені М.І.ПИРОГОВА


    «Затверджено»

    на методичній нараді

    кафедри нервових хвороб

    Завідувач кафедри

    ______________________

    д.м.н., доцент Московко С.П.

    «____»_____________ 2012 р.


    МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

    для самостійного опрацювання теми


    Навчальна дисципліна

    Неврологія

    Модуль №

    1: Загальна неврологія

    Змістовний модуль №1

    Введення. Симптоми рухових та чутливих розладів.

    Теми заняття


    Практичні заняття

    СРС

    Індивіду-альна СРС

    ТЕМА 1. ГОЛОВНІ ЕТАПИ РОЗВИТКУ НЕВРОЛОГІЧНОЇ НАУКИ.

    -

    2

    -

    Курс

    IV, семестр VII

    Факультет

    Медичний, медико-психологічний

    Конкретні цілі:

    1. Визначати місце неврології як науки, галузі практичної медицини і навчального предмету.

    2. Аналізувати етапи становлення неврології.

    Теоретичні положення, що складають зміст теми № 1

    ТЕМА 1. ГОЛОВНІ ЕТАПИ РОЗВИТКУ НЕВРОЛОГІЧНОЇ НАУКИ.



    Перші дослідження захворювань нервової системи (Гіппократ, Гален, Авіценна). Вивчення неврології в університетах середньовіччя та епохи Відродження. Організація перших кафедр неврології в університетах (Москва, Харків, Санкт-Петербург, Київ, Львів та ін.). Вітчизняні та зарубіжні неврологічні школи. Сучасні направлення розвитку неврології: диференціація неврологічної науки (створення окремих центрів й наукових підрозділів з вивченням цереброваскулярних, демієлінізуючих захворювань, епілепсії, нервово-м’язової патології та ін.), а також інтеграція з іншими науками (соматоневрологія, вертеброневрологія, психофізиологія).

    Перші відомості про захворювання нервової системи зустрічаються у письмових джерелах з глибокої давнини. У єгипетських папірусах близько 3000 років до н.е. згадуються паралічі, порушення чутливості. У древньоіндійській книзі Аюр-Веди повідомляється про судомні напади, непритомність, головні болі. У працях Гіппократа, Разі, Ібн-Сіни описані клінічні прояви різних неврологічних захворювань, методи їх діагностики й лікування. Вже у той час окремі стани чітко позначалися як хвороби головного мозку (епілепсія, мігрень та ін.). Розвиток неврології як науки пов’язано з появою і удосконаленням методів дослідження нервової системи. У Середні віки Д.М.Морганьі та Т.Вілізій змогли пов’язати певні неврологічні порушення з відповідними структурами мозку. Важливий внесок у розвиток вчення про морфологію нервової системи був зроблений Андрієм Везалієм, Якобом Сильвієм, Констанцо Варолієм. Декарт сформулював поняття рефлексу. Так закладалися основи нейрофізіології.

    XVIII ст. було описовим періодом у розвитку неврології. З’являлися усе нові відомості про окремі симптоми, синдроми і захворювання нервової системи. Здійснювалися спроби їх лікування.

    У XIX ст. інтенсивно розробляються методи вивчення структури та функцій нервової системи, методи хімічного дослідження мозку. Були систематизовані патологоанатомічні дослідження. З’явилась можливість фіксувати і фарбувати нервову тканину, отримувати серійні зрізи, проводити мікроскопічні дослідження нервової системи (К.Гольджі, С.Рамон-і-Кахаль). Велику роль у розвитку неврології відіграли порівняльні анатомічні, ембріологічні і експериментальні дослідження. Вони стали методологічною основою прогресу у вивченні фізіології нервової системи. Розвиток цього напрямку пов’язано з іменами І.М.Сеченова, І.П.Павлова, М.Є.Введенского, О.О.Ухтомского, Магнуса, Шеррінгтона та ін.

    Основоположником російської невропатології є глава московської школи невропатологів О.Я.Кожевников, засновник першої у світі кафедри і клініки нервових хвороб при Московському університеті (1869). У 1881 р. при Військово-медичній академії у Петербурзі була відкрита друга російська клініка нервових хвороб (як частина психіатричної клініки), яку організував І.П.Мержеєвський. У наступні роки стали засновуватися клініки нервових хвороб у Казані, Києві, Одесі, Харкові та ін.

    О.Я.Кожевников (1836-1902) відомий як чудовий лікар, вчений, педагог. Описаний ним варіант епілепсії з постійними клонічними судомами у будь-якій групі м’язів, що чередуються з генералізованими епілептичними судомними нападами, у світовій літературі отримала назву кожевниковської епілепсії. Їм був написаний відомий «Курс нервных болезней», який витримав 5 видань. Він вніс суттєвий внесок у вивчення афазії, особливо сенсорної, а також у вивчення гістології нервової системи, зокрема в уточнення будови корково-спинномозгових (пірамідних) шляхів, ядер лицевого і окорухового нервів, вперше докладно описав запальні зміни клітин передніх рогів спинного мозку при поліомієліті. О.Я.Кожевников виховав ряд талановитих учнів, серед яких були С.С.Корсаков, В.О.Муратов, Л.С.Мінор, Г.І.Россолімо, О.О.Корнилов, Л.О.Даркшевич та ін.

    Найкращим учнем О.Я.Кожевникова був В.К.Рот (1848-1916), відомий роботами в області вивчення прогресуючої м’язової атрофії, бокового аміотрофічного склерозу, патоморфології сирінгомілії. Їм описана особа форма невралгії латерального кожного нерву стегна, що отримала назву хвороби Рота. В.К.Рот проводив велику організаційну та громадську роботу, приймав участь в організації неврологічної і психіатричної допомоги населенню Москви. У 1911 р. В.К.Рот з Г.І.Россолімо та деякими іншими прогресивними професорами в знак протесту проти реакційної діяльності міністра освіти Л.Кассо залишив кафедру і пішов з університету. З 1911 по 1916 рр. кафедру очолював В.О.Муратов, який вивчав судинні і травматичні ураження мозку, епілепсію та приділяв особливу увагу дитячій неврології. Керівником кафедри з 1917 по 1927 р. був всесвітньо відомий невропатолог Г.І.Россолімо. Його роботи присвячені різним захворюванням нервової системи: спинній сухотці, сирінгомієлії, розсіяному склерозу, травмам нервової системи і т.д. Загальне визнання отримав описаний ним пальцевий рефлекс ноги – симптом пірамідної патології. Багато зусиль присвятив він розробці приладів для об’єктивного дослідження і реєстрації функцій нервової системи – клонографа, діадохокімографа, дінамометра та ін., одним з перших став застосовувати хірургічні методи лікування при хворобах нервової системи. Велику увагу він приділяв питанням дитячої психології і дефектології. У його клініці вперше у світі було створено відділення для нервовохворих дітей. Наступником Г.І.Россолімо став Є.К.Сепп (1878-1957), ученик В.К.Рота, який керував кафедрою з 1927 по 1957 р. Є.К.Сепп був автором робіт в області еволюції та патоморфології нервової системи, робіт по судинним і травматичним ураженням нервової системи, епілепсії.

    Одночасно з московською неврологічною школою розвивалася і петербурзька. Засновником клініки нервових хвороб у Петербурзі І.П.Мержеєвський (1838-1908) експериментально розробляв питання фізіології та морфології нервової системи, одночасно з В.О.Бецом описав гігантські пірамідні клітини кори великого мозку; вивчав пухлини мосту, боковий аміотрофічний склероз, односторонню атрофію обличчя та інші захворювання нервової системи. Особливо відомі його роботи з вивчення мозку хворих, що страждали ідіотією.

    До числа учнів І.П.Мержеєвського належить В.М.Бєхтєрєв (1857-1927) – один з визначних діячів медицини. В.М.Бєхтєрєв після закінчення Медико-хірургічної академії (у 1881 році перейменованої у Військово-медичну академію) працював на кафедрі нервових і душевних хвороб під керівництвом І.М.Балінського, а потім І.П.Мержеєвського; у 1885 р. був вибраний ординаторним професором кафедри психіатрії у Казані, а у 1894 р. вернувся до Петербургу і очолив кафедру нервових і душевних хвороб Військово-медичної академії.

    Заслуги В.М.Бєхтєрєва перед російською та світовою наукою незліченні. Важко переоцінити його внесок у вивчення морфології нервової системи. Його книга “Проводящие пути головного и спинного мозга” була перекладена на багато мов і завоювала йому славу видатного нейроморфолога. Експериментальні нейро-фізіологічні роботи В.М.Бєхтєрєва узагальнені у “Основах учения о функциях мозга”. Питання семіотики, діагностики і клініки захворювань нервової системи було вуикладено у книгах “Общая диагностика нервных болезней” і “Нервные болезни в отдельных наблюдениях”. Ім’я В. М.Бєхтєрєва, автора більш ніж 700 наукових робіт, увічнено у назвах ряду морфологічних структур нервової системи, симптомів, хвороб. Так ним описані верхнє вестибулярне ядро (ядро Бєхтєрєва), оливоспинномозковий пучок (пучок Бєхтєрєва), центральний шлях покришки, який носить його ім’я; 15 рефлексів і 10 симптомів, у тому числі згинальний пальцевий рефлекс при пірамідній патології (захисний рефлекс Бєхтєрєва), описаний французькими авторами Марі і Фуа лише через 5 років, виличний феномен Бєхтєрєва при ураженні мозкових оболонок, хоботковий (ротовий) рефлекс Бєхтєрєва. В.М.Бєхтєрєв вперше виділив і описав анкілозуючий спондилоартрит – “одерев’янілість хребта з викривленням” (хвороба Бєхтєрєва), акроеритроз, хореїчну епілепсію та ін.

    Впроваджуючи нове в усі види лікування, В.М.Бєхтєрєв став автором ряду лікарських прописів, засновником розробленого їм методу колективної психотерапії, який успішно використовується при алкоголізмі. У 1903 р. В.М.Бєхтєрєв організував Психоневрологічний інститут, викладачами у якому стали такі вчені, як М.М.Ковалевський, М.Є.Введенський, П.Ф.Лесгафт, О.О.Ухтомский, Д.О.Догель та ін. Перше у світі нейрохірургічне відділення було відкрите при його клініці у 1907 р. Очолив це відділення асистент В.М.Бєхтєрєва Л.М.Пуусеп.

    В.М.Бєхтєрєв відкрито співчував революційному руху. У 1913 р. як “крамольний” професор він змушений був залишити кафедру Військово-медичної академії. В.М.Бєхтєрєв був одним з перших великих вчених, що перейшли на бік Радянської влади. У відповідності з вимогами радянської дійсності перебудовувалися створені і керовані ним лікувально-профілактичні заклади. В.М.Бєхтєрєв був членом Ленінградської Ради робочих, селянських і червоноармійських депутатів ряду скликань.

    Після відрахування В.М.Бєхтєрєва з академії кафедра нервових і душевних хвороб була розділена і кафедру нервових хвороб очолив М.М.Жуковський, а після його смерті, у 1916 р. – М.І.Аствацатуров. М.І.Аствацатуров (1877-1936) – один з видатних учнів В.М.Бєхтєрєва. Він є автором більш ніж 100 робіт, присвячених різним питанням теоретичної і клінічної невропатології. Його підручник з нервових хвороб витримав 8 видань. Найбільшу відомість принесли М.І.Аствацатурову біогенетичні роботи з вивчення рухових і рефлекторних розладів (пірамідних симптомів, контрактури Верніке-Манна та ін.) у світлі еволюційного вчення, яке розглядало їх в якості рудиментів функцій, які піддалися регресу у філогенезі під впливом більш молодих утворень нервової системи. Ряд його робіт присвячено біогенетичному аналізу антагоністичної взаємодії різних видів чутливості, проблемі болю, вивченню психосоматичних взаємозв’язків. Одним з перших М.І.Аствацатуров описав епідемічний енцефаліт, відзначивши у клініці цього захворювання новий симптом (акайрію). М.І.Аствацатуров виховав ціле покоління невропатологів, серед яких С.І.Карчинян, І.Я.Раздольский, О.В.Тріумфов.

    З 1936 р. кафедру нервових хвороб Військово-медичної академії очолював Б.С.Дойніков (1879-1948), який працював в галузі гістопатології нервової системи. Він вивчав внутрішньостволову топографію периферичних нервів, гістопатологію симпатичних вузлів і оболонок головного мозку, вікову морфологію центральної нервової системи, патоморфологію травматичних уражень нервової системи. У лабораторії Б.С.Дойнікова працювали В.О.Тріумфов, М.С.Скобло, Д.І.Панченко, Д.Т.Куімов, X.Г.Ходос.

    Одним з талановитих представників петербурзької (ленінградської) неврологічної школи є учень І.П.Мержеєвського Л.В.Блуменау (1862-1931), який у 1903 р. був обраний професором кафедри нервових хвороб Клінічного інституту, перетвореного у подальшому в Державний інститут удосконалення лікарів. Л.В.Блуменау належить більше 60 робіт, основною з яких є “Мозг человека”, де викладається морфологія і фізіологія мозку у зв’язку з клінікою.

    У наступні 29 років ця кафедра нервових хвороб пов’язана з ім’ям С.Н.Давіденкова (1880-1961) – чудового клініциста, який зробив великий внесок у розвиток вітчизняної неврологічної науки. С.Н.Давіденков залишив значний науковий спадок, що містить більше 300 робіт. Його наукові інтереси відрізнялися значною широтою. Він займався вивченням симптоматології, патофізіології, клініки різних захворювань нервової системи (травматичних, інфекційних, токсичних, професійних, психогенних). Особливо яскравими були його роботи зі спадково-дегенеративних захворювань нервової системи. Його монографія “Наследственные болезни нервной системы”, що вийшла у довоєнні роки, є кращою серед робіт, присвячених цьому питанню.

    Засновником казанської школи став учень О.Я.Кожевникова і В.К.Рота Л.О.Даркшевич (1858-1925), призначений професором кафедри нервових хвороб у Казанському університеті у 1892 р. по рекомендаціям О.Я.Кожевникова і В.М.Бєхтєрєва. Він вперше описав ядро задньої спайки головного мозку, назване його ім’ям, визначив шлях волокон зорового нерва, які приймають участь в утворенні дуги зіничного рефлексу, вивчав ядра додаткового нерва, морфологію нижніх ніжок мозочка (веревчатых тел), описав варіанти поліневриту, епілепсії, м’язову атрофію, сухотку спинного мозку. Останні роки життя він присвятив виданню трьохтомного посібника з нервових хвороб, яке не втратило значення до цього часу. Учнями Л.О.Даркшевича були О.В.Фаворський, В.П.Первушин, Н.Є.Осокин, П.І.Емдін, які очолили у подальшому кафедри нервових хвороб у Казані, Пермі, Саратові, Ростові-на-Дону.

    Незабаром після створення кафедр нервових хвороб у Москві, Петербурзі й Казані такі кафедри були організовані у Києві, Одесі, Харкові. У Києвському університеті самостійна кафедра нервових хвороб була створена у 1903 р. Очолював її до 1918 р. М.М.Лапінський. Його дослідження стосувалися динаміки і пластичності рефлекторної функції, змін моторної функції при ураженні еферентних систем, спінального представництва моторної системи, а також стану сухожильних рефлексів нижче рівня перериву спинного мозку, що стало розвитком досліджень І.М.Сєчєнова. Експериментальні роботи М.М.Лапінського внесли багато цінного у вчення про нервову трофіку; він вперше широко поставив питання про вісцеро-сенсорні й вісцеро-моторні феномени.

    Після М.Н.Лапінського кафедрою нервових хвороб керував В.В.Селецький. З 1922 р. кафедра нервових хвороб Київського медичного інституту, організованого у 1921 р. на базі медичного факультету Київського університету, була поділена на курс факультетської і госпітальної невропатології. Завідуючим кафедрою госпітальної невропатології, а потім єдиної кафедри нервових хвороб до 1962 р. був ученик М.М.Лапінського Б.М.Маньковський (1883-1962). Його дослідження стосувалися теоретичної неврології, рефлекторного механізму уражень нервової системи, нейроінфекцій, пухлин нервової системи, нейроінтоксикацій, порушень мозкового кровообігу, спадкових захворювань, уражень нервової системи при дифузних хворобах сполучної тканини (колагенозах), нейрогеронтології. Він вперше у нашій країні описав пухлини шишковидного тіла і краніофарингіоми, деякі екстрапірамідні гіперкінези і вегетативні розлади при летаргічному енцефаліті; вперше вивчив і описав епідемічний спалах нейроінфекційоного захворювання, відомого під навою енцефаломієлополірадикулоневрита. Концепція Б.М.Маньковського про цілісність реакцій нервової системи при шкідливому впливі була у подальшому розроблена його учнями у відношенні промислових інтоксикацій нервової системи та її ураження при хворобах крові. Б.М.Маньковський задовго до зарубіжних дослідників експериментально доказав можливість спазму мозкових судин під впливом термічних, механічних, хімічних та інших подразників. Б.М.Маньковський експериментально вивчив патогенез розсіяного енцефаломієліту та встановив шляхи проникнення і розповсюдження вірусу цього захворювання у нервовій системі. Багато уваги він приділив розсіяному склерозу, узагальнив свої спостереження у монографії (1941 г.). До вивчення цього захворювання у подальшому не один раз верталися його учні. На базі кафедри нервових хвороб Київського медичного інституту було створено Український республіканський центр по вивченню розсіяного склерозу.

    Серед видатних українських невропатологів слід відмітити Л.Б.Литвака. Більшість його робіт стосується проблем механізму і патології рухового акту, вивчення чутливості, спинномозгової рідини, судинних захворювань мозку.

    Ученик М.І.Аствацатурова і Б.С.Дойнікова Д.І.Панченков впродовж 30 років очолював кафедру нервових хвороб Київського інституту удосконалення лікарів. Головні наукові напрямки його досліджень – регенерація периферичних нервових стовбурів у патологічних умовах, ішемічні ураження периферичної нервової системи, попередження уражень нервової системи при гіпертонічній хворобі.

    Поряд з існуючими у Москві, Ленінграді, Казані й Києві, виросли неврологічні центри у Мінску, Тбілісі, Єревані, Ризі, Душанбе та інших містах Радянського Союзу. Велику роль у розвитку радянської неврологічної школи зіграли І.Н.Філімонов, М.В.Коновалов, М.Б.Кроль, М.І.Гращенков та інші відомі неврологи. Суттєвий вплив на розвиток сучасної неврологічної науки справили успіхи в області суміжних наук, зокрема роботи С.О.Саркісова по морфології нервової системи, дослідження М.Є.Введенского, Л.А.Орбели, Є.К.Сеппа, М.І.Аствацатурова та їх учнів по вивченню структури і функції нервової системи, труди І.В.Давидовського, Л.І.Смирнова, П.Є.Снєсарєва, Б.С.Дойнікова по патоморфології нервової системи, розробка І.П.Павловим і П.К.Анохіним питань динамічної локалізації функцій у головному мозку та їх системної організації.

    На протязі багатьох років однією з найважливіших проблем клінічної неврології було вивчення розладів мозкового кровообігу. Її розробкою зайняті колективи Інституту неврології АМН СРСР, кафедри нервових хвороб 2-го Московського медичного інституту, Військово-медичної академії ім. С.М.Кірова, Свердловського медичного інституту та ряду інших. Застосування сучасних методів дослідження мозкового кровообігу, а також біохімічних і патоморфологічних методик дозволило значно розширити уявлення про патогенез судинних захворювань головного та спинного мозку і запропонувати раціональну класифікацію цієї групи уражень нервової системи, розробити діагностичні й диференціально-діагностичні тести та ефективні способи лікування. Над проблемою розладів мозкового кровообігу працювали Н.І.Філімонов, М.К.Боголепов, Б.М.Маньковський, Д.О.Марков, 3.Л.Лурьє, Н.В.Миртовский, Е.В.Шмидт, Ю.С.Мартынов, П.М.Сараджишвили, Г.А.Акимов, Д.К.Лунєв та ін.

    Великі дослідження були проведені радянськими невропатологами в області інфекційоно-алергічних захворювань нервової системи. Суттєвий вклад внесено в опис епідемічного енцефаліту (Д.О.Даркшевич, М.І.Аствацатуров, Б.М.Маньковський, А.І.Гейманович), вперше вивчена клініка кліщового (О.Г.Панов), а також японського, або комариного, енцефаліту (М.І.Гращенков). Проведенні в Інституті неврології АМН СРСР дослідження гострого переднього поліомієліту дозволили розробити систему його активного лікування (Н.О.Попова). Нові концепції у відношенні етіології підгострого переднього поліомієліту і, зокрема, ролі вірусів в їх виникненні були запропоновані М.В.Коноваловим і О.А.Хондкаріаном. Ці дослідження лягли в основу уявлення про повільні інфекції. При вивченні розсіяного склерозу (Б.М.Маньковський, М.С.Маргуліс, Д.О.Марков) була не тільки описана клініка захворювання, але й обумовлена вірогідна роль вірусу і аутоалергічної реакції у його походженні. Питання епідеміології, патогенезу, клініки й лікування розсіяного склерозу розроблялася у Москві (І.О.Завалішин), Казані (І.Н.Дьяконова), Києві (О.О.Ярош). Радянськими невропатологами вивчався нейроревматизм (В.В.Міхеєв, М.Б.Маньковський).

    Чисельні наукові колективи (зокрема, очолювані Я.Ю.Попелянським, І.П.Антоновим) працювали над проблемою захворювань периферичної нервової системи. Особливе значення надавалося вивченню вертеброгенного попереково-крижового і шийного радикуліту. Були вивчені патологічні зміни хребців і міжхребцевих дисків, які нерідко є патогенетичною основою розвитку радикулиту, а також роль інтоксикацій, інфекцій та різних фізичних факторів в їх походженні. Розроблені різні методи консервативного лікування хворих радикулітом, в тому числі медикаментозні, фізичні й санаторно-курортні. Створені показники для їх хірургічного лікування. Велику увагу приділяли боротьбі зі шкідливими професійними факторами, які сприяли виникненню або загостренню цього поширеного захворювання.

    Значні успіхи радянської неврології були досягнуті при вивченні спадкових захворювань нервової системи (С.М.Давідєнков, Є.Ф.Давідєнков, Б..Маньковський).

    Певних успіхів було досягнуто при вивченні онкологічних і травматичних захворювань нервової системи, епілепсії, патології вегетативної нервової системи.

    При вивченні неврозів особлива увага приділялася їх профілактиці. Урбанізація, науково-технічний прогрес, ускладнення процесів виробництва, збільшення потоку інформації у різних галузях народного господарства – все це висуває підвищені вимоги до нервово-психічної сфери людини і робить актуальною проблему неврозів. Розкриття патогенетичних механізмів неврозів на основі праць І.П.Павлова, С.М.Давідєнкова та їх учнів дозволило розробити нові методи диференційованого лікування і профілактики неврозів.

    У самостійний розділ відокремилася дитяча неврологія. Значний внесок у розвиток цієї відносно молодої науки внесли радянські невропатологи М.Б.Цукер і Л.О.Бадалян.

    За роки Радянської влади у країні виросла велика кількість спеціалізованих неврологічних закладів, до 20 тисяч виросла кількість лікарів-невропатологів (в дореволюційній Росії їх було близько 400), що дозволило значно поліпшити неврологічну допомогу населенню.



    Література:

    Базова

    1. Нервові хвороби, за ред. С.М.Віничука, Є.Г.Дубенка. – К.:Здоров’я, 2001. – 696 c.

    2. Неврологія, за ред. С.М.Віничука. – К.:Здоров’я, 2008. – 664 c.

    3. Медична психологія, за ред. С.Д.Максименко. . – К.:Здоров’я, 2008. – 520 c.

    4. Поляченко Ю.В., Передерій В.Г., Волосовець О.П., Москаленко В.Ф., Булах І.Є. та ін. Медична освіта у світі та в Україні. – Київ: Книга плюс, 2005. – 384с.

    Допоміжна

    1. Биллер Х. Практическая неврология, пер. с англ., т.2: Лечение. – М.: Медицинская литература. – 2005. – 416с.

    2. Болезни нервной системы, под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, изд. второе, М.:Медицина. - 2001. – т.1 -744с., т.2 - 480с.

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Міністерство охорони здоров'я україни

    Скачать 148.54 Kb.