• I .Паспортные данные.
  • IV . История жизни больного.
  • V . Настоящее состояние больного.
  • VI . Система органов дыхания. (++ - строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)
  • VII . Сердечно-сосудистая система. (++ - строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)
  • VIII . Система органов пищеварения. (++ - строки, обозначен­ные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)
  • IX Система органов выделения. (++ - строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)
  • X . Нейропсихическая сфера (++ — строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии).
  • XI . Местный статус.
  • XII . Влагалищное и ректальное обследование.
  • ХШ. Предварительный диагноз.
  • XIV . Результаты лабораторных и специальных методов иссле­дования.
  • XV . Обоснование основного диагноза.
  • XVI . Дифференциальный диагноз.
  • XVII . Обоснования лечения.
  • XVIII . Предоперационный эпикриз
  • XIX . Дневник наблюдения за больным.
  • XXI . Литература.

  • Скачать 139.9 Kb.


    Дата24.09.2018
    Размер139.9 Kb.

    Скачать 139.9 Kb.

    Министерство здравоохранения республики беларусь



    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

    УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ



    «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

    Кафедра хирургических болезней № 3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии



    СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

    Авторы: зав. кафедрой доц. Шебушев Н. Г.,



    асс. Кабешев Б.О..

    ГОМЕЛЬ, 2013 г.



    I.Паспортные данные.

    1. Фамилия, имя, отчество больного.

    2. Возраст.

    3. Семейное положение.

    4. Профессия.

    5. Адрес.

    6. Дата поступления в клинику.

    II. Жалобы.

    В этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основ­ным заболеванием, по поводу которого больной госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует дать детальную характери­стику и изложить их в логической последовательности: Беседуя с больным, необходимо активно выявить те жалобы, которые могут иметь место при данной хирургической патологии, а больной по ка­кой-либо причине их не упомянул. Вместе с тем, будет излишним пе­речислять все жалобы, которые предъявляет больной, поскольку' часть их них связана с сопутствующими заболеваниями. Последние нужно выносить в соответствующий раздел истории болезни (система орга­нов дыхания, кровообращения и пр.) В настоящем разделе не следует выделять и противопоставлять «Жалобы при поступлении» и «жалобы в момент курации». Следует иметь в виду, что жалобы при поступле­нии стали историей настоящего заболевания и должны найти отраже­ние в соответствующем разделе.



    Ш. История заболевания.

    В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлениях до мо­мента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться вы­явить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогене­зе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов появление осложнений; отразить результаты ранее проведенного те­чения и др. Кроме этого, следует активно выявить все симптомы, которые прошли для больного незамеченными или он считает их несущественными. Таким образом, этот раздел истории болезни не должна быть простой записью рассказа больного о своей болезни, а асе полученные от больного сведения должны быть подвергнуты клинической оценки и изложены в свете правильного механизма развития данного заболевания.



    IV. История жизни больного.

    В этот раздел вносят краткие биографические сведения в хроноло­гическом порядке, начиная с рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, разви­тия его в раннем детстве, учение, начало самостоятельной трудовой деятельности и дальнейший трудовой анамнез.

    Менструации, замужество (женитьба), беременность роды, аборты. Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками. Перенесенные заболевания.

    Условия труда и быта: а) условия труда, характеристика профес­сии, производственные вредности; б) жилищные условия; в) характер питания: качественная и количественная характеристика питания, его регулярность.

    Наследственность: наличие в семье сифилиса, психических забо­леваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований; алкоголизма и пр.

    V. Настоящее состояние больного.

    Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, температура тела.

    Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

    Телосложение: конституция, рост, вес.

    Кожа и слизистая оболочка: окраска (нормальная, бледная, жел­тушная, «землистая», синюшная), пигментация, депигментация, руб­цы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые «звездочки», эла­стичность, влажность.

    Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира. Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность.

    Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных и паховых узлов. При их увеличении - определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращение их между собой и кожей.

    Мышцы: степень их развития (умеренное, слабое, хорошее).

    Суставы: изменение их конфигурации, болезненность и хруст при движениях, объем активных и пассивных движений.

    Кости: деформация, болезненность при ощупывании. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек».

    Осмотр и пальпация щитовидной железы, молочных желез (при за­болевании щитовидной и молочных желез эти органы подробно опи­сываются в специальном разделе «местный статус»).

    VI. Система органов дыхания. (++ - строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)

    ++ Жалобы.

    ++ 1. Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.

    ++ 2. Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.

    ++ 3. Кашель: время появления, сила, длительность, характер (су­хой, с мокротой).

    ++ 4. Мокрота: время ее появления, количество, цвет, запах, при­месь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.

    ++ 5. Носовые и легочные кровотечения: частота появления, про­должительность.

    Осмотр.


    Дыхание: носом, свободное, затрудненное.

    Голос: охриплость, афония.

    Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании.

    ++ Дыхательная экскурсия грудной клетки. ++Расширение по­верхностных венозных коллатералей грудной стенки.

    Дыхание: Глубина, тип, ритм. Число дыхания в 1 минуту.

    Пальпация.

    ++ Выявление болезненность областей.

    ++ Определение резистентности грудной клетки.

    ++ Определение голосового дрожания.

    Перкуссия.

    ++ 1. Топографическая перкуссия:

    а) определение верхней границы легких: высота верхушек легких над ключицей (осмотр в сантиметрах); сзади по отношению к ости­стому отростку седьмого шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их изменение;

    б) определение нижней границы легких по линиям: срединно-ключичной, передней подмышечной, задней подмышечной, лопаточ­ной, околопозвоночной. Слева исследования проводится, начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется под лопаткой линии с обеих сторон грудной клетки.

    2. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: обыч­ный легочный, тимпанический, тупой, коробочный.

    Аускультация.

    Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т.д.

    Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые).

    ++ Крепитация: шум прения плевры.

    ++ Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки. Функциональные пробы:

    ++ Проба с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе-Генча.



    VII. Сердечно-сосудистая система. (++ - строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)

    ++ Жалобы.

    ++ 1 .Одышка и ее характер и время возникновения.

    ++ 2.Сердцебиение, ощущение перебоев.

    ++ З.Боль в области сердца и за грудиной, их характер. Продолжи­тельность иррадиация.

    ++ Осмотр шеи: выявление сердечного горба и патологической пуль­сации в области сердца: верхушечный толчок и его свойства, сердечный толчок, его место расположение и характер.

    ++ Пальпация.

    Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их характеристика. Определение систолического и диастолического дрожания.

    Перкуссия.

    Определение правой, левой, верхней границ относительной тупости сердца в сантиметрах.

    Определение правой и левой границ абсолютной тупости сердца. Конфигурация сердца. Измерение поперечника сосудистого пучка.

    Аускультация.

    Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие.

    ++ Детальная характеристика тонов сердца

    ++ Ритм, его нарушение: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.

    ++Шумы и их характеристика: место наилучшего выслушивания шумов и их проводимость.

    ++ Шум трения перикарда.

    ++ Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эла­стичность, извитость, видимая пульсация.

    Свойства пульса лучевых артерий: синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса.

    Исследование пульса на сонных, бедренных, подколенных артери­ях, артериях стоп. Артериальное давление.

    Результаты исследования артерий и вен нижних конечностей у больных с заболеваниями сосудов выносят в специальный раздел "ме­стный статус ".

    VIII. Система органов пищеварения. (++ - строки, обозначен­ные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)

    ++Жалобы.

    ++ 1. Чувство горечи во рту, запах изо рта.

    ++ 2. Аппетит.

    ++ 3. Глотание (затрудненное, болезненное).

    ++ 4. Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависи­мость от приема пищи, продолжительность, связь с актом глотания, физической нагрузкой; средства, способствующие их облегчению.

    ++ 5. Вздутие живота.

    ++ 6. Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка, рвота, время ее появления, характер рвотных масс.

    ++ 7. Стул: запоры, не отхождение стула и газов.

    ++ 8. Характер испражнений: «дегтеобразный» кал с примесью крови и слизи, выделение крови, не смешанной скалом, форма кало­вых масс.

    Осмотр полости рта.

    Язык: окраска, наличие налетов.

    ++ Состояние зубов.

    ++ Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, изъязвления.

    ++ Состояние мягкого неба и твердого неба: окраска, напеты и пр.

    ++ Миндалины.

    Осмотр живота.

    Форма живота, его величина, участие в дыхании, асимметрия, раз­витие венозных коллатералей, видимая перистальтика кишечника

    -+ Измерение окружности живота на уровне пупка.

    ++ Определение локальной болезненности в животе при помощи "кашлевого толчка".

    ++ Послеоперационные швы, рубцы, локализация, форма и разме­ры.

    Пальпация.

    Определение болезненности, напряжения мышц живота, выявление грыж и расхождение прямых мышц живота, формы и размеры пахово­го кольца. Если у больного основным заболеванием является грыжа передней брюшной стенки, она списывается в разделе "местный ста­тус".

    При наличии в брюшной полости патологического образования требуется подробное описание его (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость).

    ++ При острых хирургических заболеваниях органов брюшной по­лости глубокая пальпация начинается с той области живота, где менее выражена болезненность. Область локализации наибольшей болез­ненности исследуется в последнюю очередь (определяется наличие и степень выраженности напряжения мышц, симптом Щеткина-Блюмберга, их локализация и распространенность).

    ++ Исследуются симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского (при осмотре больного с аппендицитом), Мей-Робсона и Воскресенского (при остром панкреатите и др.).

    Аускультация.

    Определяется характер перистальтики (усиленная, ослабленная, вя­лая, звонкая).

    ++ Перкуторно выявляется наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости). Наличие свободной жидкости.

    ++ Перкуссия.

    Определение "шума плеска" (в желудке, кишечнике).

    Печень и желчный пузырь.

    Размеры печени по Курлову.

    Край печени (форма, консистенция, поверхность (гладкая, бугри­стая, зернистая)).

    Пальпация области желчного пузыря: при его увеличении опреде­ление размеров, консистенция болезненность.

    Исследование симптома Ортнера и френикус-симптом.

    Селезенка.

    Край селезенки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугри­стая, размеры селезенки).



    IX Система органов выделения. (++ - строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)

    ++ Жалобы.

    ++ Дизурических явлений нет.

    ++Дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспуска­ние, непроизвольное мочеиспускание, задержка мочи и прочее).

    ++Боли в области поясницы.

    ++ Изменение окраски и прозрачности мочи.

    • Осмотр области почек. Припухлость, окраска.

    • Пальпация.

    • Симптом Пастернацкого, ++ опущение, увеличение, ++ болезнен­ность почек.

    X. Нейропсихическая сфера (++ — строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии).

    ++ Жалобы.

    ++ 1. Головная боль.

    ++ 2.Нарушение в двигательной и чувствительной сфере.

    Неврологическое исследование.

    Сознание (ясное, спутанное).

    ++ Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория и прочее. Реакция зрачков на свет: симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

    ++ Параличи, парезы.

    ++ Характер дермографизма.

    ++ Психическое нарушение (бред, галлюцинация).

    Состояние зрения и слуха.

    XI. Местный статус. Местный статус описывается при следующих нозологических фор­мах, изучаемых на цикле факультетской хирургии: наружные грыжи, заболевания молочной и щитовидных желез, острые и хронические заболевания сосудов конечностей, геморрой. Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, а так же результаты специальных проб, применяемых в диагно­стике данного заболевания.

    XII. Влагалищное и ректальное обследование.

    Проводится в обязательном порядке у всех больных. Влагалищное исследование: форма и величина шейки матки, болезненность при ее смещении. Пальпация сводов (выбухание, болезненность). Пальпация придатков и тела матки. Выделения из половых путей.

    Тонус сфинктера прямой кишки (нормальный, повышенный, парез сфинктера). Предстательная железа (размеры, болезненность, поверх­ность). Пальпация стенок прямой кишки (опухолевидные образования, нависания и болезненность стенки прямой кишки). Характер кала на перчатке.

    ХШ. Предварительный диагноз. Формулируется предварительный диагноз. Определяется план об­следования больного (необходимые лабораторные и инструменталь­ные исследования, которые позволяют поставить окончательный пол­ный клинический диагноз).

    XIV. Результаты лабораторных и специальных методов иссле­дования.

    В этот раздел выносят данные анализов крови, желудочного сока, кала: результаты дуоденального зондирования, холеграфии, рентге­новского исследования желудочно-кишечного тракта и пр. Следует указать дату, когда было произведено то или иное исследование.



    XV. Обоснование основного диагноза.

    Для обоснования диагноза должны быть последовательно использованы жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных и специальных методов диагностики. Этот раздел не должен состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клини­ческого мышления над больным. Если какой-либо симптом, обнару­женный у больного, не укладывается в классическую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием, напротив, нужно объяснить его происхождение.

    Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения.

    В заключении формулируется полный клинический диагноз, после чего перечисляются сопутствующие заболевания (без специального обоснования).



    XVI. Дифференциальный диагноз.

    В основу дифференциального диагноза следует взять основные клини­ческие проявления, которые наблюдаются у курируемого больного, после чего перечисляются нозологические формы, имеющие сходную клиниче­скую картину. Затем в результате последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов выявляются те дифференциально-диагностических признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое из перечисленных заболеваний.

    Следует избегать простого перечисления дифференциально-диагностических признаков, описанных в литературе. В дифференциаль­ной диагностике необходимо основываться только на той клинической картине заболевания, результатах специальных методов исследования и лабораторных данных, которые имеются у курируемого больного.

    XVII. Обоснования лечения.

    В этом разделе следует осветить современные принципы лечения заболевания по данным литературы. Необходимо четко выделить кон­сервативный и оперативный методы лечения, а также конкретно перечислить показания и противопоказания к каждому из них.

    Описывая оперативный метод лечения, нужно остановиться на предо­перационной подготовке, принципах хирургических вмешательств (радикальных и паллиативных), ведении послеоперационного периода, ближайших и отдаленных осложнений.

    XVIII. Предоперационный эпикриз

    В этом разделе должны быть кратко изложены основные жалобы анамнез, данные объективного и специальных методов исследования, на основании которых был поставлен диагноз. Формулируется полный клинический диагноз с указанием осложнений и стадии заболевания. Четко выделяются относительное и абсолютное поколения к операции. Определяется план оперативного вмешательства, доступ, способ обезболивания, риск оперативного вмешательства. При этом учитывают характер обезболивания, объем операции, возраст больного, тяжесть течения основного и сопутствующих заболеваний. Отмечается согласие больного на операцию.



    XIX. Дневник наблюдения за больным.

    В течение периода курации до момента сдачи истории болезни преподавателю куратор должен ежедневно записывать данные о боль­ном, отражая в каждом дневнике динамику течения заболевания, эф­фективность лечения и пр.

    Запись производится соответственно нижеприведенной схеме

    Текст дневника.

    Температура:

    утренняя;

    вечерняя.

    Назначения:

    1) режим;

    2) стол;


    3) лечебные назначения;

    4) анализы.

    Если в течение периода курации больному произведена операция, текст последней, взятый из клинической истории болезни, вписывает­ся после дневника за соответствующее число.

    XX. Эпикриз. Эпикриз - это краткое содержание истории болезни, в котором Должны найти отражение жалобы, анамнез, данные объективного и специального метода исследования, окончательный диагноз, прове­денное лечение, его эффективность, состояние больного к моменту окончания курации.

    В заключении определяется прогноз основного заболевания, про­гноз жизни и трудоспособности больного.



    XXI. Литература. Перечисляется название монографий, руководств, журнальных ста­тей, которыми пользовался куратор при написании истории болезни с указанием фамилии автора и года издания.

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Министерство здравоохранения республики беларусь

    Скачать 139.9 Kb.