• ВОЗРАСТА 14.01.01 - Акушерство и гинекология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени
  • Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Волков Валерий Георгиевич Официальные оппоненты: Балан Вера Ефимовна
  • Зуев Владимир Михайлович
  • ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
  • Научно-практическая значимость
  • Основные положения, выносимые на защиту
  • Личный вклад автора
  • Внедрение результатов в практику
  • Структура и объем диссертации
  • ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
  • Рис. 1. Дизайн исследования I группы.
  • анамнез
  • Результаты исследования и их обсуждения
  • Lombardi I.
  • Группы риска Диагностика ПМС (2 этап)
  • Рис. 2. Алгоритм обследования подростков для формирования групп риска, диагностики и терапии ПМС



  • страница1/2
    Дата05.12.2017
    Размер0.55 Mb.
    ТипАвтореферат

    На правах рукописи Басова Ольга Николаевна оптимизация лечения предменструального


      1   2


    На правах рукописи

    Басова Ольга Николаевна

    ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО

    СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОК ПОДРОСТКОВОГО

    ВОЗРАСТА
    14.01.01 - Акушерство и гинекология (мед. науки)


    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук


    Москва - 2013
    Работа выполнена в Медицинском институте Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тульский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации (ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» Минобрнауки России)

    Научный руководитель:

    Доктор медицинских наук, профессор Волков Валерий Георгиевич
    Официальные оппоненты:
    Балан Вера Ефимовна - доктор медицинских наук, профессор

    (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени

    В.И. Кулакова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник, отделение

    гинекологической эндокринологии)

    Зуев Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор

    (ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет

    им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и

    гинекологии)

    Ведущее учреждение:
    ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

    Защита состоится «____»______________ 2013 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданный на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20 стр.1
    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени

    А.И. Евдокимова по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

    Автореферат разослан «____»_____________2013 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета

    доктор медицинских наук Юлия Николаевна Пономарева


    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    В последние годы значительно возрос интерес к предменструальному синдрому (ПМС) в связи с полученными новыми данными о возникновении предменструальных нарушений уже в подростковом возрасте с периода менархе



    (Тихомиров А.Л. и др., 2004, Кузнецова И.В., 2010), и по некоторым сведениям зарубежных ученых у 20,0-35,5% девушек диагностируется предменструальный симптомокомплекс (Coffee A. L., 2006, Balah M. H. et al., 2010). В начале третьего тысячелетия Россия столкнулась с серьезными проблемами, когда неуклонная убыль населения коррелирует с ухудшением показателей здоровья детей и подростков (Савельева И.С., 2005, Кузнецова И.В., 2010), 73-75% старшеклассниц имеют экстрагенитальные и сочетанные с гинекологической патологией хронические заболевания (Уварова Е.В., 2010), поэтому от своевременной коррекции соматического и репродуктивного потенциала в детском и подростковом возрасте зависит здоровье будущего населения.

    В отечественных и зарубежных публикациях (в том числе в Кокрановской базе данных систематических обзоров) преобладают сведения о ПМС в репродуктивном и перименопаузальном периоде и крайне мало данных в подростковом возрасте, отсутствует алгоритм прогнозирования, остаются недостаточно изученными предикторы ПМС (Межеветинова Е.А., 2003, Abraham A., 2006).

    Учитывая отсутствие общего консенсуса относительно теории этиопатогенеза, единых подходов к лечению и раннюю сексуальную активность, перспективным, но недостаточно изученным методом терапии у подросткового контингента является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), подавляющих овуляцию и, как следствие, циклические процессы, происходящие в лютеиновую фазу менструального цикла. Появление инновационных оральных контрацептивов с прогестином последнего поколения дроспи­реноном, представляющим уникальную комбинацию прогестагенного, антиминералокортикоидного и антиандрогенного эффектов, и определило пути оптимизации лечения ПМС у подростков.

    Таким образом, в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровья» и «Концепции демографической политики Тульской области на период до 2025 года» (постановление администрации Тульской области от 27.10.2008 г. №673) становится очевидной необходимость проведения исследований по изучению распространенности, клинических проявлений, факторов риска, патогенетически обоснованных вариантов лечения ПМС на ранних этапах заболевания.

    Цель работы:

    на основе медико-социального исследования разработать и внедрить комплекс научно-обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию дифференцированного использования фармакотерапии с дроспиреноном у подростков с предменструальным синдромом.

    Задачи исследования:

    1. Оценить частоту встречаемости ПМС среди подростков Тульского региона и воспроизвести их комплексный медико-социальный портрет с определением предикторов предменструального симптомокомплекса.

    2. Проанализировать гормональную и овуляторную функцию яичников у подростков с ПМС.

    3. На основании полученных данных разработать стратегию дифференцирован-ного использования КОК с дроспиреноном у пациенток с различными формами и степенью тяжести ПМС в зависимости от дозы и режимов приема самих препаратов (согласно специально составленной компьютерной программе «PMS-Diagnostic»).

    4. Выполнить сравнительную оценку профиля безопасности и переносимости вариантов фармакотерапии ПМС с дроспиреноном.

    Научная новизна

    Впервые оценена частота встречаемости ПМС среди пациенток подросткового возраста на территории Тульской области; впервые выявлены факторы предменструального симптомокомплекса и разработан скрининговый алгоритм для формирования групп повышенного риска в свете раннего выявления ПМС.

    В работе впервые показано, что ПМС развивается у подростков на фоне

    полноценного овуляторного цикла, что подтверждено как гормональным

    скринингом, так и данными УЗИ органов малого таза.

    Впервые разработана компьютерная программа «PMS-Diagnostic» для верификации клинической формы и тяжести ПМС в баллах; на основании полученных данных предложен дифференцированный подход к использованию КОК с дроспиреноном у пациенток подросткового возраста с различными формами и степенью тяжести ПМС в зависимости от дозы и режимов приема самих препаратов.

    Впервые выявлены специфические особенности проводимой терапии КОК с дроспиреноном, оценен профиль безопасности и переносимости в течение дли-

    тельного периода исследования (12 менструальных циклов) у подростков с ПМС.

    Научно-практическая значимость

    Полученные в результате исследования данные определили группы риска по развитию ПМС среди пациенток подросткового возраста для раннего профилак-



    тирования синдрома, разработаны и внедрены скрининговый алгоритм и

    компьютерная программа обследования пациенток «PMS-Diagnostic», позво-ляющая оперативно диагностировать предменструальный симптомокомплекс с

    определением клинико-патогенетического варианта и степени тяжести в баллах.

    Определен дифференцированный принцип терапии КОК с дроспиреноном в зависимости от клинических вариантов и степени тяжести ПМС, дозы и режимов приема самих препаратов.



    Основные положения, выносимые на защиту

    1. ПМС является достаточно часто встречающейся патологией не только у контингента репродуктивного возраста, но и подросткового. Проведенный многокомпонентный анализ медико-социальных факторов ПМС позволил

    пополнить новыми данными представления о преморбидном фоне указанного синдрома.

    2. ПМС наблюдается у подростков с полноценным овуляторным циклом.

    3. Терапия КОК с дроспиреноном позволяет достигнуть наибольшего эффекта в

    редукции симптомов обменно-эндокринной и смешанной клинических форм

    ПМС в подростковом возрасте на фоне обоих препаратов, при лечении

    вегетативно-сосудистой и нейропсихической форм средней степени тяжести

    предпочтительнее применение микродозированного КОК 24/4.

    4. Доказана безопасность и переносимость проводимой терапии КОК с дроспи-

    реноном в течение длительного периода исследования у подростков с ПМС.



    Личный вклад автора в получении результатов

    осуществлялся на всех этапах диссертационной работы. Автором лично разработан план научного исследования, организовано и проведено проспективное наблюдение, разработана теоретическая база для создания компьютерной программы «PMS-Diagnostic». Диссертант принимал непосредственное участие в клиническом и инструментальном обследовании и проведении лечения. Автором лично произведены статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

    Апробация работы

    Основные положения работы доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-образовательной конференции «Здоровье женщин – здоровье нации» (Тула, 2010), IX конгрессе Европейского общества гинекологов (Копенгаген, Дания, 2011). Работа апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры медико-биологических дисциплин Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» (г.Тула, 17 января 2012 года, протокол № 6).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 1 работа в зарубежных источниках, имеется государственное свидетельство регистрации программы для ЭВМ №2012613364.

    Внедрение результатов в практику

    Результаты исследования диссертации используются в практической

    деятельности женских консультаций ГУЗ «Родильный дом №1 г.Тулы», ГУЗ

    «Городской больницы №7 г.Тулы». Материалы диссертации включены в

    лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института

    ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» Минобрнауки России.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из

    введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 336 источников (120 отечественных и 216 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 13 рисунками.

    ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материалы и методы исследования

    Для решения поставленных задач за период с 2009г. по 2011г. проведено клиническое проспективное (параллельные группы) рандомизированное открытое исследование с активным контролем, которое включало в себя два этапа: I этап – первичного скрининга для выявления пациенток с ПМС; для этого было проведено анкетирование и обследование 520 учащихся школ, колледжей и студенток высших учебных учреждений города Тулы в возрасте 15—17 лет. У 96 подростков был выявлен ПМС, они вошли в I (основную) группу, остальные 424 девушки, у которых не был зафиксирован предменструальный симптомокомплекс, составили II (контрольную) группу; II этап – клиническая оценка терапевтической эффективности, безопасности и переносимости проводимого лечения. Для этого I группа была рандомизирована на две подгруппы в зависимости от применяемого КОК с дроспиреноном (набор групп производился методом случайной выборки по мере обращения); дизайн исследования представлен на рис. 1. Длительность терапии составила 12 месяцев. Все пациентки и их законные представители давали информированное согласие на участие в исследовании.

    Критериями включения для пациенток с ПМС в подгруппы исследования явились: возраст 15-17 лет; индекс массы тела не более 30 кг/м²; клинически и лабораторно-инструментально подтвержденный диагноз ПМС; заинтересован-

    ность в надежной контрацепции у сексуально-активных подростков.

    Критерии исключения: общепринятые противопоказания к применению

    эстроген-гестагенных препаратов с учетом медицинских критериев приемлемос-

    ти ВОЗ (2009г.); одновременное или предшествующее в течение последних


    Число обследованных

    участников I гр. (n=96)





    Включено в исследование (n=96)

    Исключено из исследования (n=2)

    Из них: не соответствовали критериям

    включения (n=0);

    отказались от участия по причине смены места жительства (n=2)





    Подгруппа IА (n=45), использовавшая низкодозированный монофазный КОК («Ярина» «Bayer Schering Pharma», Германия), содержащий в своем составе 30 мкг ЭЭ и 3000 мкг дроспиренона со стандартным режимом приема 21/7

    Получили назначенное лечение (n=40)

    Не получили назначенное лечение (n=5)

    Подгруппа IБ (n=49), использовавшая микродозированный монофазный КОК («Джес» «Bayer Schering Pharma», Германия), содержащий в своем составе 20 мкг ЭЭ и 3000 мкг дроспиренона с пролонгированным режимом приема 24/4

    Получили назначенное лечение (n=47)

    Не получили назначенное лечение (n=2)




    Наблюдались до конца исследования (n=40)

    Не наблюдались до конца испытания (n=5) вследствие перехода на другой препарат



    Наблюдались до конца исследования (n=47)

    Не наблюдались до конца испытания (n=2) вследствие отказа от терапии


    Включено в анализ (n=40)

    Исключено из анализа (n=0)

    Включено в анализ (n=47)

    Исключено из анализа (n=0)


    Рис. 1. Дизайн исследования I группы.
    3 месяцев до включения в исследование использование гормональной терапии, в том числе КОК, психотропных препаратов и диуретиков; гиперчувствительность к компонентам, входящим в состав препарата; наличие психических заболеваний и органической патологии центральной нервной системы.

    Использовали следующие методы исследования: на основе тест-опросника (103 атрибута) у всех обследованных пациенток тщательно собирали анамнез и заносили в индивидуальную карту; клиническое обследование проводилось с помощью общепринятых методов. Форму и тяжесть ПМС оценивали на основе мониторинга календарей предменструальных симптомов (Calendar of Premenstrual Expériences – СОРЕ) в течение 2-3 менструальных циклов с помощью специально разработанной компьютерной программы «PMS-Diagnostic» до исследования и на фоне проводимой терапии КОК с дроспиреноном (через 3, 6 и 12 месяцев) по модифицированной шкале Королевой Г.П. (1989) «Оценка формы и тяжести ПМС» (Линде В.А. и соавт., 2005). Форму ПМС определяли по преобладанию симптомов какой-либо группы: а) нейропсихическая (нервно-психическая); б) вегетативно-сосудистая (кризовая/цефалгическая); в) обменно-эндокринная (отечная); г) трофическая (атипическая); д) смешанная. Каждый признак оценивался по 4-ех балльной шкале в зависимости от наличия, степени выраженности и сроков появления их перед менструацией. Диагноз ставился при наличии оценки от 4 баллов и выше, по общему балльному результату выделяли следующие сте­пени тяжести ПМС: 4 - 22 балла - легкая степень, 23 - 50 баллов - средняя степень, 51 балл и более - тяжелая степень.

    Лабораторно-инструментальные методы: методом прямого фотометрирования с использованием реагентов DiaSis на аппарате «OLIMPUS 2700» (Япония) оценивали стандартные показатели биохимического и липидного профилей крови; систему гемостаза оценивали коагуляционными тестами (АЧТВ, протромбиновый тест (по Квику), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, антитромбин III, Д-димер) автоматическим коагулометрическим анализатором «ACL 9000» фирмы «Instrumentation Laboratory» (США); гормональный гомеостаз (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, эстрадиол, кортизол, свободный тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, дигидроэпиандростерон-сульфат; прогестерон, Т4-св., Т3-св., антитела к тиреоглобулину и тиреопироксидазе иммуноферментными анализаторами «IMMULAIT 2000» фирмы «DPC» (США) и ADVIA/CENTAUR фирмы «Bayer» (Германия) до начала иссле­дования, через 6 и 12 месяцев лечения. Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли до лечения и через 1, 6, 12 месяцев на фоне терапии, ультразвуко-

    вое исследование молочных желез, щитовидной железы - на аппарате «А1ока

    SSD-3500» (Япония) с использованием цветового допплеровского картирования

    (ЦДК), расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование слизистой шейки матки по обычной методике до лечения и через 6, 12 месяцев.

    Статистическую обработку материала выполняли с помощью электронных

    таблиц «Microsoft Excel» и специализированных пакетов при­кладных программ для медико-биологических исследований «Statistica 7.0» for Windows (Stat Soft Inc., США). Оценку полученных результатов и комплексный системный анализ дан­ных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, многомерных методов статобработки. Для определения значимости различий сопоставляемых величин использовали t-критерий Стьюдента при заданном уровне достоверности (р). Результаты статистического анализа принимались за недостоверные (р>0,05), досто­верные (р<0,05), достоверные с высокой степенью (р<0,01). Была проведена оценка факторов риска с помощью расчета значений отношения шансов (OR) в доверительных интервалах (CI) при выбранном уровне доверия 95%.

    Результаты исследования и их обсуждения

    В процессе исследования предменструальная симптоматика была зафиксирована у половины (52,7%, n=274) обследуемого подросткового контингента Тульской области (n=520), которая при наличии стрессорных факторов может приводить к возникновению ПМС (Уварова Е.В., 2002, Тихомиров А.Л., 2004). Указанный синдром диагностирован нами у 18,5% (n=96) обследованных. Средний возраст пациенток с ПМС составил 16,5±0,4 лет, что согласуется с данными Bakhshani N., Mousavi M. (2009), которые установили, что симптомы ПМС у подростков были более интенсивными в группе 16-18 лет. Эпидемиологические исследования предменструального симптомокомплекса у подросткового контингента в Тульском регионе показали социальную значимость исследования факторов риска ПМС.

    При анализе социальных характеристик, было констатировано, что к предикторам развития ПМС у подростков относятся: проживание в крупных промышленных и административных центрах (OR=6,3, 95% CI 3,2-12,4) (Тихо-миров А.Л., Олейник Ч.Г., 2004, Lombardi I. et al., 2004). К стрессорным факторам относятся и социально обусловленные вредные привычки: раннее (до 14 лет) и продолжительное (более года) табакокурение (OR=1,7, 95% CI 1,3-2,6) (в доступной литературе подобных статистических данных нами не было найдено).

    При анализе психосоциальных атрибутов констатированы следующие предикторы ПМС у подростков: повышенные интеллектуальные нагрузки, связанные с учебой (OR=9,1, 95% CI 4,5-18,6); многочасовая работа за компьютером в непрерывном режиме (OR=5,4, 95% CI 2,9-9,6); увеличивало шанс возникновения ПМС и преобладание психических травм в пубертатном периоде и совпадение их с менархе (Шадрина И.В., 1996, Торчинов А.М. и др., 2002, Grant K.E. et al., 2006): в 7,4 раза - наличие частых стрессовых ситуаций (OR=7,4, 95% CI 4,6-11,9); в 4,0 раза - повышенного эмоционального напряжения (OR=4,04, 95% CI 2,5-6,5); в 3,4 раза - неблагоприятного микроклимата в семье (OR=3,4, 95% CI 2,1-5,5); в 4,2 раза - дискомфортного состояния в учебном заведении (OR=4,2, 95% CI 2,5-6,9).

    При оценке семейного анамнеза установлена наследственная предрасположенность в возникновении ПМС (OR=15,5, 95% CI 9,2-26,3): у 58 (60,4±7,9%) пациенток зафиксировали наличие симптомов ПМС у родственниц первой генерации (р<0,05), что соответствует концепции ученых Аганезовой В.Н., Линде В.А. (2011), которые связали нейроэндокринные нарушения с генетически детерминированным механизмом развития ПМС.

    Анализ особенностей менструальной функции показал, что с ПМС ассоциированы следующие факторы: более раннее начало менархе (до 12 лет) в 11,5±0,3 лет (OR=2,2, 95% CI 1,2-4,2), в сопоставлении с девушками без указанного симптомокомплекса (в 13,4±0,6 лет), но в пределах популяционной нормы, что согласуется с данными некоторых авторов (Mishell D.R., 2005), другие же исследователи не нашли какой-либо связи ПМС с указанной тенденцией (Duvan C., Cumaoglu A., 2010); отсутствие нарушения становления менструальной функции (OR=1,5, 95% CI 1,4-2,1) и наличие регулярного менструального цикла (OR=3,6, 95% CI 1,9-6,9), что не противоречит патогенезу развития данного заболевания на фоне овуляторного менструального цикла (Серов В.Н., 2010, Уварова Е.В., 2010). У подростков с ПМС наличие овуляторного цикла было подтверждено функциональной активностью «желтого тела»: по результатам УЗИ органов малого таза у большинства пациенток I группы (79,2%) было констатировано полноценное «желтое тело» и зафиксиро-

    вано достоверное увеличение содержания прогестерона во II фазу менструаль-ного цикла (23,2±2,1 нмоль/л) (Лекарева Т.М., 2007), но в нормативном диапазоне, по сравнению с контрольной группой (13,4±21,8 нмоль/л) (р<0,05).

    При оценке особенностей половой сферы выявлены следующие факторы ПМС: ранний сексуальный дебют (до 14 лет) (OR=2,1, 95% CI 1,1-3,9), доминирование полигамных отношений и наличие частой смены полового партнера (OR=2,5, 95% CI 1,6-4,0), отсутствие средств защиты (OR=2,3, 95% CI 1,4-3,8) (Евсеев Н.Ф., 1995).

    У пациенток с ПМС при оценке генеративной функции на фоне высокой частоты ранних беременостей (OR=4,4, 95% CI 2,1-9,3) была зафиксирована высокая частота репродуктивных потерь в виде самопроизвольных выкидышей (OR=3,8, 95% CI 1,2-12,8), абортов (OR=2,2, 95% CI 1,1-4,2), патологии в родах (OR=23,2, 95% CI 2,7-201,3) (Шабалина А.Ю., 2009) и осложнений после прерываний беременности (OR=6,8, 95% CI 1,5-41,3); данные показатели были отнесены к предикторам предменструального симптомокомплекса.

    Выявлен низкий индекс соматического и гинекологического здоровья у подростков с предменструальной симптоматикой. Чаще регистрировалась следующая экстрагенитальная патология: хронические заболевания мочевыделительной системы (OR=3,8, 95% CI 1,7-4,7), из которых доминировали пиелонефриты (OR=3,6, 95% CI 1,8-7,6); хронические заболевания носоглотки: (OR=2,8, 95% CI 1,8-4,5), наиболее значимыми из которых являлись фарингиты и тонзиллиты (OR=2,8, 95% CI 1,5-4,9); заболевания вегетативной нервной системы системы в виде нейроциркуляторной дистонии, которая отмечалась до менархе (OR=1,93, 95% CI 1,2-3,1); заболевания щитовидной железы (OR=2,4, 95% CI 1,4-4,1) (Шабалина А.Ю., 2009) в виде диффузного зоба и аутоиммунного тиреоидита (АИТ), наиболее значимым констатирован АИТ (OR=2,6, 95% CI 1,1-6,2); хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (OR=2,1, 95% CI 1,4-3,3) (Гуркин Ю.А., 2000, Токарева И.А., 2005), наиболее значимыми из которых зафиксированы дискинезии желчевыводящих путей и холециститы (OR=2,3, 95% CI 1,4-3,8); черепно-мозговые травмы и сотрясения головного мозга (OR=2,8, 95% CI 1,5-5,4); высокий инфекционный индекс (четыре и более инфекционных заболеваний в год), преимущественно отмеченный в пубертатном возрасте (OR=2,8, 95% CI 1,7-4,5) (Лекарева Т.М., 2007). Данные заболевания отнесены к стрессорным факторам предменструального синдрома.

    В структуре гинекологической патологии у пациенток I группы ассоциированы с ПМС: воспалительные заболевания органов малого таза в виде сальпингоофоритов (OR=3,36, 95% CI 2,1-5,3) (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2003); апоплексия яичников (OR=2,7, 95% CI 1,4-5,2); эндометриоз (OR=2,5, 95% CI 1,1-5,7); первичная дисменорея (OR=2,2, 95% CI 1,4-3,5) (Балан В.Е., 2008), которая у большинства пациенток (71,8%) констатирована с начала менархе, т.е. до возникновения первых признаков синдрома.

    При анализе хирургических вмешательств к предикторам предменструаль-

    ного синдрома отнесены оперативные вмешательства на придатках матки (OR=4,7, 95% CI 2,4-9,2) (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2003) и на органах иммуногенеза, значимые в пубертатном периоде: аппендэктомии (OR=6,9, 95% CI 2,6-18,7) и тонзиллэктомии (OR=5,5, 95% CI 2,7-11,2).



    В результате полученных нами данных разработан скрининговый алгоритм, с помощью которого можно формировать группы повышенного риска, начиная с подросткового возраста, и своевременно назначать оптимальную терапию на ранних этапах заболевания (рис. 2).

    Нами констатирована низкая медицинская активность подростков, в результате чего уже в течение первых лет активного фертильного периода

    жизни у каждой третьей женщины имеются нарушения репродуктивного здоровья (Уварова Е.В., 2010). Только 17,5% девушек в IА и 21,3% в IБ подгруппах обра-

    щались за помощью к специалистам. В качестве терапии подросткам назначались

    нестероидные противовоспалительные препараты, седативные, витаминные,

    симптоматические и общеукрепляющие средства с незначительным кратковременным эффектом. Появление первых симптомов ПМС приходится на возраст 14,8±0,8 лет, а длительность заболевания в среднем составила

    2,1±0,5 года. Тем не менее, до проведения настоящего исследования данный

    диагноз не был поставлен ни в одном наблюдении.

    Обе подгруппы были сравнимы по наличию клинических форм и степени


    Анамнестические факторы риска (1 этап)






    Отсутствие нарушения становления м/ц; регулярный овуляторный м/ц; раннее менархе (до 12 лет); постпанирующий м/ц; обильная и длительная десквамационная фаза

    дисменорея+гиперменорея





    Психосоциальные факторы

    Ранние беременности; ранние репродуктивные потери: выкидыши, и аборты; патология в родах; осложнения после прерывания беременности



    Высокий инфекционный индекс,

    детские инфекции в пубертате; черепно-мозговые травмы; хр. заболевания мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, носоглотки; заболевания щитовидной железы, вегетативной нервной системы

    железы


    Ранняя сексуальная актив-

    ность (до 14 лет); полигам-

    ность и тенденция к частой

    смене сексуального партнера;

    отсутствие средств контра-

    цепции


    ВЗОМТ; эндометриоз; первичная

    дисменорея; апоплексии яичников; о оперативные вмешательства на

    придатках матки;

    аппендэктомии и тонзиллэктомии

    в пубертатном периоде




    Группы риска



    Диагностика ПМС (2 этап)



    Calendar of Premenstrual Experiences

    (COPE) – мониторинг 2-3 менструальных циклов;

    лабораторно-инструментальное обследование




    Предменструальный симптомокомплекс

    Нет предменструального симптомокомплекса






    Верификация клинической

    формы и степени тяжести ПМС

    программа «PMS-Diagnostic»




    Общее оздоровление; ЛФК;

    профилактическое назначение КОК






    Патогенетическое лечение

    (КОК с дроспиреноном) (3 этап)


    Рис. 2. Алгоритм обследования подростков для формирования групп риска, диагностики и терапии ПМС
    тяжести ПМС (р>0,05). Чаще наблюдались нейропсихическая (у 32,5% в IА и у 34,0% в IБ) и смешанная формы (у 30,0% и у 27,7%); реже фиксирова-

    лись обменно-эндокринная (у 22,5% и у 21,3%) и вегетативно-сосудистая

    (у 15,0% и 17,0%), по степени выраженности симптомов преобладала легкая

    сте­пень ПМС – у 77,5% в IА и у 72,3% в IБ подгруппах, реже регистрировали среднюю степень тяжести - у 22,5% и у 27,7% подростков, соответственно, что коррелирует с некоторыми исследовательскими данными (Tabassum S., Afridi B. et al., 2005).

    Нейропсихическая форма у подростков представлена преимущественно следующей симптоматикой: раздражительностью у 77,5% девушек в IА и у 76,6% в IБ подгруппах; эмоциональной лабильностью – у 72,5% и 70,2%; депрессией – у 55,0% и 57,4%; повышенной утомляемостью, слабостью – у 52,5% и 46,8%; беспокойством/тревожностью – у 50,0% и 46,8% девушек. Из обменно-эндокринных признаков наиболее часто наблюдались: мастодиния и масталгия - у 37,5% подростков в IА и у 36,2% в IБ подгруппах; отеки/отечность – у 27,5% и 23,4% и ведущий симптом – боли в животе у 75,0% и 61,7% пациенток, соответственно. Среди вегетативно-сосудистых проявлений преобладали: головная боль у 35,0% обследуемых в IА и у 38,3% в IБ подгруппах; тошнота/диспепсия у 30,0% и 31,9%; головокружение у 27,5% и 25,5% пациенток, соответственно. Из трофических симптомов доминировали: боли в суставах – у 12,5% в IА и у 14,9% в IБ подгруппах.

    Сравнивая динамику симптомов ПМС на фоне обоих препаратов, на протяжении всего этапа исследования было выявлено, что наилучший терапевтический эффект отмечен в отношении обменно-эндокринного, вегетативно-сосудистого и трофического комплексов ПМС.

    В ходе исследования было зафиксировано, что ослабление обменно-эндокринных симпто­мов ПМС по сравнению с исходными данными было более медленным у пациенток в IА подгруппе, особенно через 3 и 6 мес. лечения (р<0,05). Через 6 мес. наблюдения в IБ подгруппе полностью регрессирова-

    ли вздутие живота, отеки/отечность, но ослабление акне было более значи-

    мо в IА подгруппе (р<0,05). К окончанию терапии на фоне обоих препаратов полностью регрессировали проявления акне, приливы; в IБ подгруппе отмечалось

    также отсутствие мастодинии/масталгии. Относительная динамика обменно-

    эндокринных проявлений ПМС представлена на рис. 3.

    Примечание: * - p< 0,05 показатель достоверности различия в IА и в IБ подгруппах
      1   2

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    На правах рукописи Басова Ольга Николаевна оптимизация лечения предменструального