• Часть 1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
  • УЗИ области операционного доступа
  • Динамика изменений ультразвуковой картины
  • УЗИ оперированной щитовидной железы
  • Узловые образования в раннем послеоперационном периоде



  • страница1/3
    Дата16.05.2017
    Размер0.59 Mb.
    ТипПрограмма

    Особенности ультразвукового исследования после операций на щитовидной железе Абалмасов В. Г., Ионова Е. А


      1   2   3

    Особенности ультразвукового исследования

    после операций на щитовидной железе
    Абалмасов В.Г., Ионова Е.А.
    В структуре тиреоидной патологии по распространенности

    доминируют узловые образования, составляя 40-50% от всех заболеваний

    щитовидной железы. Рак щитовидной железы занимает второе место по

    темпам прироста заболеваемости среди злокачественных опухолей других

    локализаций и встречается в 5-10% выявленных узлов (2, 8, 13, 28, 31, 47, 53,

    68).


    В отечественной и зарубежной эндокринной хирургии существуют

    различные

    точки зрения в отношении оптимального объема оперативного

    вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы. Многие

    отдают предпочтение щадящим органосохраняющим операциям, в том числе

    с использованием эндовидеохирургических методик и современных

    технологий гемостаза: ультразвуковой коагуляции, электролигирования (4, 9,

    17, 34, 58, 62, 65, 72). При злокачественных новообразованиях некоторые

    специалисты придерживаются необходимости выполнения максимально

    радикальных операций (16, 39, 54, 60). В любом случае, определение

    показаний к

    операции, планирование объема и способа вмешательства

    определяется точностью и полнотой дооперационной диагностики.

    Программа обследования пациентов с узловой патологией щитовидной

    железы включает комплекс современных высокотехнологичных методов

    лучевой диагностики: ультразвуковое исследование, радиоизотопное

    сканирование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную

    томографию, позитронно-эмиссионную томографию. (6, 14, 20, 33, 48, 51, 52,

    59, 70). По праву ведущие позиции занимает ультразвуковая диагностика,

    достоинства которой в простоте

    и доступности, неинвазивности,
    1

    относительно невысоких экономических затратах. Высокая информативность

    ультразвукового исследования, дополненного тонкоигольной аспирационной

    биопсией патологических очагов, позволяет считать его достаточным

    методом диагностики узловых образований щитовидной железы (33, 35,

    49,56). Внедрение методик допплеровского картирования, спектральной

    допплерографии, трехмерного исследования ангиоархитектоники позволяют

    точно оценивать особенности васкуляризации щитовидной железы (7, 25, 26,

    32, 33, 43, 44, 45, 61, 63, 66, 67, 69).

    При значительном количестве литературы по комплексной

    ультразвуковой диагностике заболеваний щитовидной

    железы, анализу ее

    послеоперационного состояния уделяется не столь пристальное внимание.

    После хирургического лечения диагностический потенциал ультразвукового

    исследования чаще используется в отдаленном послеоперационном периоде:
    через 1-3-6 и 12 мес. с о

    пределением степени и темпов регенерации

    тиреоидного остатка (ТО), проводится дифференциальная диагностика

    викарной гиперплазии ТО и рецидива, корректируется заместительная

    терапия (1, 3, 11, 17, 18, 33, 35, 41,57).

    При выявлении рецидивов узловой патологии и, особенно, рецидива

    рака, многие авторы сходятся во мнении, что для решения

    вышеперечисленных задач УЗИ достаточно информативно по прошествии

    после операции 2-3 месяцев и в более поздние сроки (12, 17, 32, 35, 37, 64). К

    этому времени регрессирует послеоперационный отек, затрудняющий оценку

    ложа железы, выявление тиреоидного остатка и патологических образований.

    Saleh А. с соавторами, изучив возможность визуализации тиреоидного

    остатка на 4-е сутки после резекций ЩЖ при работе врачей-исследователей

    «вслепую» без знания диагноза и объема операции, считают УЗИ

    малоинформативным в оценке ТО в этот период (63). Напротив, Carditello А.

    и соавторами показали значимость УЗИ как метода контроля за состоянием

    ложа ЩЖ после геми- и тиреоидэктомий, эффективностью

    функционирования дренажей, а также для выявления послеоперационных


    2

    гематом и гнойных осложнений раны (42).

    Предпринимались попытки систематизировать особенности

    ультразвукового изображения зоны операции при серошкальных

    динамических УЗИ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. При

    послеоперационной динамической сонографии Евменова Т.Д. отмечает

    важность распознавания «ложных узлов», за которые могут приниматься

    послеоперационные гематомы, лигатуры и лигатурные гранулемы, их

    визуализиция возможна в течение 3-12 месяцев (17).

    В работах Шайдулиной О.Г. отображены особенности ультразвуковой

    картины тиреоидного остатка с 7 дня и до года при экономных резекциях ЩЖ

    (37, 38). Нарушение эхогенности и эхоструктуры ТО через неделю после

    операции отмечается у 90% пациентов, у 60% выявляются кровоизлияния,

    лигатуры. У пациентов, оперированных по поводу изолированной узловой

    патологии, нормализация эхогенности, эхоструктуры и контуров ТО

    происходила к трем месяцам. При наличии эндемически измененной ткани

    нормализация эхогенности и эхоструктуры происходила в более поздние

    сроки: от 6 до 12 месяцев.

    Гаспарян С.Н. с соавторами отмечают, что на 3 сутки имеется отек

    клетчатки, нечеткая дифференциация предщитовидных мышц, визуализируется

    шовный материал, а в ряде случаев – межмышечные гематомы и механически

    попавший в рану воздух (12). В этих наблюдениях тиреоидный остаток менее 15

    мм не определялся. Гематомы сохранялись в единичных наблюдениях до 1 мес., а

    шовный материал – в течение 3 мес. после операций у большинства больных. По

    мнению авторов, ультразвуковая оценка тиреоидного остатка наиболее

    информативна в сроки от 3 мес. до 1 года.

    Для планирования рационального послеоперационного наблюдения и

    лечения врачу крайне важна информация, позволяющая определить

    радикальность и адекватность выполненной операции, оценить течение

    раневого процесса в зоне вмешательства. Внедрение в практику


    3

    малоинвазивных хирургических вмешательств с сокращением сроков

    послеоперационного пребывания в стационаре требует правильной

    интерпретации результатов ультразвукового исследования оперированной

    щитовидной железы в ближайшем послеоперационном периоде.

    Наш опыт основан на обследовании более 8 000 пациентов с

    патологией щитовидной железы, из которых в послеоперационном периоде

    наблюдалось 470 человек.


    Часть 1.

    УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В РАННИЙ

    ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
    Объем операции

    планировался и выполнялся с учетом дооперационных

    ультразвуковых исследований и обязательной тонкоигольной пункционной

    биопсии. Части пациентов были проведены традиционные операции, другим

    – малоинвазивные видеоассистированные. В подавляющем большинстве

    наблюдений мобилизация железы, резекция долей и коагуляция сосудов

    проводилась ультразвуковыми ножницами «Auto Sonix», когда гемостаз

    осуществлялся за счет механической вибрации при сжатии ткани, что

    позволяло практически полностью

    исключить применение шовного

    материала. У части больных резекция паренхимы железы и коагуляция

    сосудов проведены методом электротермического рассечения, заваривания и

    биполярной коагуляции с использованием генератора «Ligasure», что тоже

    исключало использование шовного материала. В некоторых случаях

    мобилизация железы, лигирование сосудов и обработка культи после

    резекций осуществлялась только лигатурным способом. У 12,4% пациентов

    возникла необходимость

    в дренировании ложа щитовидной железы после

    операций, сопровождающихся техническими трудностями: выделение

    загрудинного зоба, спайки и сращения, остановка кровотечений.


    4

    В течение первых 1-2 суток проведение УЗИ на щитовидной железе

    сопровождалось болевыми ощущениями при расположении датчика

    непосредственно в области послеоперационного шва. Отек травмированных

    тканей,

    изменение анатомо-топографических взаимоотношений в зоне



    вмешательства, нарушение структуры и целостности тканей, появление

    дополнительных структур и образований, связанных как с техническими

    особенностями операций, так и с течением раневого процесса существенно

    затрудняло интерпретацию.

    На 4-5 сутки послеоперационного периода визуализация зоны

    операции и, следовательно, интерпретация полученных данных существенно

    улучшается. При гладком течении ультразвуковая картина

    на 1-2 и 4-5 дни

    существенно не различается.

    При УЗИ зоны операции оценивались (рис.1, 2):

    1. состояние мягких тканей шеи и наличие дополнительных образований

    непосредственно в проекции послеоперационного шва и по ходу

    оперативного доступа;
    2. состояние ложа удаленных долей или резецированных участков

    железы, а также состояние областей лимфаденэктомии, иссечения

    клетчаточных пространств шеи; наличие

    в них дополнительных

    структур и образований, их акустические характеристики и

    особенности кровоснабжения;


    3. состояние, акустические свойства и особенности васкуляризации

    сохраненных долей или оставленных фрагментов железы (тиреоидных

    остатков).

    5
    Рис. 1. Зона операции на 3 сутки после гемитиреоидэктомии и



    резекции перешейка (совмещенное поперечное сканирование на разных

    уровнях). Мягкие ткани передней поверхности шеи (белые двусторонние

    стрелки), ложе удаленной доли и перешейка (черные двусторонние стрелки),

    тиреоидный остаток (пунктирные стрелки).

    6

    Рис. 2. Зона операции на 5-е сутки после тиреоидэктомии. Мягкие



    ткани передней поверхности шеи (белые двусторонние стрелки), ложе

    удаленной железы (черные двусторонние стрелки).
    УЗИ области операционного доступа

    При УЗИ передней поверхности шеи у всех больных в области

    операционной раны отмечается утолщение тканей в среднем в 2-2,5 раза по

    сравнению с исходными данными. Структура их неоднородная,

    дифференциация на анатомические слои частично нарушена (рис.3).

    После видеоассистированных операций в мягких тканях шеи у 2/3

    пациентов в косом или поперечном

    направлении прослеживается

    гипоэхогенный неправильной формы тяж толщиной до 2 мм, отображающий

    канал введения эндоскопического инструментария (рис. 4, 5).

    При традиционном доступе определяются гиперэхогенные структуры,

    эквивалентные изображению лигатур в виде тонких извитых нитей (при Побразном


    шве) или мелких гиперэхогенных включений (при узловых швах)

    (рис.6-9).


    7
    Рис. 3 . Утолщение мягких тканей шеи в зоне оперативного доступа.

    Слева – выше послеоперационной раны, справа – в области

    послеоперационной раны.


    Рис. 4 . Раневой канал (белые стрелки) в толще мягких тканей по ходу

    доступа.

    8

    Рис. 5. Утолщение мягких тканей (белая двусторонняя стрелка) по



    ходу операционного доступа. Раневой канал (стрелки) в толще мягких

    тканей шеи.
    У небольшого числа больных, примерно 6,0%, над мышцами по ходу

    операционного доступа визуализируются неправильной формы анэхогенные

    образования однородной или неоднородной структуры, объемом от 0,3-5,6

    мл, которые нами расценивались как скопление небольшого количества

    жидкости

    в толще клетчатки шеи (рис.10-14).


    9
    Рис.6. Лигатуры в виде точечных гиперэхогенных включений



    Рис.7. Лигатуры в виде точечных гиперэхогенных включений
    10

    Рис. 8. Лигатуры в виде извитых нитей

    Рис. 9. Лигатуры в виде извитых нитей.
    11

    Рис. 10. Скопление жидкости (пунктирная стрелка) и лигатуры (белые

    стрелки) в толще мягких тканей по ходу операционного доступа.
    Рис. 11. Скопление жидкости (белые стрелки и пунктирные маркеры)

    в толще мягких тканей по ходу доступа.

    12

    Рис. 12. Скопление жидкости (белые стрелки) в толще мягких тканей



    по ходу доступа.
    Рис. 13. Скопление жидкости (белые стрелки и пунктирные маркеры)

    в толще мягких тканей по ходу доступа .
    13
    Рис. 14 . Скопление жидкости (белые стрелки) в толще мягких тканей

    по ходу доступа.
    В первые дни после операции практически у всех больных ложе

    удаленных или резецированных долей щитовидной железы имеет

    неоднородную «смазанную» эхо-структуру различной эхогенности с

    чередованием гипер-, изо- , гипо- и анэхогенных участков без четких границ

    и контуров. При

    использовании шовного материала визуализируются

    гиперэхогенные включения, соответствующие отображению лигатур (рис.

    15-18). У большинства больных не только в ложе, но и в зонах

    лимфодиссекции и иссечения клетчаточных пространств шеи определяются

    ограниченные анэхогенные образования с неровными контурами различной

    чёткости, расцениваемые как раневой экссудат. На 1-2 сутки после операции

    объем выявляемых жидкостных образований составляет 0,1-27,3 мл,

    в

    среднем 3,95 +



    3,64 мл.

    14
    Рис. 15. 5-е сутки после субтотальной резекции ЩЖ. Неоднородность



    ложа ЩЖ («bed»). Тиреоидный остаток в верхнем полюсе правой доли

    маркирован пунктирными двусторонними стрелками.

    Рис. 16. 5-е сутки после тиреоидэктомии. Неоднородное ложе правой

    доли ЩЖ (черные стрелки) с элементами лигатур (белые стрелки) в его

    проекции.
    15
    Рис. 17. 5-е сутки после резекции правой доли. Продольное сканирование.

    Тиреоидный остаток в верхнем полюсе правой доли (пунктирные стрелки).

    Неоднородное ложе правой доли ЩЖ (черные двусторонние стрелки) с

    элементами лигатур (белые стрелки) в его проекции.

    Рис. 18. 5-е сутки после гемитиреоидэктомии и истмусэктомии справа.

    Тиреоидный остаток в нижнем полюсе левой доли (пунктирвные стрелки).

    Неоднородное ложе перешейка (белые двусторонние стрелки).
    16

    Почти в половине случаев структура жидкостных образований однородна

    (рис. 7 а, б), в остальных – гетерогенна, преимущественно «ячеистая», с

    наличием аваскулярных гиперэхогенных перегородок (рис. 19-24). Лишь в

    единичных наблюдениях отмечаются жидкостные скопления

    «мелкодисперсной» структуры (рис. 25, 26).

    После операций с использованием ультразвуковых ножниц в 33,5%

    случаев и в 30,7% после резекции железы коагулятором «Ligasure» в ложе

    удаленных или

    резецированных долей выявляются мелкоточечные или

    линейные гиперэхогенные включения, характерные для пузырьков газа, что

    обусловлено техническими особенностями работы ультразвуковых ножниц и

    электротермического генератора, сопряженной с парообразованием (рис. 2729).


    Рис. 19. Скопление однородной жидкости (пунктирные маркеры) в ложе

    перешейка.
    17
    Рис. 20. Скопление однородной жидкости (пунктирные маркеры) в ложе

    правой доли ЩЖ.

    Рис. 21. Скопление неоднородной «ячеистой жидкости» (пунктирные

    стрелки) в ложе левой доли ЩЖ.
    18
    Рис. 22. Скопление неоднородной «ячеистой жидкости» (пунктирные

    маркеры) в ложе правой доли ЩЖ.
    Рис. 23. Поперечное сканирование с латеральным смещением датчика в

    плоскости. Скопление неоднородной «ячеистой жидкости» (пунктирные

    маркеры) в области удаленной клетчатки шеи слева

    .
    19



    Рис. 24. Скопление неоднородной «ячеистой» жидкости (пунктирные

    стрелки) в ложе ЩЖ.
    Рис. 25. Скопление неоднородной жидкости «мелкодисперсной»

    структуры (пунктирные маркеры) в ложе левой доли ЩЖ.
    20
    Рис. 26. Скопление неоднородной жидкости «мелкодисперсной»

    структуры (пунктирные стрелки) в ложе правой доли ЩЖ.


    Рис. 27. Скопление неоднородной мелкодисперсной жидкости в ложе

    резецированной левой доли ЩЖ (пунктирные стрелки) и пузырьков газа

    (белые стрелки).
    21
    Рис. 28. Скопление «ячеистой» жидкости в ложе левой доли (пунктирные

    стрелки). Пузырек газа (белая стрелка).

    Рис. 29. Скопление «ячеистой» жидкости в ложе левой доли (пунктирные

    стрелки) с наличием газа (белая стрелка).

    22

    Значительное скопление газа (воздуха) может имитировать изображение



    инородного тела (салфетки) в ложе удаленной доли (рис. 30). При

    последующих исследованиях, проведенных через 2 дня и позже отмечено

    уменьшение образования и снижение интенсивности акустической тени (рис.

    31, 32), что позволило исключить наличие инородного тела и избежать

    повторной операции.
    Рис. 30. 5-е сутки после гемитиреоидэктоии. Скопление газа в ложе левой

    доли (пунктирные маркеры и белая стрелка), имитирующее инородное тело.

    Слева – поперечное сканирование Справа – продольное сканирование
    Рис. 31. 7-е сутки после гемитиреоидэктоии. Скопление газа в ложе левой

    доли (пунктирные маркеры и белая стрелка), имитирующее инородное тело.

    Уменьшение образования в размерах. Слева – поперечное сканирование

    Справа – продольное сканирование
    23

    Рис. 32. 14 -е сутки после гемитиреоидэктоии. Скопление газа в ложе

    левой доли (пунктирные маркеры и белая стрелка), практически не

    определяется. Слева – поперечное сканирование Справа – продольное

    сканирование
    Повреждения тканей, в том числе операционная травма, сопровождаются

    различной выраженностью воспалительных реакций, включая отек и

    экссудацию, поэтому следует учитывать технические особенности

    проведения вмешательства: способ мобилизации

    , резекции и обработки

    тиреоидной паренхимы, использование в послеоперационном периоде

    дренажа.

    После операцией без дренирования ложа ЩЖ скопление жидкости

    выявляется в 68,1% наблюдений, с дренированием остаточной полости

    только у 24,1% больных. На частоте скопления жидкости отражается

    характер вмешательства: после традиционных операций выявляется у 48,8%

    больных; при применении ультразвуковых ножниц – у 67,6%; аппарата

    «Ligasure» – у 76,9%; что

    обусловлено своеобразной реакцией поврежденных

    тканей на механическую и термическую травму. С другой стороны,

    скопление жидкости в зоне операции может быть вызвано технологическими

    особенностями работы приборов, в частности парообразованием,

    избыточным количеством охлаждающей жидкости. Способ мобилизации и


    24
    резекции железы не влияет на количество жидкости в ложе, но чем больше

    объем операции, тем больше вероятность скопления жидкости в ложе

    резецированной или удаленной доли. При этом наличие жидкости не зависит

    от исходного состояния тиреоидной ткани.

    Хирурги весьма настороженно относятся к наличию жидкости в зоне

    операции, рассматривая её как потенциальный источник

    послеоперационных

    воспалительных осложнений. В наших наблюдениях 5 больным выполнена

    пункция жидкостных образований, в 3 случаях получен серозный, в 2 –

    серозно-геморрагический экссудат с низкой степенью или отсутствием

    микробной обсемененности. При УЗИ серозному отделяемому

    соответствовали однородные образования; неоднородные, «ячеистые», с

    гиперэхогенными перегородками внутри – скоплению серозногеморрагической
    жидкости. Следует отметить, что наличие ограниченного

    скопления жидкости

    в ложе удаленных или резецированных долей у 93,2%

    больных не имело клинической симптоматики. Дискомфорт появлялся при

    скоплении более 8 мл

    .

    При интерпретации результатов УЗИ следует иметь в виду, что в

    раннем послеоперационном периоде в зоне операции хорошо доступны

    визуализации инородные тела: элементы дренажных трубок или резиновых

    выпускников.

    Ниже представлены ультразвуковые картины послеоперационных

    осложнений:

    кровотечение в зоне операции;

    лимфоррея – выглядит в виде значительных скоплений неоднородной

    «ячеистой» жидкости в подкожной клетчатке (рис

    . 33) или клетчаточных

    пространствах шеи (рис. 34) и отличается медленными темпами резорбции;

    тромбоз наружной (рис. 35) или внутренней (рис. 36) яремной вены;

    эмфизема мягких тканей (рис. 37),

    абсцесс в ложе щитовидной железы (рис. 38 а, б).

    25
    Рис. 33. Лимфоррея в подкожной клетчатке.



    Рис. 34. Лимфоррея в виде скопления неоднородной в области

    лимфодиссекции и иссечения клетчаточных пространств шеи слева.

    Поперечное сканирование с латеральным смещением датчика в плоскости.

    26
    Рис. 35. Тромб (черные стрелки) в просвете наружной яремной вены.



    Рис. 36. Частичный тромбоз (белые стрелки) внутренней яремной

    вены. Режим ЦДК.

    27
    Рис. 37. Скопление газа (указано белыми стрелками) в мягких тканях



    шеи слева.


    Рис. 38 а. Абсцесс в ложе перешейка (обозначен пунктирными

    маркерами) в виде ограниченного скопления неоднородной жидкости.
    28
    Рис. 38 б. Тот же больной. Уменьшение полости в размерах

    (обозначена пунктирными маркерами) после пункции под контролем УЗИ и

    эвакуации гнойного содержимого.
    С помощью УЗИ можно оценить правильность положения резинового

    выпускника и его миграцию вглубь мягких тканей передней поверхности

    шеи (рис. 39).
    Рис. 39. Ограниченное скопление жидкости в мягких тканях передней

    поверхности шеи и изображение выпускника в ее толще (обозначен белыми

    стрелками).

    29

    После тиреоидэктомии с иссечением клетчаточных пространств шеи



    могут определяться значительные скопления жидкости, локализованные по

    ходу сосудистого пучка шеи и представляющие серозно-геморрагический

    экссудат или лимфатическую жидкость.

    Динамика изменений ультразвуковой картины

    Нормализация ультразвукового изображения мягких тканей передней

    поверхности шеи происходит через 1-2 месяца после операции.

    Динамический ультразвуковой контроль позволяет проследить постепенное

    уменьшение толщины

    клетчатки и мышц передней поверхности шеи в

    области раны, восстановление структуры поврежденных тканей, более

    четкую их визуализацию и резорбцию жидкости.

    При УЗИ на 4-5 сутки после вмешательств визуализация зоны

    операции существенно улучшается, ее ультразвуковое отображение

    становится более четким. Спустя 2 недели и позже интерпретация

    ультразвуковой картины зоны операции не представляет трудности.

    При

    скоплении жидкости в зоне операции динамические УЗИ



    позволяют выявить положительную динамику у 98,6% оперированных.

    Сроки исчезновения жидкости колеблются от 4 дней до 1 мес.

    Положительная динамика заключается в исчезновении или значительном

    уменьшении жидкостных образований с одновременным изменением её

    внутренней структуры, которые характеризуются увеличением количества и

    утолщением гиперэхогенных внутренних перегородок (рис. 40 а, б, 41 а-г

    , 42

    а, б). По истечении месяца ограниченные скопления жидкости встречаются в



    единичных случаях – 3,9%. Воспалительных осложнений не отмечено. К

    трем месяцам после хирургических вмешательств ни в одном из наблюдений

    скопления жидкости в зоне операции не наблюдались. В целом по нашим

    данным, длительность и темпы резорбции жидкости в зоне операции не

    зависят от

    первоначального объема жидкостных образований.

    30

    Рис. 40 а. 2-е сутки после субтотальной резекции левой доли. Неоднородная

    жидкость в ложе левой доли (обозначена пунктирными стрелками).
    К 4-5 послеоперационному дню жидкость сохраняется у 92,8%

    пациентов, в половине случаев объем жидкости уменьшается более чем на

    30-50%.

    Рис. 40 б. Та же больная 14-е сутки после операции. Уменьшение в размерах

    и изменений структуры жидкости (белые пунктирные стрелки).
    31
    Рис. 41 а. 4-е сутки после правосторонней гемитиреоидэктомии. Скопление

    жидкости (пунктирная стрелка) и газа (белая стрелка) в ложе правой доли.

    Дополнительной тиреоидной ткани не выявлено.


    Рис. 41 б. Та же больная. 10-е сутки после операции. Уменьшение объема

    жидкости (белая пунктирная стрелка) и изменение ее структуры. Белыми

    стрелками отмечен тиреоидный остаток правой доли.
    32
    Рис. 41 в. Та же больная. 17-е сутки после операции. Сканирование в режиме

    ЭД. Визуализированы сосуды в тиреоидном остатке. Дальнейшее

    уменьшение объема жидкости (белая пунктирная стрелка) и изменение ее

    структуры.

    Рис. 41 г. Та же больная. 1 мес. после операции. Сканирование в режиме ЭД.

    Визуализированы сосуды в тиреоидном остатке. Почти полная резорбция

    жидкости (белая пунктирная стрелка) в ложе доли.
    33

    Рис. 42 а. 5-е сутки после гемитиреоидэктомии справа. Скопление

    жидкости (белая двусторонняя пунктирная стрелка) и пузырьков газа

    (белые стрелки) в ложе правой доли

    .

    Рис. 42б. Та же больная. 10-е сутки после операции. Изменение структуры



    жидкости (пунктирные маркеры).
    При повторных УЗИ в 3-х случаях отмечена отрицательная динамика в

    ложе ЩЖ, что проявлялось увеличением объема жидкости у одного пациента

    и изменением её структуры у двоих. Жидкость приобрела неоднородность,

    появились гиперэхогенные точечные включения или мелкодисперсная

    взвесь. Это позволило своевременно диагностировать абсцесс (рис. 38 а, б).
    34

    УЗИ оперированной щитовидной железы

    После гемитиреоидэктомий визуализация сохраненной доли не

    представляла трудностей (рис. 43).
    Рис. 43. 2-е сутки после правосторонней гемитиреоидэктомии.

    Тиреоидный остаток: левая доля и левая половина перешейка (пунктирные

    стрелки).
    После резекций ЩЖ возможность визуализации тиреоидного остатка

    не зависит от объема вмешательства. Тем не менее, после технически

    сложных или сопровождаемых интраоперационными осложнениями

    операций, тиреоидный остаток плохо дифференцируется от неоднородных

    окружающих тканей и раневого отделяемого

    в ложе доли. В этих случаях

    использование энергетического Допплера помогает определению ТО по

    характерному сосудистому рисунку паренхимы железы. (Рис. 44 а, б, 45 а-в).

    В большинстве наблюдений эхо-структура, эхогенность, сосудистый

    рисунок и характер васкуляризации паренхимы оставленной ткани железы

    соответствуют исходным данным.

    35

    Рис. 44 а. 5-е сутки после субтотальной тиреоидэктомии.



    Сканирование в В-режиме. Тиреоидный остаток верхнего полюса правой

    доли (пунктирные стрелки).

    Рис. 44 б. Та же больная. Сканирование в режиме ЭД.

    36

    Рис. 45 а. 4-е сутки после резекции обеих долей щитовидной железы.



    Сканирование в В-режиме. Тиреоидный остаток в верхнем полюсе правой

    доли (пунктирные стрелки). Белыми стрелками обозначены элементы

    лигатур.


    Рис. 45 б. Та же больная. Рис. 45 в. Та же больная. Сканирование в режиме

    ЦДК. Сканирование в режиме ЭД.

    37

    Мы рекомендуем оценивать «зону резекции» (ЗР) – краевой участок



    тиреоидного остатка, непосредственно прилежащий к линии резекции

    паренхимы и отличающийся по эхо-структуре от остальной паренхимы

    щитовидной железы для объективной оценки репаративных процессов. Зона

    выглядит как гипоэхогенная полоса однородной (в 86,2% случаев) или

    неоднородной (в 13,8%) структуры неправильной формы по периферии

    тиреоидного остатка, в продольном

    и поперечном направлении повторяет

    контуры линии разреза (рис. 46-49). ЗР имеет чаще частично размытые

    границы (в 59,5%), четкие – в 40,5% случаев.


    Рис. 46. 2-е стуки после субтотальной резекции щитовидной железы.

    Зона резекции (отмечена белыми двусторонними стрелками) по краю

    резекции тиреоидного остатка справа (двусторонняя пунктирная стрелка).
    38
    Рис. 47. 5-е сутки после экономной резекции средней трети левой доли.

    Зона резекции (серые двусторонние стрелки и пунктирные маркеры) в

    средней трети тиреоидного остатка (белые стрелки). Незначительное

    количество жидкости (пунктирная стрелка) в ложе удаленного фрагмента

    доли

    .
    Рис. 48. 4-е сутки после резекции правой доли ЩЖ. Зона резекции



    тиреоидного остатка (обозначена пунктирными маркерами).
    39
    Рис. 49. 2-е сутки после резекции нижних полюсов щитовидной железы.

    Зона резекции (серые двусторонние стрелки) в тиреоидном остатке (белая

    стрелка). Скопление жидкости в ложе удаленного полюса доли (пунктирная

    двусторонняя стрелка).
    Толщина зоны резекции от 1,6 до 12,0 мм, в среднем 3,99 + 1,85 мм. В

    95,6% наблюдений в режимах ЦДК и ЭД кровеносные сосуды в зоне

    резекции в раннем периоде не определяются и ЗР выглядит аваскулярной

    (рис. 50-51). В единичных случаях в режиме ЭД по периферии зоны резекции

    на границе с неизмененной паренхимой тиреоидного остатка

    визуализировались единичные мелкие кровеносные сосуды в виде цветовых

    точек

    диаметром менее 1 мм. Такую ультразвуковую картину мы обозначили



    как «краевая васкуляризация» зоны резекции (рис. 52-53). В единичных

    наблюдениях после экономных резекций ЩЖ изображение зоны резекции

    при УЗИ может имитировать картину подкапсульного гипоэхогенного

    узлового образования (рис.54 а, б, 55, 56).

    40
    Рис. 50. 2-е сутки после резекции левой доли. Режим ЭД. Аваскулярная

    зона резекции (отмечена белыми двусторонними стрелками).

    Рис. 51. Аваскулярная зона резекции (серые двусторонние стрелки) в

    верхнем полюсе левой доли.

    41
    Рис. 52. Краевая васкуляризация зоны резекции (серые двусторонние



    стрелки).

    Рис. 53. Краевая васкуляризация зоны резекции (белые двусторонние

    стрелки).
    42

    Рис. 54 а. 3-и сутки после резекции правой доли. Сканирование

    линейный датчиком 5-12 МГц. Зона резекции (серые двусторонние стрелки)

    выглядит как узловое образование щитовидной железы.
    Ультразвуковая картина ЗР существенно не зависит от способов резекции

    и обработки культи, лишь у пациентов с лигатурным ушиванием

    тиреоидного остатка отмечается увеличенная толщина зоны

    . И все же

    использование того или иного хирургического инструментария, аппаратуры

    для резекции и обработки культи ЩЖ, шовного материала имеет свои

    особенности при ультразвуковом отображении зоны резекции.


    43
    Рис. 54 б. Та же больная. 3-и сутки после резекции правой доли.



    Сканирование конвексным датчиком 2-6 МГц. Зона резекции (серые

    двусторонние стрелки) выглядит как узловое образование щитовидной

    железы. Пунктирными маркерами отмечена правая доля щитовидной

    железы

    .

    Рис. 55. 5-е сутки после резекции левой доли. Зона резекции выглядит



    как узловое образование левой доли (пунктирные маркеры).
    44
    Рис. 56. 5-е сутки после субтотальной резекции щитовидной железы.

    Зона резекции в левой доле выглядит как узловое образование щитовидной

    железы (черные двусторонние стрелки).
    После традиционных резекций щитовидной железы с применением

    кровоостанавливающих зажимов и шовного материала определяются в

    равной степени четкие или нечеткие контуры ЗР, преимущественно

    неровные, структура гипоэхогенная, преимущественно однородная. По краю

    ТО в 48,3% случаев визуализируются дополнительные гиперэхогенные

    структуры – лигатуры: извитые петлеобразные в случаях наложения

    непрерывного шва или цепочки отдельных мелких включений при

    наложении

    узловых швов (рис. 57-59).

    После резекций с генератором «Ligasure» структура также

    гипоэхогенная, преимущественно однородная, контуры также могут быть и

    ровными и неровными, но в большинстве случаев четкие. Во всех

    наблюдениях по периферии зоны резекции выявляются тонкие линейные

    гиперэхогенные «пунктирные» или «линейные» включения, как бы

    отделяющие ее от неизмененной паренхимы ТО (рис. 60, 61).

    45
    Рис. 57. 7-е сутки после резекции правой доли с обработкой края



    тиреоидного остатка шовным материалом. Зона резекции маркирована

    серой двусторонней стрелкой, элементы лигатур – черными стрелками.

    46
    Рис. 58. 4-е сутки после резекции правой доли щитовидной железы с



    обработкой края тиреоидного остатка шовным материалом. По краю зоны

    резекции (пунктирные маркеры) элементы лигатур (черные стрелки).

    47
    Рис. 59. 4-е сутки после субтотальной резекции правой доли



    щитовидной железы с обработкой края тиреоидного остатка шовным

    материалом. По краю зоны резекции (пунктирные маркеры) элементы

    лигатур (черная стрелка).
    После резекций с ультразвуковыми ножницами, структура во всех

    наблюдениях гипоэхогенная, чаще однородная, с преобладанием нечетких

    неровных контуров. Никаких дополнительных образований по краю ТО

    не


    определяется (рис. 62, 63).

    48
    Рис. 60. 3-и сутки после резекции правой доли с использованием



    скальпеля-коагулятора «Ligasure». По краю зоны резекции (отмечена

    пунктирным маркером) линейные гиперэхогенные включения (черные

    стрелки).

    49

    Рис. 61. 5-е сутки после левосторонней гемитиреоидэктомии с



    использованием скальпеля-коагулятора «Ligasure». Сканирование в режиме

    ЭД. Зона резекции с признаками «краевой васкуляризации». По краю зоны

    резекции (отмечена черными двусторонними стрелками) линейные

    гиперэхогенные включения (белые стрелки).

    50
    Рис. 62. 3-и сутки после резекции перешейка ультразвуковыми



    ножницами. Зона резекции обозначена белыми стрелками

    .

    51



    Рис. 63. 5-е сутки после резекции правой доли щитовидной железы

    ультразвуковыми ножницами. Однородная зона резекции маркирована

    пунктирным маркером.

    В течение первых 2-х недель серошкальное изображение зоны резекции

    практически не меняется. Спустя 3 месяца зона резекции постепенно

    истончается, что соответственно снижает возможность ее определения в

    тиреоидном остатке.

    Рис. 64 а. Зона резекции (пунктирный маркер) с лигатурами в толще

    (белая стрелка) на 5-е сутки после субтотальной резекции правой доли.
    При динамическом наблюдении за ЗР отмечается не только

    уменьшение размеров, но и изменения эхографического изображения:

    уменьшение неоднородности, повышение эхогенности и четкости границ,

    выравнивание контуров. Эти процессы у большинства пациентов

    завершаются к 3-м, реже 6-ти месяцам (рис. 64 а, б, 65 а, б).

    Для визуализации сосудов в зоне резекции следует отдавать

    предпочтение ЭД, позволяющему регистрировать низкоскоростные потоки в

    мелких сосудах, преобладающих в паренхиме органа. В первые дни

    послеоперационного периода зона резекции выглядит аваскулярной в

    большинстве наблюдений (рис. 66) в 4,4 % случаев наблюдалась «краевая


    52

    васкуляризация». К 4-5 дню признаки «краевой васкуляризации» выявляются

    уже у 28,4% больных (рис. 67). Мелкий калибр сосудов по периферии зоны

    резекции практически не позволяет зарегистрировать спектральные

    параметры кровотока. Скоростные показатели артериального кровотока не

    превышают 7-11 см/сек, а спектр соответствует сосудам с низким

    периферическим сопротивлением. Венозный поток представлен монофазной

    кривой со скоростью кровотока 4-7 см/сек

    .


    Рис. 64 б. Та же больная. Зона резекции (отмечена пунктирным маркером)

    через 2 месяца после операции.
    53

    Рис. 65 а. 5-е сутки после субтотальной резекции щитовидной железы. Зона

    резекции (двусторонние серые стрелки) и «забытый» узел (белая стрелка

    пунктирная стрелка) левой доли.


    Рис. 65 б. Та же больная. 3 месяца после операции. Зона резекции

    (двусторонние серые стрелки) практически не определяется. «Забытый»

    узел левой доли (белая пунктирная стрелка)

    К 14 дню послеоперационного периода признаки «краевой

    васкуляризации» ЗР выявляются уже в 65,3% наблюдениях. В это же время в

    21,7% на границе неизменной ткани ЩЖ и зоны резекции отмечается

    существенное увеличение количества и протяженности визуализируемых
    54

    сосудов, которые как бы «врастают» в зону резекции из паренхимы

    тиреоидного остатка (рис. 68). Такую ультразвуковую картину мы

    обозначили как «частичная васкуляризация» зоны резекции.




    Рис. 66. Аваскулярная зона резекции (отмечена двусторонними серыми

    стрелками)

    Рис 67. Краевая васкуляризации зоны резекции (отмечена двусторонними

    серыми стрелками). 5-е сутки после операции.
    55
    Рис 68. Частичное восстановление васкуляризации зоны резекции (отмечена

    белыми по верхнему контуру и двусторонними серыми стрелками –

    толщина). 16-й день после операции.


    Рис 69. Практически полное восстановление васкуляризации зоны резекции

    (отмечена белыми и двусторонними серыми стрелками). 1,5 месяца после

    операции. Пунктирными маркерами обозначена менее васкуляризированная

    часть зоны резекции.
    По истечении 1 месяца «частичная васкуляризация» ЗР выявляется уже

    у 66,7% оперированных больных. В то же время в толще зоны резекции в

    20,0% случаев определяется сеть мелких кровеносных

    сосудов,


    «распространяющаяся» из неизмененной паренхимы и повторяющая
    56

    сосудистый рисунок тиреоидного остатка (рис. 69). Такую УЗ картину мы

    определили как «полное восстановление васкуляризации» зоны резекции.

    При обследовании через 3 месяца и позже регистрируется

    ультразвуковая картина «полного восстановления васкуляризации» зоны

    резекции, и сосудистый рисунок её не отличается от рисунка других отделов

    сохраненного участка щитовидной железы.

    Способ резекции существенно не влияет на длительность


    восстановления васкуляризации в зоне резекции, но при использовании

    ультразвуковых ножниц восстановление ангиоархитектоники происходит

    все-таки раньше.

    Таким образом, по истечении 3-х месяцев после операции

    завершаются не только процессы нормализации эхогенности и эхо-структуры

    паренхимы ЩЖ в зоне резекции тиреоидного остатка, но и происходит

    полное восстановление ее сосудистого рисунка.
    Узловые

    образования в раннем послеоперационном периоде
    После различных видов резекций в раннем послеоперационном

    периоде при УЗИ в паренхиме тиреоидного остатка могут быть выявлены

    узловые образования. Следует подчеркнуть, что при доброкачественной

    узловой патологии щитовидной железы хирурги сознательно выполняют

    органосохраняющие экономные резекции с сохранением тиреоидного

    остатка с мелкими 3-5 мм узловыми образованиями (инциденталомами) в

    толще. Такие узлы мы терминологически обозначили как «оставленные»

    (рис. 70, 71). В других случаях найденные узлы следует расценивать как

    «забытые»

    (рис. 72 а, б, 73 а, б, 74, 75).

    57
    Рис. 70. 5-е сутки после резекции правой доли щитовидной железы.

    Зона резекции обозначена серой двусторонней стрелкой. «Оставленные»

    узлы (инциденталомы) отмечены белыми стрелками.
    Рис. 71. 5 сутки после субтотальной резекции щитовидной железы.

    Изоэхогенный и гипоэхогенный «оставленные» узлы (маркированы

    пунктирными маркерами) в сохраненном тиреоидном остатке.
    58

    Рис 72 а и б. а) «Забытый» узел левой доли б) Тот же узел до операции

    (увеличенное изображение (отмечен пунктирными стрелками)).

    Рис. 73 а. 5-е сутки после субтотальной резекции щитовидной железы.

    Зона резекции (отмечена двусторонними серыми стрелками). «Забытый»

    узел нижнего полюса левой отмечен пунктирной стрелкой.

    59

    Рис. 73 б. Тот же узел (пунктирная стрелка) до операции. Выше –



    кистозный узел с тканевым компонентом – удален при операции.

    Рис. 74. Забытый узел в правой доле щитовидной железы после резекции

    (отмечен белой пунктирной стрелой). Зона резекции отмечена серой

    стрелкой, скопление жидкости в ложе резецированного участка паренхимы

    отмечено пунктирными маркерами.

    60

    Интересно отметить, что 80,6% пациентов с «забытыми» узлами



    выполнялись малоинвазивные видеоассистированные операции,

    предполагающие ограниченный доступ и обзор. Также затрудняло

    интраоперационный обзор и манипуляции в ограниченном пространстве

    значительное, превышающее нормативные значения в 2-5 раз, увеличение

    щитовидной железы или пораженной доли практически у половины

    пациентов. Кроме того, проведение ревизии тиреоидной паренхимы и

    полноценную резекцию затрудняет

    выраженный спаечный процесс.

    Следовательно, во избежание несоответствия планируемой и выполненной

    операции и недопустимости «забывания» узлов в тиреоидной паренхиме,

    необходим тщательный отбор пациентов для органосохраняющих операций,

    а также выполнение уточняющей дооперационной ультразвуковой

    диагностики узловой патологии щитовидной железы всем без исключения

    пациентам. Следует предусматривать возможность интраоперационного

    ультразвукового контроля.

    Рис. 75. Тиреоидный остаток с зоной резекции в ложе правой доли

    щитовидной железы через 2 дня после тиреоидэктомии (обозначен

    стрелками).
    61


    Рис. 76. 5-е сутки после гемитиреоидэктомии справа. Тиреоидный

    остаток (отмечен пунктирными маркерами) в ложе правой доли.


    Рис. 77. 5-е сутки после тиреоидэктомии. Тиреоидной остаток (белые

    пунктирные стрелки) и гипоэхогенный узел (пунктирные маркеры, белая

    стрелка) в ложе левой доли щитовидной железы.
    В ряде УЗ-наблюдений (13,8% от всех выполненных тотальных

    тиреиодэктомий и гемитиреоидэктомий) в раннем послеоперационном


    62

    периоде в ложе удаленных долей заподозрено наличие тиреоидных остатков

    (рис. 75-77). Дальнейшая тактика ведения пациентов определяется на

    основании морфологии удаленной части щитовидной железы.

    Из-за выраженной неоднородности ложа у части пациентов

    ультразвуковые данные о наличии тиреоидной паренхимы в ложе удаленных

    долей в раннем послеоперационном периоде могут быть сомнительны.

    Результаты динамических УЗИ

    на 4-5 день послеоперационного периода

    позволяют точно определиться с ситуацией.




    Рис. 77.. 5-е сутки после экстирпации культи щитовидной железы и

    лимфодиссекции по поводу папиллярного рака. Измененный лимфоузел (белая

    пунктирная стрелка) рядом с сонной артерией (черная стрелка) и

    внутренней яремной веной (белая стрелка).

    63
    Рис. 78. 5-е сутки после тиреоидэктомии с лимфодиссекцией по поводу



    папиллярного рака щитовидной железы. Измененный лимфоузел (белая

    пунктирная стрелка) рядом внутренней яремной веной (белая стрелка) и с

    признаками распространения процесса (пунктирные маркеры) в клетчатку

    по ходу вены.
    Особое значение ультразвуковое исследование ложа ЩЖ и

    сохраненного тиреоидного остатка в раннем послеоперационном периоде

    приобретает для больных раком щитовидной железы. В редких случаях после

    первичной или повторной операции могут визуализироваться сохранившиеся

    мелкие от 3 до 7 мм лимфатические узлы гипоэхогенной неоднородной

    структуры с микрокальцинатами и гиперэхогенными включениями в толще

    (рис. 78, 77), что не позволяет исключить их метастатическое поражение и

    требует изменения тактики.

    64

      1   2   3

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Особенности ультразвукового исследования после операций на щитовидной железе Абалмасов В. Г., Ионова Е. А