страница2/4
Дата12.05.2017
Размер0.55 Mb.
ТипМетодическое письмо

Письмо от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204


1   2   3   4

2.2.3. Аппарат ИВЛ с Т-коннектором

В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску или интубационную трубку через контур, подключенный к смесителю сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора, осуществляемой с определенной периодичностью. Аппарат позволяет создавать и регулировать необходимое давление, как на вдохе так и при помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (CPAP, PEEP). Время вдоха регулируется путем изменения длительности окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока устанавливается 8 л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном зале.

2.2.4. ИВЛ через лицевую маску

2.2.4.1. Техника ИВЛ через лицевую маску

Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд.

В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких. В дальнейшем, после раскрытия легких, механические свойства последних значительно улучшаются. В этой связи начальный этап вентиляции принципиально отличается от последующего. Если родившийся ребенок совсем не дышит, но при этом у него нет признаков недоношенности, первые два-три вдоха целесообразно осуществлять с пиковым давлением 30 - 40 см H2O. В очень редких случаях, если при таком давлении у крупных детей не появляется заметной экскурсии грудной клетки, может потребоваться увеличение давления на вдохе до 45 - 50 см H2O. В то же время, если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое давление - 20 - 25 см H2O. Соотношение времени принудительного вдоха к времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1:1 при частоте ИВЛ 40 - 60 в минуту. В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки, которая, однако, не должна быть избыточной. Обычно требуется 18 - 22 см H2O (максимально 30 см H2O). Соотношение вдоха к выдоху 1:2.

У недоношенных детей, требующих ИВЛ, оптимальное давление на вдохе зависит от степени морфо-функциональной зрелости легких и в процессе первичных реанимационных мероприятий подбирается индивидуально, под контролем ЧСС и данных SpO2. Необходимое пиковое давление в течение первых принудительных вдохов у них находится в диапазоне от 20 до 40 см H2O (см. раздел 3.2.3).

Исследования последних лет показали эффективность так называемого продленного раздувания легких в качестве старта как у доношенных, так и недоношенных новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии. При этом у доношенных поддержание пикового давления 30 см H2O в течение 5 секунд является достаточным для формирования эффективной остаточной емкости легких. У недоношенных 5 - 10-секундное раздувание легких с давлением 20 см H2O также эффективно формирует остаточную емкость легких. Этот прием выполняется однократно при отсутствии дыхания у ребенка, до начала ИВЛ. Использование в конце выдоха давления в 4 - 5 см H2O позволяет более эффективно поддерживать функциональную остаточную емкость легких у недоношенных детей.

У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показанием к его использованию являются:

- двусторонняя атрезия хоан;

- синдром Пьера-Робена.

При введении воздуховод должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, манжета при этом должна остаться на губах ребенка.

Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3 - 5 минут, следует установить желудочный зонд. Зонд диаметром, соответствующим 4 - 5 Fr, вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха, и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.

2.2.4.2. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску

Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд./мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях:

- ЧСС менее 60 уд./мин. - выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода;

- ЧСС больше 60, но менее 100 уд./мин.: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд./мин. следует выполнить интубацию трахеи;

- ЧСС более 100 уд./мин. - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.

2.2.5. Интубация трахеи

2.2.5.1. Показания к интубации трахеи

Интубация трахеи показана:

- детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;

- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом;

- детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта;

- при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд./мин. через 30 секунд ИВЛ);

- при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60 - 100 уд./мин. через 60 секунд ИВЛ);

- при необходимости проведения непрямого массажа сердца.

2.2.5.2. Техника интубации трахеи

Размер интубационной трубки следует подбирать на основании предполагаемой массы тела ребенка (Таблица 2).


Таблица 2
Соответствие размеров интубационной трубки

и предполагаемой массы тела ребенка




Диаметр трубки (мм)

Предполагаемая масса
тела ребенка (граммы)

2,5 - 3

< 1000

3 - 3,5

1000 - 2000

3,5

2000 - 3500

4

> 3500

Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного и при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров.

Перед интубацией необходимо убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ.

В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот. Ларингоскоп держат левой рукой, правой рукой открывают рот ребенка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево. При продвижении клинка внутрь находят первый ориентир - язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир - надгортанник. Конструкция клинка предусматривает возможность приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается голосовая щель - третий ориентир.

Интубационная трубка вводится через правый угол рта и продвигается в голосовую щель между связками на такую глубину, пока за связками еще будет видна черная линия на трубке. Через С-образную щель ларингоскопа осуществляют визуальный контроль продвижения трубки. Если использовался стилет, то последний удаляют. Интубационную трубку соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ и фиксируют лейкопластырем.

Глубину стояния эндотрахеальной трубки проверяют по формуле:


метка у угла рта (см) = 6 см + масса тела больного в кг.
Доказана эффективность использования капнографа для оценки положения интубационной трубки. Использование метода определения CO2 в выдыхаемом воздухе позволяет в два раза сократить время принятия решения о переинтубации в сложных случаях. Если трубка введена в трахею, то с самого начала ИВЛ индикатор показывает наличие CO2 в выдыхаемом воздухе. При эзофагальной интубации CO2 не определяется. Вместе с тем следует помнить, что CO2 также не будет определяться при ИВЛ через эндотрахеальную трубку в случае асистолии.

2.2.6. Использование кислорода

У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ необходимо начинать 30 - 40% кислородом.

У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода.

Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ является сниженная ЧСС (60 - 100 уд./мин.) в течение 60 секунд от начала ее проведения. В случаях умеренного снижения ЧСС показано пошаговое (на 10 - 20% каждую минуту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока не возрастет ЧСС > 100 уд./мин.

Во всех случаях резкого снижения ЧСС (< 60 уд./мин.), требующих проведения непрямого массажа сердца (см. п. 2.3), ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90 - 100%.

При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд./мин. дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO2 < 80%) сохраняется более 5 минут.

Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни не обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС > 100 уд./мин. разлитой цианоз (SpO2 < 80 - 85%) сохраняется более 5 минут после рождения.

Следует помнить, что даже в норме у доношенных детей после рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается медленно и достигает 90% только к 5 - 7 минуте при родах через естественные родовые пути и к 7 - 9 минуте при кесаревом сечении.

Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных в родильном зале необходимо использование метода пульсоксиметрии.


2.3. Непрямой массаж сердца
Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд./мин. на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.

Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:

1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;

2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.

Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа.

Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать внимание на следующее:

- пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски);

- при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки.

После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как указано выше.

Если ЧСС выше 60 уд./мин., следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Если ЧСС ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.
2.4. Лекарственная терапия
Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, адреналин может быть введен эндотрахеально. Однако следует перейти к внутривенному способу введения адреналина, как только венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены.

2.4.1. Адреналин

Показания:

- ЧСС ниже 60 уд./мин. после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.

Концентрация вводимого раствора - 1:10000 (0,1 мг/мл).

Подготовка раствора:

0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора.

Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1 - 0,3 мл/кг (0,01 - 0,03 мг/кг) приготовленного раствора.

При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше - 0,3 - 1 мл/кг (0,03 - 0,1 мг/кг).

Действие:

- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,

- вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.

Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд./мин.

Дальнейшие действия:

Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд./мин., другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:

- повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);

- если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.

2.4.2. Физиологический раствор

При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический раствор.

Показания:

Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:

- сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;

- нарушение микроциркуляции (симптом "белого пятна" более 3 секунд);

- слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах;

- отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.

Дозировка изотонического раствора натрия хлорида - 10 мл/кг.

Способ введения - в вену пуповины, струйно, медленно.

Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям следует вводить не быстрее чем за 5 минут.

Действие:

- восполнение дефицита ОЦК,

- уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии.

Ожидаемый эффект:

Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления.

Дальнейшие действия.

При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд./мин. другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.

Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд./мин., продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите 4% гидрокарбонат натрия.

2.4.3. Гидрокарбонат натрия

Показания:

- тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,0, BE > - 12);

- отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).

Следует вводить раствор концентрацией - 4% (0,5 мэкв/мл).

Дозировка вводимого раствора - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.

Способ введения - в вену пуповины со скоростью 2 мл/кг/минуту (не быстрее чем за 2 минуты).
2.5. Окончание реанимационных мероприятий
Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд./мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии.

В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15 - 30 метров транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.


Особенности оказания первичной реанимационной помощи

глубоко недоношенным детям


Алгоритмы проведения первичных реанимационных мероприятий и комментарии к ним у недоношенных новорожденных, родившихся до завершения 32 недели беременности, представлены в Приложениях N 3 и N 4.
3.1. Профилактика гипотермии
Объем профилактических мероприятий у недоношенных, родившихся после 28 недели беременности, так же, как и у доношенных, включает использование источников лучистого тепла (предпочтительно с функцией сервоконтроля температуры), обсушивание кожи и оборачивание в предварительно нагретые пеленки, своевременное удаление мокрых пеленок и иных источников охлаждения.

У недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, следует использовать дополнительные меры по предупреждению гипотермии: после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию легких, катетеризацию пупочных сосудов и прочее, по возможности, проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка от теплопотери с испарением при помощи шапочки или пеленки. На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет герметично закрытым. Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.


3.2. Особенности респираторной терапии в родильном зале
Вследствие дефицита сурфактанта глубоконедоношенные дети не способны к созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен.

Незрелое легкое чрезвычайно подвержено воздействию повреждающих факторов искусственной вентиляции, важную роль среди которых играет воздействие избыточного дыхательного объема (волютравма).

Использование 100% O2 при первичной реанимации недоношенных также имеет как местное легочное, так и системное повреждающее действие.

Даже при отсутствии признаков перинатальной асфиксии многие глубоконедоношенные дети нуждаются в проведении респираторной терапии в родильном зале.

В большинстве случаев респираторная терапия в родильном зале проводится с целью:

1) Стабилизации альвеол и поддержания функциональной остаточной емкости легких у глубоко недоношенных детей путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (PEEP/CPAP), а также путем введения экзогенного сурфактанта.

2) Ограничения воздействия повреждающих факторов (ограничение дыхательного объема, использование минимально достаточной концентрации дополнительного кислорода под мониторным контролем ЧСС и оксигенации).

3.2.1. Ранний PEEP/CPAP

Создание и поддержание непрерывного остаточного давления в дыхательных путях необходимо как при нахождении ребенка на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ.

Методика CPAP применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных, рожденных в сроке 27 - 32 недели беременности, при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе - стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд./мин. CPAP в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски (PEEP + 5 см H2O FiO2 0,21). Под влиянием постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность продолжения CPAP оценивается после перевода ребенка в отделение интенсивной терапии.

При отсутствии дыхания, нерегулярном дыхании, дыхании типа "gasping" и/или брадикардии < 100 уд./мин. после 30 секунд начальных мероприятий детям, родившимся после завершения 26 недели беременности, показана масочная ИВЛ. Недоношенным новорожденным, имевшим на нее адекватный ответ в виде повышения ЧСС > 100 уд./мин. и появления спонтанного регулярного дыхания, следует начать проведение назального или масочного CPAP. Если несмотря на эффективную ИВЛ маской (ЧСС > 100 уд./мин.) в течение 5 - 10 минут дыхание не восстанавливается, следует рассмотреть вопрос об интубации.

Степень тяжести дыхательных нарушений как критерий неэффективности CPAP однозначно не определена. Однако резкая выраженность дыхательных нарушений, потребность в FiO2 > 0,5 - 0,6 для достижения SpO2 85% к 10 минуте жизни и отсутствие положительной динамики в течение 10 - 15 минут проведения CPAP могут свидетельствовать о тяжелом течении респираторного дистресс-синдрома и необходимости интубации, перевода ребенка на ИВЛ и введении сурфактанта.

Новорожденным, которым требуется интубация трахеи в родильном зале, следует проводить ИВЛ с созданием остаточного давления в конце выдоха PEEP + 4 - 5 см H2O. Вопрос о возможности ранней экстубации и перевода на CPAP рассматривается на основании оценки эффективности от введения сурфактанта после транспортировки ребенка из родильного зала в палату интенсивной терапии.

Следует уделять особое внимание непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха на всем протяжении первичных реанимационных мероприятий (вне зависимости от применяемого устройства и вида респираторной поддержки), а также во время транспортировки из родильного зала.

3.2.2. Профилактическое и раннее терапевтическое введение сурфактанта

Из зарегистрированных в РФ препаратов экзогенного сурфактанта для профилактического и раннего терапевтического применения в настоящее время может быть использован только Порактант альфа.

Профилактическое (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома) и раннее терапевтическое (в первые 20 минут после появления признаков респираторного дистресс-синдрома новорожденных) введение сурфактанта показано:

- всем недоношенным, родившимся ранее 27 недели беременности;

- новорожденным, родившимся на 27 - 29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами;

- новорожденным, родившимся в сроке 27 - 29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале.

Детям, родившимся на 30 - 31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на ИВЛ в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями, сурфактантная терапия также наиболее эффективна, если ее проводить в течение 20 минут от начала респираторной симптоматики.

При отсутствии необходимых условий и оборудования (в т.ч. наличия пульсоксиметрического мониторинга и аппаратной ИВЛ/CPAP) указанная процедура выполняется после перевода ребенка в палату интенсивной терапии.

1   2   3   4

Коьрта
Контакты

    Главная страница


Письмо от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204