• ПРОГНОЗА
  • РЕФЕРЕНЦИ
  • БЕЛОДРОБНА ТРОМБЕМБОЛИЈА (БТ)



  • страница14/24
    Дата14.01.2018
    Размер1.81 Mb.

    Prolongirana kaslica kaj vozrasni


    1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   24

    СЛЕДЕЊЕ


    • Во договор може да се спроведе делумно од примарната заштита, но главната одговорност е на специјалистичката заштита.

    • Во повеќе од 90% од пациентите,потенцијалниот релапс се случува во првата година.

    • Доколку болеста е главно на белите дробови, РТГ и пулмоналните функционални тестови (витален капацитет и тотален белодорбен капацитет)1 обично се мониторираат на 3 до 6 месечни интервали кај активната фаза на болеста се додека трае третманот.Кога болеста ќе помине во ремисија, понатамошните контроли се договараат на пола година / или еднаш годишно, откако симптомите се повлекле или лекувањето е прекинато. Серумскиот АЦЕ, серумскиот лизизим и серумскиот калциум се одредуваат по потреба.

    • Ако болеста примарно е во екстрапулмонални органи, следењето е на целните органски системи и наоди.

    ПРОГНОЗА


    • Повеќе од 50% од сите пациенти со саркоидоза се излекуваат спонтано

    • 50% остануваат со радиолошки пулмнални промени

    • Респираторна инсуфициеција развиваат ретко

    • 15 % развиваат хронична саркоидоза

    • Прогнозата на хроничната саркоидоза е варијабилна и зависи од проширеноста на заболувањето.

      • Морталитетот е околу 1%.

    РЕФЕРЕНЦИ


    1. Парамотхаѕан НС, Јонес ПЊ. Цортицостероидс фор пулмонарѕ сарцоидосис. Тхе Цоцхране Датабасе оф Сѕстематиц Ревиењс, Цоцхране Либрарѕ нумбер: ЦД001114. Ин: Тхе Цоцхране Либрарѕ, Иссуе 2, 2002. Оџфорд: Упдате Софтњаре. Упдатед фрељуентлѕ

    2. Спруит МА, Тхомеер МЈ, Госселинк Р ет ал.Скелетал мусцле њеакнесс ин патиентс њитх сарцоидосис анд итс релатионсхип њитх еџерцисе интолеранце анд редуцед хеалтх статус. Тхораџ 2005; 60: 32–8.

    3. АТС/ЕРС/ЊАСОГ Статемент он Сарцоидосис. Сарцоидосис Васц Диффусе Лунг Дис 1999;16:149–173

    4. Демпсеѕ ОЈ, Патерсон ЕЊ, Керр КМ, Денисон АР. Сарцоидосис. БМЈ 2009 Ауг 28;339():б3206. ПубМед

    5. Ианнуззи МЦ, Рѕбицки БА, Теирстеин АС. Сарцоидосис. Н Енгл Ј Мед 2007 Нов 22;357(21):2153-65. ПубМед

    6. Спруит МА, Тхомеер МЈ, Госселинк Р, ет ал. Скелетал мусцле њеакнесс ин патиентс њитх сарцоидосис анд итс релатионсхип њитх еџерцисе интолеранце анд редуцед хеалтх статус. Тхораџ 2005 Јан;60(1):32-8. ПубМед




    1. ЕБМ Гуиделинес, 11.3.2009, њњњ.ебм-гуиделинес.цом.

    2. Упатството треба да се опреснува еднаш на 3 години.

    3. Предвидено следно опреснување во 2015 г.


    БЕЛОДРОБНА ТРОМБЕМБОЛИЈА (БТ)


    МЗД Упатства

    06.02.2012



    • Основни податоци

    • Класификација

    • Фактори на ризик

    • Знаци и симптоми

    • Клиницка проценка

    • Стратегии за иследување и третман при суспектна БТ

    • Дијагностика на БТ

    • Третман

    • Поврзани докази

    ОСНОВНИ ПОДАТОЦИ

    • Белодробниот тромбемболизам (БТ) е многу често нарушување на пулмоналната циркулација, често со неспецифични знаци и симптоми.Ако не се дијагностицира и третира веднаш, БТ може да има фатални последици.

    • Клиничката веројатност за БТ мора да биде земена во предвид при диференцијалната дијагноза на сите пациенти кои имаат болка во градите и отежнато дишенје, особено кај оние со постоечки фактори на ризик.

    • БТ најчесто потекнува од длабока венска тромбоза (ДВТ) на долните екстремитети.

    • ДВТ може да биде клинички асимптоматска.

    КЛАСИФИКАЦИЈА

    • БТ може да се класифицира во три групи(види табела 1 ) во согласност со своите хемодинамски ефекти и придружните ризици за прерана смрт.

        • Масивната БТ предизвикува хемодинамска нестабилност, шок или хипотензија, при која постои висок ризик за смрт.

    • Кај обете субмасивни БТ, со и без миокардно оштетување, постои умерен ризик за смрт.

      • Субмасивната БТ означува состојба каде што не постои хемодинамска нестабилност, но предизвикува десно-срцево оптоварување. Десно-вентрикуларното оптоварување може да се идентификува со снимања (ехокардиографија, КТ), ЕКГ или преку зголемената концентрација на НТ-про БНП1(Н-терминал про б-тѕпе натриуретиц пептиде).

      • Миокардното оштетување доведува до зголемени тропонински2 (или на друг срцев маркер) концентрации (умерен ризик, дури и во отсуство на десно-вентрикуларно оптоварување)

    Табела 1.(Класификација на БТ)

    Класификација на БТ

    Хемодинамика

    Десно-вентрикуларно оптоварување

    Ризикот од прерана смрт

    Третман

    Масивна (висок ризик)

    Нестабилна

    Да

    >15%

    Тромболитична терапија

    Субмасивна (умерен ризик)

    Стабилна

    Да (или знаци за миокардно остетување)

    3-15%

    Хоспитализација, обично ниско-молекуларен хепарин (НМХ)

    Без десно-вентрикуларно оптоварување (низок ризик)


    Стабилна

    Не

    <1%

    Амбулантски третман или рано болничко отпуштање

    РИЗИК ФАКТОРИ

      • Еден или повеќе предиспонирачки фактори се наоѓаат кај 80-90% од пациентите со БТ. Присуството на овие предиспонирачки фактори му помагаат на клиничарот во дефинирањето на точната дијагноза. Ризик факторите можат исто така да бидат водич во одлучувањето во случај другите тестови да се контрадикторни или тешки за интерпретација. БТ се појавува ретко без предиспонирачки фактори:

      • Имобилизација од различни причини: хирургија, тешки срцеви заболувања, други тешки заболувања

      • Пелвична и абдоминална операција. Операција на колк и колено. Дебелината и староста го зголемуваат ризикот. Профилакса е често потребна.

      • Миокарден инфаркт, срцева слабост

      • Малигни заболувања: посебно пелвични и абдоминални неоплазми мегутоа и други кога метастазираат.

      • Бременост, ран пуерпериум и оперативно донесување.

      • Болести на долните ектремитети: фрактури, варикозни вени, парализи. Дури и комнпресивни завои околу коленото може да предизвика дистална ДВТ.

      • Претходна ДВТ И БТ.

      • Тромбофилија

      • Минорните ризик фактори вклучуваат:

      • Орални контрацептиви кај здрави жени под 40 год. се покажани како помалку ризични отколку се мислело. Тромбофилијата лесно го зголемува ризикот мегутоа не во граници кои бараат систематски скрининг

      • Хормонска заместителна терапија кај здрава жена.

    .СИМПТОМИ И ЗНАЦИ

    • Зависат од големината и локацијата на емболусот

    • Најчести симптоми се

      • диспнеа

      • болка во градите

      • кашлица, хемоптизии

      • колапс.

    • Знаци за масовно БТ се:

      • тахипнеа

      • хипотензија, синкопа

      • тахикардија

      • намален пулсен притисок

      • цијаноза

      • зголемен венски притисок.

    • Белодробниот инфаркт е редок, а на него укажуваат

      • плеврална болка

      • триење

      • фокални паренхимски инфилтрати на рентгенграфија на граден кош.

    КЛИНИЧКА ПРОЦЕНКА

    Проценка на клиничката веројатност за БТ

    • Клиничката проценка за веројатноста на БТ има централна улога во дијагнозата и мора да се прави пред било какво планирање или интерпретација на иследувањата).






    Табела 2 Клинички модел за проценка на веројатноста за БТ










    Варијабла

    Резултат

    Симптоми и знаци на ДВТ

    3.0

    БТ е најверојатна дијагноза

    3.0

    Срцева фрекфенција > 100/минута

    1.5

    Имобилизација или операција не постара од 4 недели

    1.5

    Претходна ДВТ / БТ

    1.0

    Хемоптизии

    1.0

    Малигно заболување (тековен третман,третман во рамките на шест месеци или палијативен)

    1.0

    Клиничка веројатност за БТ

    Резултат

    Ниска (веројатност 10%)

    2.0

    Умерена (веројатност 30%)

    2.0-6.0

    Висока (веројатност 65%)

    > 6,0




    Извор:НЈеллс ПС, Андерсон ДР, Родгер М, ет ал. Извадок на едноставен клинички модел за категоризација на веројатноста на пациентите за белодробна тромбемболија: зголемувајќи ја корисноста на моделите со СимплиРЕД Д-димер. Тхромб Хаемост 2000; 83:416-420


    СТРАТЕГИИ ЗА ИСЛЕДУВАЊА И ТРЕТМАН ПРИ СУСПЕКТНА БТ

    • Ако веројатноста за БТ е умерена, тогаш се започнува со хепаринска терапија, пред да се назначат снимања.

    • Ако состојбата на пациентот е знацително влошена или е хипоксичен, неопходен е итен третман, при што пациентот без одлагање треба да биде префрлен во болница каде што дијагнозата може да се потврди.

    • Секогаш треба да се проценува клиничката веројатност за белодробната тромбемболија ).

    • Ако клиничката веројатност е висока, индициран е спирален КТ скен или ултразвук.

    • Ако ултразвукот покаже ДВТ, тогаш третманот треба да започне.

    • Ако ултразвукот е негативен, за потврда на дијагнозата индицирани се понатамошни иследуванја (спирален КТ скен и перфузионен скен на белите дробови).

    • Ако клиничката веројатност е ниска или умерена, индицирани се тестови за утврдување на Д-димери1 во плазмата.

    • Ако Д-димер тестот е негативен, тогас БТ се исклучува и нема потреба од понатамошни иследувања.

    • Ако Д-димер тестот е позитивен, иследувањата продолжуваат исто како за висока клиничка веројатност за БТ (види погоре).

    ДИЈАГНОЗА НА БТ

    Спирална комјутерска томографија

    • Најважно испитување за БТ.

    • Мултислајсниот КТ ги детектира емболусите до ниво на субсегментните артерии и исто така е во можност да покаже десно-вентрикуларно оптоварување.

    • Уреден наод обицно е доволен за да исклуци БТ (ННД-Б).

    • Треба да се направи со контраст.

    • Мора да се провери плазматскиот креатинин.

    Перфузионен скен на белите дробови (радионуклиден скен)

    • Доколку КТ скенот е контраиндициран, тогаш потребно е да се изведе перфузионен скен на белите дробови.

    • Циркулаторното нарушување предизвикано од емболијата ке се прикаже како перфузионен дефект.

    • Резултатот е значаен само ако тој е

    • јасно позитивен или

    • јасно негативен.

    • Интерпретација е отежната поради:

    • Астма

    • ХОББ

    • паренхимски болести.

    • Обично е потребно симултано скенирање на вентилацијата, односно В / Љ скенирање (освен, на пример, кај младите бремени жени кај кои ова скенирање непотребно ке ги изложи на зрачење).

    Ултразвук на нозете

    • Ова иследување е индицирано кај суспектна ДВТ на долните екстремитети.

    • Локалната достапност и ресурсите го определуваат редоследот на истрагите.

    • Доколку ултразвукот се користи како прва линија на снимање, БТ може да биде дијагностицирана со самото присуство на клиничката слика и позитивниот наод на ултразвукот.

    Лабораториски тестови

    Гасни анализи1

    • Ниските вредности за парцијалниот притисок на кислородот во артериската крв (ПаО 2 < 9 кПа) се чест наод. Ниската сатурација мерена со пулсна оксиметрија може да биде показател за БТ.

    • Ниските вредности за парцијалниот притисок на јаглеродниот диоксид (ПаЦО 2 < 4.5 кПа) се последица од хипервентилацијата.

    • Нормалните гасни анализи не ја исклучуваат можноста за постоење на БТ.

    Д-димери

    • Активирањето на коагулациониот систем на организмот ја активира и сопствената фибринолиза, што се манифестира со зголемена концентрација на Д-димери во плазмата.

    • Наодот не ја потврдува дијагнозата за БТ, сепак, нормалните плазматски концентрации на Д-димери ја исклучуваат БТ кај пациенти со ниска или умерена клиничка веројатност.

    Други лабораториски тестови

    • Акутното волуменско оптоварување на десната комора може да доведе до миокардно остетување и зголемени концентрации на срцевите маркери1 (ТНТ, ТнИ, ЦК-МВМ, НТ-проБНП).

    • Скрининг за тромбофилија2.

    Рентгенграфија на градниот кош

    • Нативната графија на градниот кош обично е нормална, но при белодробен инфаркт може да се види клиновидна консолидација.

    • Дилатацијата на белодробната артерија е показател за постоење на пулмонална хипертензија.

    • При масивна БТ, на афектираната страна понекогаш се гледа белодробие со намален васкуларен цртеж.

    ЕКГ

    • ЕКГ промени

    • Зависат од степенот на оптоварувањето на десната комора, односно големината на емболусот.

    • по природа се динамични.

    • Најчести ЕКГ промени се:

    • синус тахикардија

    • Инверзија на Т брановите во прекордијалните одводи (В1-В3)

    • Некомплетен блок на десната гранка или С,1Љ3 шема.

    Ехокардиографија

    • Демонстрира десно-срцево оптоварување.

    • Ехокардиографијата е метода која мозе многу брзо да се изведе и затоа треба да се користи како прво-линиско иследување кога постои сомневање за масивна БТ.

    • Индицирана доколку се разгледува тромболитичка терапија и постои сомнеж за субмасивна БТ.

    ТРЕТМАН

    Третман на циркулаторен сок

    • Претпазливо давање на течности интравенски.

    • Доколку е потребно,лекови за одржуванје и зголемување на крвниот притисок

    • Допамин, норадреналин

    • Соодветна оксигенација, ФиО 2 100% ако е потребно.

    • Опијати треба да се администрира за седација на пациентот.

    • Морфиум 4-6 мг и.в.

    • Тромболитичка терапија или механичко отстранување на емболусот1.

    Донесување на одлука за третманот

    • Масивна БТ која доведува до хемодинамски колапс и хипотензија се третира со тромболиза додека БТ со помалку симптоми може да се третираат со антикоагуланси.

    • Ехокардиографијата се користи за да помогне при одлуките во врска со третманот на БТ помеѓу двете гоенаведени крајности.

    • Ако ехокардиографијата покажува знаци на десно-срцево оптоварување (субмасивна БТ), тогаш тромболизата може да се земе во предвид, кога клиничката состојба на пациентот се влошува во текот на антикоагулантната терапија.

    • Мали БТ не предизвикуват хемодинамски пореметувања.

    • БТ постари од 2 недели не гарантираат тромболиза.

    • Ако во клиничката слика доминира масивна ДВТ, тоа мора да се третира како приоритет.

    • Во важност се вообичаените контраиндикации за тромболиза.

    Антикоагулантна терапија

    • При третман со нискомолекуларен хепарин (НМХ).

    • Далтепарин2 со субкутана инекција, 100 единици / кг, два пати дневно.

    • Еноџапарин со субкутана инекција, 1 мг / кг, два пати на ден.

    • Фондапаринуџ3 со субкутана инекција 7,5 мг, еднаш дневно, ако хепарин не е погоден.

    • Со варфаринот4 се започнува истовремено, или 5-10 мг / ден или со проценетата доза на одржување за 2 дена, а потоа, водени според вредностите за ИНР (не се однесува на пациенти со малигни заболувања кои се третирани со НМХ за 3-6 месеци).

    • Хепаринот се продолжува

    • се додека вредностите за ИНР се наоѓаат во рамките на вредностите (2.0-3.0) за 48 часа.

    • во секој случај за најмалку 5 дена.

    • Пациенти со активно малигно заболување се лекуваат со НМХ 3-6 месеци.

    • НМХ е безбеден за третман кај бремени жени.Доколку е потребно, може да се вклучи тромболитична терапија.

    Тромболитична терапија (фибринолитичка терапија)

    • Лек од прв избор е рутинската 100 мг доза на алтеплаза.

    • НМХ почнува да се дава истовремено со алтеплаза.Ретеплаза и тенектеплаза се исто така можни избори.

    • Давањето на варфарин не се започнува се додека тромболитичната терапија е завршена.

    Филтер на вена кава инфериор (ИВЦ филтер)1

    • Треба да се земе во предвид вметнување на привремен ИВЦ филтер (ннд -Ц) за време на локалната, водена со катетер тромболиза на тромб кој се простира високо во долната суплива вена.ИВЦ филтер, исто така, може да биде индицирана за време на хируршки процедури во ситуации каде што ризикот од БТ значително е зголемен, а постои контраиндикација на антикоагулантната терапија.

    • Привремениот ИВЦ филтер налага хоспитализација и имобилизација, а придобивките мора внимателно да се споредат со ризиците.

    • Филтерот мора да се отстрани во најкратко можно време, но не подоцна од 2 недели.

    Инвазивно или хируршко решавање

    • Ако тромболизата потфрли во однос на подобрување на клиничката состојба на пациентот, тогаш, за пооединечни случаи треба да се разгледува можноста за перкутано механичко разградување на емболусот или хируршка емболектомија2.

    Следење на пациентите

    • За разлика од хепаринската терапија, теретманот со ОАТ е долготраен, најмалку во тек на 3 месеци, и се продолжува зависно од карактеристиките на епизодата на БТ, по следните принципи:

    • 3-6 месеци - за прва епизода на БТ, со транзиторни ризик фактори(операција ,траума,имобилизација,хормонска контрацепција)

    • 6-12 месеци - за прва епизода на идиопатска БТ

    • Неограничено време - при рецидивантна идиоптска БТ

    • Неогранчено време -кај пациенти со:

    • Карцином

    • Антикардиолипин антитела или лупус антикоагулант во повторувачки тестови(во три месецчни интервали)

    • Генетска мутација на протромбин (фактор ИИ) или хомозиготи за факторот В.

    • Недостаток на антитромбин

    • Недостаток на Протеин Ц, Протеин С

    ПОВРЗАНИ ДОКАЗИ

    • Тромболитичната терапија веројатно не е ефективна за белодробна емболија кај хемодинамски стабилни пациенти (ннд -Ц) .

    • Сензитивноста на различни тестови на Д-димери е променлива, но ЕЛИСА методите, се покажуваат како доминантни по однос на компаративните рангирања за сензитивност и специфичност во дијагнозата за венски тромбоемболизам (длабока венска тромбоза или белодробна тромбемболија) (ннд -Б) .

    • Негативните скенови на белите дробови, спирална компјутеризирана томографија во комбинација со ултразвук, или квантитативниот Д-димер тест се соодветни за исклучуванје на БТ каде сто преваленцата е 35% или помалку. В/Љ белодробните скенови, спирална компјутеризирана томографија, или ултразвук се соодветни за исклучуваењ на БТ таму каде сто преваленцата е 35% или поголема (ннд-А).

    • Се чини дека нема разлика во хепарин-асоцираната тромбоцитопенија (ХАТ) помеѓу ниско-молекуларнио хепарин (НМХ) и нефракционираниот хепарин (НФХ) во третманот на белодробната тромбемболија и длабоката венска тромбоза (ннд -Б)

    РЕФЕРЕНЦИ

    1. Торбицки А, Перриер А, Константинидес С, ет ал; Таск Форце фор тхе Диагносис анд Манагемент оф Ацуте Пулмонарѕ Емболисм оф тхе Еуропеан Социетѕ оф Цардиологѕ. Гуиделинес он тхе диагносис анд манагемент оф ацуте пулмонарѕ емболисм: тхе Таск Форце фор тхе Диагносис анд Манагемент оф Ацуте Пулмонарѕ Емболисм оф тхе Еуропеан Социетѕ оф Цардиологѕ (ЕСЦ). Еур Хеарт Ј 2008 Сеп;29(18):2276-315.Епуб 2008 Ауг 30 ПубМед.

    2. Агнелли Г, Бецаттини Ц. Ацуте пулмонарѕ емболисм. Н Енгл Ј Мед 2010 Јул 15;363(3):266-74. ПубМед.

    3.  Тхе АТС Боард оф Дирецторс, Тхе Диагностиц Аппроацх то Ацуте Веноус Тхромбоемболисм. Цлиницал Працтице Гуиделине Тхе Оффициал Статемент оф тхе Америцан Тхорациц Социетѕ, Фебруарѕ 1999

    4. Массоти ет алл Прогностиц стратифцатион оф ацуте пулмонарѕ емболисм: Фоцус он цлиницал аспецтс, имагинг анд биомаркерс, Васцулар Халтх анд Риск Манагемент,2009:5: 567-575

    5. ЈАМА, 1990;263:2753-9,Ам Ј Респир Црит Царе Мед 1996;154:1387-93

    6. ван Беек ЕЈР, Моодѕ АР, Оудкерк М, Имагинг оф пулмонарѕ емболисм: ан овервиењ Еуропеан Респираторѕ Социетѕ Монограпх 2003; 27 (Пулмонарѕ Васцулар Патхологѕ: а Цлиницал Упдате): 110-123; ДОИ: 10.1183/1025448џ.00027007

    7. ван Беек ЕЈР, Моодѕ АР, Оудкерк М, Имагинг оф пулмонарѕ емболисм: ан овервиењ Еуропеан Респираторѕ Социетѕ Монограпх 2003; 27 (Пулмонарѕ Васцулар Патхологѕ: а Цлиницал Упдате): 110-123; ДОИ: 10.1183/1025448џ.00027007



    1. ЕБМ Гуиделинес, 06.02.2012, њњњ.ебм-гуиделинес.цом.

    2. Упатството треба да се опреснува еднаш на 3 години.

    3. Предвидено следно опреснување во 2015г.


    1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   24

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Prolongirana kaslica kaj vozrasni