• Операции при тромбозе клапанного синуса ( N=8 );

  • Скачать 491.9 Kb.


    страница3/4
    Дата16.05.2017
    Размер491.9 Kb.
    ТипАвтореферат

    Скачать 491.9 Kb.

    Ронами Валерий Гусейнович "Лечение больных с варикозной болезнью ассоциированной со слабостью соединительной ткани"


    1   2   3   4

    Варианты операции пластики клапана бедренной вены

    1. Операции при симметричном перерастяжении обеих створок клапана ( N=122 );

    2. Операции пластики клапана бедренной вены у больных раннее перенесших тромбофлебит ( N=28 );

    3. Операции при тромбозе клапанного синуса ( N=8 );

    4. Операции при разрушении створок клапанов глубоких вен в результате перенесенного тромбофлебита ( N=22 );


    5. Комбинированные операции ( N=320 ).

    Анализ интра- и послеоперационных осложнений.

    У 5-ти больных (0,96%) при выполнении мобилизации бедренной вены и поверхностной вены бедра была травмирована венозная стенка в области клапанного синуса, в этом месте стенка вены и в норме истончена, а при патологическом перерастяжении малейшая травматизация ведет к нарушению ее целостности. Во всех случаях дефект был зашит отдельными узловыми швами с применением микрохирургической техники нитью 8/0-10/0.

    У 4-х больных (0,76%) мы наблюдали развитие лимфатических осложнений в виде длительного лимфооистечения и развития мягкого (восковидного) отека на голени.

    У двух больных (0,38%) мы наблюдали образование перивазальной гематомы, потребовавшей реоперации, т.к. это вызывало компрессию вены. У 9 (1,72%) больных возникла длительная лимфоррея. У 5 (0,96%) больных образовалось лимфоцелле, потребовавшее повторного вмешательства. У 5 больных (0,96%) наблюдались обширные подкожные гематомы. Во всех случаях удалось полностью нивелировать осложнения и добиться хорошего клинического эффекта.



    Особенности клинического течения больных с варикозной болезнью, в том числе и с вертикальным рефлюксом по глубокой венозной системе.

    Все больные в дооперационном периоде проходили стандартное обследование, включающее визуальный осмотр, первичное ультразвуковое исследование линейным допплерографическим аппаратом, ультразвуковое исследование в дуплексном режиме, исследование напряжения кислорода в поверхностных тканях, исследование микрофлоры (из трофической язвы). Флебографическое исследование проводили только при спорных результатах ультразвукового дуплексного сканирования. При анализе анамнестических данных мы акцентировали внимание на субъективных ощущениях больного, т.к. именно это является определяющим в оценке качества жизни каждого отдельно взятого больного.

    296 больных (56,9%) отмечали различные заболевания вен нижних конечностей у ближайших родственников старшего поколения.

    Риск возникновения тромбофлебита как следствие утяжеления кардиального статуса у 1,15% больных имели 0 баллов, 4,02% 1 балл и 0,57% 2 балла.

    Только 18 больных (10,3%) с 2 классом клинических проявлений считали свое заболевание только косметическим дефектом. У остальных больных наблюдались круралгии, ортостатические боли после длительного стояния, тяжесть в нижних конечностях, утомление и парастезии (в ряде случаев ассоциированные с изменениями в поясничном отделе позвоночника).

    Всю совокупность жалоб больных мы проанализировали для каждой группы отдельно.

    Табл. №2 Распределение встречаемости жалоб больных по группам


    Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

    Физиче


    ский

    Психологический



    Социальный



    Болевой


    ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

    45


    234

    154

    21


    ВБ с вертик.рефлюксом по глубоким венам

    45

    126

    34

    55

    В нашем исследовании подавляющее количество больных оценивали свое состояние как ущербное и испытывали чувство опасения за свое здоровье в будущем. Значительно меньше связывало свое посещение врача со снижением работоспособности и невозможностью посещать театр, различные развлекательные мероприятия.

    Больных с вертикальным рефлюксом по глубоким венам мы разделили на две группы (по видам вертикального рефлюкса и условиям труда):


    1. Работа, связанная с длительными статическими нагрузками

    2. Работа, не связанная с длительными статическими нагрузками

    В первую группу мы включали больных с работающих на производстве, педагогов, курьеров и так далее, во вторую группу больных выполняющих управленческие функции (руководители и их заместители), научные работники (не связанные с производством), пенсионеры и так далее.

    В каждой подгруппе учитывали изолированный или сочетанный рефлюкс по глубокой и подкожной венозным системам. 104 больных (59,7%) на работе имели длительные статические нагрузки, 70 больных (40,3% ) с длительными статическими нагрузками связаны не были. Среди больных первой группы 21 больной (20,2%) имели изолированный рефлюкс по глубокой венозной системе, 83 больных (79,8%) имели сочетанный рефлюкс по нескольким венозным системам. Среди второй группы 54 больных (77,1%) имели изолированный рефлюкс, 16 больных (22,8% ) имели недостаточность клапанов нескольких бассейнов.

    Анализируя взаимоотношения наличествующего объема поражения и жалоб, мы разделили больных на 4 группы, проведя выявление социо-экономической значимости каждого из вариантов поражения, т.е. при каком поражении какие причины в большей степени побудили обратиться в лечебно-профилактическое учреждение.

    В группе с изолированным рефлюксом по глубокой венозной системе 72% больных основными факторами выделяли психологический фактор, что от всей популяции обследованных и пролеченных больных составляет 31%, второй по частоте причиной явился физический фактор, который доминировал у 22,6% в данной группе, что составляет 9,77% от всех больных, третьим по частоте явился болевой фактор, который доминировал у 5,3% в данной группе, что составляет 2,3% от всех больных, последним по значимости был социальный фактор, который составил 2,66% в данной группе и 1,14% от всех больных.

    В группе больных с рефлюксом по глубокой венозной системе в сочетании с рефлюксом по подкожным венам 72,4% основными факторами выделяли психологический фактор, что от всей популяции обследованных и пролеченных больных составляет 24,1%, вторым по частоте был болевой фактор, который доминировал у 13,8% в данной группе, что составляет 4,6% от всех больных, третьим по частоте был физический фактор, который явился доминирующим у 6,9% в данной группе, что составляет 2,3% от всех больных, аналогичным по значимости явился социальный фактор, который составил 6,9% внутри данной группы и 2,3% от всех больных.

    Больные женского пола наиболее часто на первое место по значимости выставляли жалобы на кожный зуд (43,6%), следующим по значимости симптомом для пациенток женского пола явилась боль (29,3%), на третьем месте по значимости отеки (23,6%), наличие варикозно измененных вен для больных женского пола принципиально важным симптомом было лишь у 22,4%, чувство распирания наблюдалось у 10,3%, зябкость и онемение у 6,89%, чувство тяжести у 5,1%, судороги у 4,6%, утомляемость у 3,44%, отечность дистальных отделов конечности в 2,29% случаев.

    Распределение симптомов для больных мужского пола было несколько иным. Пациенты мужского пола наиболее часто предъявляли жалобы на отечность голени (21,8%), вторым по значимости был симптом кожного зуда ( 12,6% ), третьим по встречаемости явились ощущения зябкости и онемения ( 8,6% ), наличие варикозных вен в качестве жалоб выделялось 8,04% больных, боль в конечности 8%, чувство тяжести 6,32%, судороги 5,74%, утомляемость 4,02%, чувство распирания 1,72%, отеки в области стопы и голеностопного сустава 0,57%.

    Представленные данные свидетельствуют о разном клиническом проявлении вертикального рефлюкса у больных мужского и женского пола.

    Согласно шкале снижения трудоспособности мы учитывали:

    0 – бессимптомное течение (больной жалоб на снижение трудоспособности не предъявляет); 1 – наличие клинических симптомов не мешает больному работать без дополнительных воздействий; 2 – работа в течение 8 часов без применения поддерживающих средств (эластической компрессии не возможна); 3 – больной нетрудоспособен.


    Табл. № 3 Распределение больных по шкале снижению трудоспособности.

    Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

    0

    1


    2


    3

    ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

    237

    96


    50


    3

    ВБ с вертикальным рефлюксам по глубоким венам

    15

    116


    39


    4

    В нашем исследовании для больных с вертикальным рефлюксом по глубокой венозной системе на боль, один балл был присвоен 78,2%, два балла 21,8% больных, предъявлявших жалобы на болевые ощущения; на отек одни балл 68%, два балла 32% больных; на «венозную хромоту» один балл 90%, на два балла 10%; на пигментацию один балл 63,1%, на два балла 36,8%, на липотедрматосклероз один балл 79,2% два балла 20,8%; на трофические язвы один балл 79,4% два балла 20,6%; на рецидивы трофических язв один балл 22,6%, два балла 17,7%; на количество трофических язв один балл 72,6%, два балла 27,4%.

    Для присвоения одного балла наибольшую значимость имела «венозная хромота», далее симптомы расположились в следующем порядке – липодерматосклероз, сам факт наличия трофических язв и боль, далее следует количество язв, отек, пигментация, рецидивы язв. Для присвоения двух баллов пигментация, отек, количество язв, боль, липодерматосклероз, наличие язв, рецидивы язв, пигментация.

    Согласно полученным данным наибольшую значимость имели субъективные ощущения больного.

    Мы распределили больных по группам по наличию или отсутствию трофических расстройств:

    Группа 1 – без трофических расстройств – 381

    Группа 2 – больные с индурацией кожных покровов - 19

    Группа 3 – больные с зажившими язвами и белой атрофией Милиан 26

    Группа 4 – больные с активными трофическими язвами - 19

    Группа 5 - больные с отеком (без варикозно измененных вен и трофических расстройств) 75 (группа нами была выделена в самостоятельную, так как у больных с недостаточностью клапанного аппарата глубоких вен мы наблюдали выраженную отечность без других клинических признаков ВБ).

    Суммарно нулевой балл был у 4,59% больных, при расчете показателя от всех пролеченных больных и у 38% больных с нулевым баллом. Пациентов с нулевым баллом по нетрудоспособности и одним баллом по симптомам было 2,3% при расчете показателя от всех больных и 6% от всех больных с одним баллом. Больных с нулевым баллом по нетрудоспособности и двумя баллами по симптомам было 1,7% от всех пациентов и 3,5% от тех больных, которым было присвоено два балла. Больных с нулевым баллом по симптомам и одним баллом по трудоспособности было 7,47% от всех пациентов и 61,9% от больных с нулевым баллом. Больных, у которых один балл по нетрудоспособности был аналогичен количеству баллов по симптомам, было 35% от всего количества и 91% от всех больных с таким сочетанием балловой оценки. Больных с одним баллом по нетрудоспособности и двумя баллами по симптомам было 24,1% от всей популяции больных и 62,7% от всех с таким сочетанием. Больных с двумя баллами по нетрудоспособности и отсутствием баллов по симптомам не было, тогда как с одним баллом по симптомам было 2,98% от больных с таким сочетанием и 1,14% от всех пациентов. Больных с совпадением по два балла по трудоспособности и симптомам было 21,3% от всех больных и 43% от больных с подобным сочетанием с тремя баллами по нетрудоспособности и отсутствием баллов по симптомам или одному баллу по симптомам не было. Больных с тремя баллами по нетрудоспособности и двумя баллами по симптомам было 2,3% при расчете от всех больных и 4,65% от всех с данным сочетанием.

    При отсутствии баллов по снижению трудоспособности первое место занимают больные с бессимптомным течением, вторым по распространенности является вариант сочетания отсутствия снижения нетрудоспособности с симптомами одного балла. Самой маленькой была группа больных с сочетанием отсутствия баллов по снижению нетрудоспособности и двумя баллами по симптомам. Мы отметили общую тенденцию к увеличению снижения трудоспособности в зависимости от клинических проявлений, хотя прямой корреляции между снижением трудоспособности и величиной баллов по симптомам мы не выявили, за исключением больных получивших инвалидность где основным заболеванием явилась хроническая венозная недостаточность.

    У больных со сроками заболевания до 1 года трофических расстройств в виде липодерматосклероза мы не наблюдали, в сроки длительности заболевания до 5 лет с липодерматосклерозом было 30% при расчете относительного показателя от всех больных с таким сроком заболевания, 11,5% от всех пациентов в этой группе и 3,8% от всех больных с трофическими расстройствами.

    В сроки существования трофических расстройств до 10 лет с липодерматосклерозом было у 60% от всех в этой временной группе, 23% от всех больных с таким видом трофических нарушений и 7,6% от всех с трофическими расстройствами.

    В сроки существования трофических расстройств до 20 лет больных с липодерматосклерозом было у 47,8% от всех в этой временной группе, 42,3% от всех больных с таким видом трофических нарушений и 13,9% от всех пациентов с трофическими расстройствами.

    В сроки существования трофических расстройств более 20 лет больных с липодерматосклерозом было у 37,5% от всех больных в этой временной группе, 23% от всех с таким видом трофических нарушений и 7,6% от всех больных с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания до 1 года с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 10% от всех с таким сроком наблюдения, 5,2% при расчете относительного показателя от всех с таким видом патологии, 1,26% от всех больных с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания до 5 лет с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 20% от всех с таким сроком наблюдения, 10,5% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 2,53% от всех пациентов с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания до 10 лет с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 35% от всех с таким сроком наблюдения, 36,8% при расчете относительного показателя от всех с таким видом патологии, 8,8% от всех больных с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания до 20 лет с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 17,4% от всех с таким сроком наблюдения, 21% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 5,06% от всех с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания более 20 лет с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 31,2% от всех с таким сроком наблюдения, 26,3% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 6,3% от всех с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания до 1 года с трофическими расстройствами в виде язв было у 90% от всех больных с таким сроком наблюдения, 26,4% при расчете относительного показателя от всех с таким видом патологии, 11,3% от всех больных с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания до 5 лет с трофическими расстройствами в виде язв было у 50% от всех с таким сроком наблюдения, 14,7% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 6,3% от всех с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания до 10 лет с трофическими расстройствами в виде язв было у 35% от всех с таким сроком наблюдения, 20,6% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 8,8% от всех с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания до 20 лет с трофическими расстройствами в виде язв было у 34,7% от всех с таким сроком наблюдения, 23,5% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 10,1% от всех с трофическими расстройствами.

    Больных со сроками заболевания более 20 лет с трофическими расстройствами в виде язв было у 31,2% от всех с таким сроком наблюдения, 14,7% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 6,3% от всех с трофическими расстройствами.



    Результаты микробиологического исследования

    Исследования микрофлоры показали, что наиболее часто с язвенной поверхности высеивались стафилококки, часто в ассоциации с другими микроорганизмами (2 и 3 микроорганизма).



    При анализе послеоперационного периода мы придерживались общепринятых градаций по срокам после операции:

    1. ближайший послеоперационный период – сроки наблюдения до 3-х месяцев,

    2. отдаленный период после операции – сроки наблюдения более 3-х месяцев (до 5 лет в данном исследовании).

    Ближайший послеоперационный период (до 3-х месяцев)

    Все больные в послеоперационном периоде проходили стандартное обследование, включающее визуальный осмотр, ультразвуковое исследование линейным допплерографическим аппаратом, ультразвуковое исследование в дуплексном режиме и определение достаточной степени внешней компрессии (флеботонометрия).



    Динамика клинических проявлений в ближайшем послеоперационном периоде.

    Послеоперационное обследование больных мы начинали с анализа жалоб, это вызвано тем фактом, что основной целью любого лечения является возвращение больного к привычному образу жизни, а сам факт восстановления запирательной функции клапана для больного особого значения не имеет. У 5,74% больных в ближайшем послеоперационном периоде оставались боли имеющиеся исходно. При учитывании сохранения болевой симптоматики мы исключили случаи боли, связанные с послеоперационными ранами. Суммарный анализ показал, что в первые три месяца после операции у больных остаются симптомы боли, которые могут быть связаны с собственно хирургическим вмешательством и судороги, которые могут быть связаны не с венозными причинами, а являться проявлением корешкового синдрома, что было исходно подтверждено выполнением МРТ, КТ, цифровой рентгенографии позвоночника. Мы обратили внимание, что проявления корешковой симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде усиливались, что связывалось с позиционным положением больного на операционном столе.

    Сохранение трудоспособности является основным показателем возвращения пациента к привычному образу жизни.

    Распределение больных по группам согласно шкале снижения трудоспособности, обследованных в сроки до трех месяцев после выписки из стационара представлено в таблице.

    Табл. № 4 Распределение больных по группам в сроки наблюдения до 3-х месяцев.


    Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

    0

    1

    2

    3

    ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

    287

    101

    0

    0

    ВБ с вертикальным рефлюксом по глубоким венам

    90

    42

    0

    2

    Согласно представленным данным в первые три месяца практически все больные вернулись к привычному труду. При анализе результатов опроса больных мы обратили внимание, что исходное наличие трофических язв удлиняло сроки временной нетрудоспособности до 3-4 недель после выписки из стационара. В среднем к трудовой деятельности больные возвращались на 2-3 день после выписки из стационара, суммарно на 12-14 сутки после операции (в зависимости от характера труда).

    В нашем исследовании больных с одним баллом в сроки наблюдения до трех месяцев было 19,5%, с двумя баллами было 4,6%. Сохранение болевой симптоматики и трофических расстройств в виде пигментации и липодерматосклероза, по видимому, и определяют продолжительность нетрудоспособности в послеоперационном периоде. Для присвоения одного балла наибольшую значимость имел липодерматосклероз, далее по значимости следовала боль и пигментация кожных покровов, аналогичная закономерность наблюдалась для присваивания двух баллов.

    У 3,45% больных в послеоперационном периоде потребовалось назначение поддерживающих средств повышенной степени компрессии, однако рецидивов хронической венозной недостаточности в сроки наблюдения до трех месяцев мы не наблюдали.

    Для удобства сравнения при анализе клинического состояния больных в отдаленном послеоперационном периоде мы использовали структуру аналогичную оценке ближайшего послеоперационного периода. В качестве показателей инструментальных методов исследования, мы использовали те же показатели, что и при оценке непосредственных результатов.

    Динамика клинического состояния в отдаленном послеоперационном периоде (свыше 3-х месяцев).

    В отдаленном послеоперационном периоде, сроки наблюдения до 5 лет обследовано 84 больных. Все проходили стандартное обследование, включающее визуальный осмотр и ультразвуковое исследование в дуплексном режиме с определением степени внешней компрессии.

    В данном материале учитывались только больные с достоверными данными об их состоянии. Почтовое анкетирование мы считаем недостаточно объективным, поэтому данный вид изучения отдаленных результатов мы не применяли.

    Динамика клинического состояния в отдаленном послеоперационном периоде.

    Структура жалоб в отдаленном периоде после операции несколько отличались от таковых в аналогичном исследовании в ближайшем послеоперационном периоде.

    Количество больных с болевой симптоматикой значительно уменьшилось и стало составлять 2,4% от обследованных в отдаленный период. Чувство тяжести, возникающее при значительной нагрузке, отмечали 3,6%, судороги 7,4%, отечность дистальных отделов конечности к концу дня отмечали 2,4%, рецидив варикозного расширения вен возник у 3,6% больных. Рецидив варикозной болезни был детерминирован изменениями вен не входящих в зону интереса первичной операции, что позволило нам расценивать данный рецидив как ложный.

    Суммарный анализ показал, что в отдаленные сроки после операции остаются симптомы боли, которые значительно редуцируются. На первое место по значимости выходят судороги, количество которых практически не уменьшается и присоединившееся чувство тяжести, которого в ближайшем послеоперационном периоде мы не наблюдали. Так же появляются симптомы отечности и рецидива варикозного расширения подкожных вен. Появление ряда симптомов мы связываем с возникновением рецидива вертикального рефлюкса по глубокой венозной системе.

    Распределение больных по группам согласно шкале снижения трудоспособности, обследованных в сроки более трех месяцев после выписки из стационара, представлено в таблице.

    Табл. № 5 Распределение больных по группам в сроки наблюдения более 3-х месяцев.



    Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

    0

    1

    2

    3

    ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

    287

    101

    0

    0

    ВБ с вертикальным рефлюксом по глубоким венам

    122

    20

    0

    2*

    *-больные исходно не работавшие по инвалидности.

    Хотя практически все больные вернулись к привычному труду, увеличилось количество отмечающих возвращение симптомов варикозной болезни. Больных с одним баллом в сроки наблюдения более трех месяцев было 35,7%, с двумя баллами было 9,5%, остальные больные имели нулевой балл.

    Для присвоения одного балла наибольшую значимость имел липодерматосклероз, далее по значимости следовала боль и пигментация кожных покровов, аналогичное распределение наблюдалось для присвоения двух баллов.

    При анализе субъективной оценки качества жизни мы использовали четыре базовых параметра, результаты представлены в таблице.

    Табл. № 6 Распределение встречаемости жалоб больных по группам в отдаленном периоде после операции


    Наличие вертик. рефлюкса по глубоким венам

    Физический




    Психологический



    Социальный



    Болевой


    ВБ без вертик. рефлюкса по глубоким венам

    11

    12


    1

    10


    ВБс вертик. рефлюксом по глубоким венам

    10

    11

    0

    12

    Субъективно улучшение наблюдали практически все больные, вышеуказанные градации явились скорее неудобством, чем реально снижающими качество жизни.

    Рецидивы варикозной болезни в сроки наблюдения более трех месяцев мы наблюдали у 15 пациентов, что составляет 17,8% от всех обследованных в отдаленном периоде. Со сроками наблюдения до 1 года рецидивов не было, в сроки наблюдения до 2 лет мы наблюдали рецидив у двух больных, в сроки наблюдения до трех лет у девяти, в сроки наблюдения до четырех лет у четверых больных.

    Качество жизни пациентов до оперативного вмешательства.

    При поступлении пациентов в клинику сразу после первичного осмотра, выдавался опросник общего назначения SF-36 и опросники для определения основных жалоб у больных с ХВН и мотивов, побудивших обратиться за специализированной помощью в флебологический центр, с просьбой ответить на все поставленные вопросы. Больные отвечали на поставленные вопросы самостоятельно, как правило, это занимало около 20 минут. Временному фактору мы уделяли особое внимание, так как оценка качества жизни является субъективным показателем и во многом зависит от эмоционального состояния опрашиваемого. Отсутствие у опрашиваемого времени на обдумывание своих ответов, на наш взгляд, является отрицательным фактором при проведении таких исследований.

    Для анализа были сформированы две группы:

    В группу 1 включены больные с 2-3 классом клинических проявлений (с наличием варикозно измененных вен).

    В группу 2 включены больные с 5-6 классом клинических проявлений (с наличием активных и заживших трофических язв).

    4 класс клинических проявлений мы не рассматривали, так как больных с изолированным отеком, как единственным проявлением клинических проявлений не было, а в обеих группах были больные с жалобами на постоянно существующие или периодически возникающие отеки нижних конечностей.

    Мы выявили, что дооперационные показатели КЖ по данным опросника SF-36 у пациентов с варикозной болезнью снижены почти по всем параметрам.

    В общей группе больных с поражением венозного русла нижних конечностей, статистически значимо снижены показатели физической активности, общего здоровья, высоки роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, значительно снижен показатель болевого фактора. Это объясняется тем, что заболевания вен нижних конечностей ограничивают, прежде всего, двигательную активность. Статистически незначимо, по сравнению со здоровой популяцией, снижен показатель социальной активности. Показатели психического здоровья и жизнеспособности фактически не отличаются от таковых в здоровой популяции.

    При сравнении дооперационных показателей КЖ групп пациентов с ВБ с 2-3 класса клинических проявлений с 5-6 классом клинических проявлений (ПТФС, трофические язвы), по данным SF-36, определяются статистически значимые различия в показателях физической активности, роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, болевого фактора, социальной активности и общего здоровья. Эти параметры значительно ниже у пациентов с 5-6 классом клинических проявлений, чем у пациентов с 2-3 классом. КЖ больных со 2-3 классом клинических проявлений в основном страдает по таким показателям как физическая активность, роли физических ограничений и болевого фактора. Незначительно страдает фактор общего здоровья и роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Это говорит о преимущественном влиянии основного заболевания на физическую составляющую жизни больных, в то время как психическая составляющая страдает относительно меньше. У пациентов с ВБ 5-6 классом клинических проявлений дооперационные показатели КЖ статистически значимо снижены практически по всем показателям. Почти в 2 раза снижены такие показатели как фактор физической и социальной активности, фактор боли и роли физической проблем в ограничении жизнедеятельности, а также фактор общего здоровья. Фактор психического здоровья и жизнедеятельности страдает в меньшей мере.

    Мы не выявили различий при сравнении дооперационных показателей КЖ наших пациентов в различных возрастных и половых группах, в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

    Значительно сниженными оказались показатели боли и физической активности, социальная активность снижалась в меньшей степени. Как показал суммарный анализ полученных результатов больные с 5-6 классом клинических проявлений ВБ отмечали достоверное снижение собственного качества жизни, по сравнению с больными с 2-3 классом клинических проявлений ВБ.

    Табл.№7 Сравнение уровня качества жизни до операции у больных с ВБ различных классов клинических проявлений



    Параметр

    2-3 класс

    5-6 класс

    Р

    Баллы

    16,84,1

    12,45,1

    0,03

    Качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

    В отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным наблюдается практически по всем параметрам. Наиболее значимо улучшились показатели физической активности, болевого фактора, роли физических проблем и общего здоровья. Это объясняется тем, что заболевания вен нижних конечностей ограничивают, прежде всего, двигательную активность. Показатель социальной активности также улучшился, поскольку, несмотря на отсутствие различий при сравнении его до и после операции, стал ближе к показателю в здоровой популяции. Таким образом, в результате реконструктивной сосудистой операции КЖ пациентов с ВРВ (по данным опросника SF-36) улучшается, однако по многим параметрам не достигает уровня КЖ в здоровой популяции, анализ причин снижения качества жизни после адекватно выполненной операции будет приведен отдельно.

    Мы наблюдали статистически достоверную разницу в улучшении показателя КЖ в первой группе по сравнению с второй группой по следующим параметрам - боль, физическая активность, роль физических проблем и общего здоровья. (р>0,01).

    В группе 1 КЖ повышается по всем показателям почти на 25%, в отличие от группы 2, в которой КЖ снижено больше чем в 2 раза по всем показателям.

    При оценке с помощью опросника для больных первой группы после удачной операции КЖ составило 22,4 балла, а во второй группе 5 баллов, что соответствует неудовлетворительному качеству жизни.

    Полученные данные говорят о том, что в группе 1 адекватно выполненная операция оказывает прямое влияние на качество жизни больных в отдаленном периоде.

    При изучении качества жизни больных в отдаленном периоде анализ показал, что КЖ больных у которых в анамнезе не было тромбофлебитов намного лучше по всем показателям по сравнению с теми у кого в анамнезе был тромбофлебит глубоких вен с неполной реканализацией (не зависимо от состояния клапанного аппарата глубоких вен ) (р=0,003).

    По данным опросника для изучения КЖ у больных с ВРВ мы также получили статистически достоверную разницу в улучшении КЖ у больных первой группы по сравнению с больными второй группы. Показатель КЖ больныху в анамнезе которых имелся тромбофлебит и к моменту поступления в специализированный стационар реканализация глубоких вен была неполной, КЖ резко снижается по таким показателям как роль физических и эмоциональных факторов, жизнедеятельности и общего здоровья по сравнению с дооперационным периодом, незначительно снижается по факторам боли и физической активности. У больных же с проходимыми глубокими венами наблюдается повышение КЖ по всем показателям, а по таким как фактор боли, роль физических и эмоциональных проблем, жизнеспособности и общего здоровья достигая уровня практически здоровой популяции.

    Качество жизни пациентов с варикозной болезнью после реконструктивной сосудистой операции остается статистически значимо низким по большинству показателей по сравнению со здоровой популяцией. Однако, сравнительно с дооперационными показателями, КЖ после операции статистически значимо улучшается по всем параметрам.

    Уровень качества жизни больных с клиническим улучшением после операции статистически достоверно отличается от группы больных с неполной реканализацией глубоких вен после раннее перенесенного тромбоза глубоких вен и лучше по таким показателям как боль, физическая активность, роль физических и эмоциональных проблем. Качество жизни больных, у которых в отдаленном периоде произошел тромбоз глубоких вен значительно хуже по сравнению с больными с проходимыми глубокими венами по всем показателям.

    Табл. №8. Показатели КЖ после операции, до операции и показатели здоровой популяции, и их сравнение.


    Параметр

    Д/о

    П/о

    Здоровые

    Р

    Баллы

    134,7

    22,49,9

    >25

    0,03

    Учитывая полную эффективность операции на подкожных венах, жалобы, предъявляемые больными в послеоперационном периоде мы объяснили сочетанной патологией. Мы проанализировали все заболевания, ассоциированные со слабостью соединительной ткани, для которых характерны вышеуказанные симптомы. Результаты исследования представлены в таблице.

    Одновременно со стандартным обследованием венозного русла мы проанализировали сопутствующие заболевания.

    Табл. №9 Сопутствующие заболевания у больных с варикозной болезнью.





    Название

    наличие

    1

    Остеохондроз

    74

    2

    Артроз

    21

    3

    Периартрит

    11

    4

    кифоз, сколиоз

    27

    5

    вальгусная деформация

    26

    6

    врожденные вывихи

    7

    7

    деформация грудной клетки

    2

    8

    астеническое сложение

    7

    9

    вертебро-базилярная недостаточность

    38

    10

    Натоптыши

    8

    11

    Грыжи

    28

    12

    Миопия

    17

    13

    дискенезия желчных путей

    26

    14

    вегето-сосудистая дистония

    46

    Как видно из представленной таблице у 139 больных (26,7%), имелось сопутствующее поражение опорно-двигательного аппарата, у других больных имелись признаки заболеваний характерных для врожденной слабости соединительной ткани.

    Распределение больных по группам и стигмам слабости соединительной ткани представлено в таблице № 10.

    Табл. № 10 Распределение больных по группам и стигмам слабости соединительной ткани.


    Наличие вертик.рефлюкса по глубоким венам

    Заболевания позвоночника

    Заболевания грудной клетки

    Заболевания костей и суставов

    Вегето-сосудистая дистония

    Другие

    ВБ без вертик. рефлюкса по глубоким венам

    22

    7

    31

    7

    61


    ВБ с вертик. рефлюксам по глубоким венам

    52

    22

    42

    39

    63

    Как видно из представленных данных у больных с недостаточностью клапанов глубоких вен, сопутствующие заболевания, ассоциированные со слабостью соединительной ткани встретились чаще, чем у больных с ВРВ без недостаточности клапанов глубоких вен.

    При исследовании генетических детерминант нами было выявлено, что 45 больных (8,65%) (средний возраст 46,9+0,5 лет) являлись носителями гетерозиготной формы мутации V фактора Leiden, 10 носителей гетерозиготной мутации протромбина G20210A (1,9%), а также 225 человек с гетерозиготной формой полиморфизма МТГФР C677T (43,2%) и 49 человек с гомозиготной формой МТГФР T677T (9,4%). Носителей гомозиготных форм мутаций Leiden и протромбина G20210A было 3 больных (0,57% )( средний возраст 49,6 + 0,76 лет ).

    Табл. № 11 Распределение больных по группам и генетическому статусу.


    Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

    Гетерозиготная форма мутации V фактора

    Гетерозиготная мутация протромбина

    Гетерозиготная форма полиморфизма C677T

    Гомозиготная форма полиморфизма C677T

    Гомозиготная форма мутаций V фактора и протромбина

    ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

    31


    3


    79


    13


    0


    ВБ с вертикальным рефлюксом по глубоким венам

    14


    7


    146


    34


    3


    При исследовании генетических детерминант нами было выявлено, что 45 больных (8,65%) (средний возраст 46,9+0,5 лет) являлись носителями гетерозиготной формы мутации V фактора Leiden, 10 носителей гетерозиготной мутации протромбина G20210A (1,9%), а также 225 человек с гетерозиготной формой полиморфизма МТГФР C677T (43,2%) и 49 человек с гомозиготной формой МТГФР T677T (9,4%). Носителей гомозиготных форм мутаций Leiden и протромбина G20210A было 3 больных (0,57% )( средний возраст 49,6 + 0,76 лет ).



    Сравнение эффективности лечения больных со слабостью соединительной ткани с добавлением методов купирования болевого синдрома и без добавления к лечению методов купирования болевого синдрома.

    Мы проанализировали результаты динамики качества жизни у больных с добавлением лечения болевого синдрома в зависимости от наличия слабости соединительной ткани и исходного состояния клапанов глубоких вен.

    В исследовании были включены 344 больных с различными жалобами ассоциированными со снижением качества жизни и возможности выполнять привычный труд. Этим больным в дополнение к проводимому лечению были назначены методы купирования болевого синдрома в амбулаторных условиях. По результатам лечения больные были разделены на две группы:

    Группа 1 – 188 больных, получавших дополнительно лечение по купированию болевого синдрома

    Группа 2 – 156 больных, без добавления дополнительно лечения по купированию болевого синдрома.

    Методы купирования болевого синдрома

    Используемые в комплексе методики - иглорефлексотерапия с применением компьютерного диагностического комплекса АНТЕЛ (метод Риодораку); аурикулорефлексотерапия; лазерорефлексотерапия (лазерный аппарат «Мустанг», инфрокрасный лазер длина волны 0,8 – 1,3 мкм); внутрикожное введение анестетиков в область биологически активных точек (фармакопунктура); внутрисуставные, парасуставные, инфильтрационные, каудальные блокады, эпидуральные блокады с введением дипроспана; внутрисуставное и парасуставное введение лекарственных препаратов, лазеротерапия по зонам Захарьина – Геда (магнитолазерный аппарат «Аола»; черезкожная электронейростимуляция (аппараты «Шубоши», низкочастотный импульсный аппарат «Нимфа» с длиной волны 100мА); мануальная терапия; дополнительные реабилитационные методики - массаж, физиотерапия, медикаментозное лечение.

    Табл. № 12 Распределение встречаемости жалоб больных по группам в отдаленном периоде после операции с добавлением лечения болевого синдрома и без добавления лечения болевого синдрома.


    Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

    Физический

    Психологический

    Социальный

    Болевой

    Гр 1

    Гр 2

    Гр 1

    Гр 2

    Гр1

    Гр 2

    Гр 1

    Гр 2

    ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

    1

    10

    5


    7


    1

    0

    1

    9


    ВБсвер тик.рефлюксом по глубоким венам

    0

    10

    2

    9

    0

    0

    1

    11


    Суммируя полученные результаты, мы выявили, что среди больных ВБ чаше всего встречаются стигмы слабости соединительной ткани у больных с недостаточностью клапанов глубоких вен, что ассоциировано с повышенным риском тромботических осложнений. У этих же больных наиболее часто встречаются заболевания, вызывающие болевой синдром, что приводит к появлению остаточной симптоматики после хирургического лечения ВБ. Все это в совокупности приводит к снижению качества жизни в послеоперационном периоде, независимо от исходного состояния клапанов глубоких вен. Дополнительное лечение, направленное на купирование болевого синдрома позволяет улучить суммарные результаты лечения этих больных.


    Выводы:

    1. У 25,5% больных развитие варикозной болезни сопровождается поражением опорно-двигательного аппарата и в первую очередь заболеваниями позвоночника.

    2. Основными причинами развития рецидива хронической варикозной болезни после хирургического лечения в 22,8%% является развитие вертикального рефлюкса по глубоким венам и в 31% первичная слабость соединительно-тканного каркаса. При наличии слабости соединительно-тканного каркаса эластическая компрессия не является достаточным условием для профилактики рецидива основного заболевания.

    3. Первичная слабость соединительно-тканного каркаса в 33% случаев ассоциирована с генетическими изменениями, приводящими к повышенному риску тромботических осложнений.

    4. Возникновение слабости соединительнотканного каркаса у взрослых может быть обусловлена не врожденной слабостью, а наследованием лабильности гена.

    5. У 32% больных вертикальный рефлюкс по глубоким венам был обусловлен дислокацией комиссур клапана. Дислокация комиссур у 75% была по заднее-боковой стенке вены у 25% по передне-боковой. С возрастом у больных происходит ослабление соединительнотканного каркаса, что приводит к изменению эластико-упругих свойств венозной стенки, дислокации клапанных комиссур и развитию вертикального рефлюкса по глубоким венам.

    6. У больных с рецидивом варикозной болезни в 26% случаев встречается наследуемая по гетерозиготному признаку генная трансформация, которая в 87% случаев сочетается с нарушением коагуляционного каскада и в первую очередь на уровне системы фибриногена и фибринолиза.

    7. Основной причиной снижения качества жизни является снижение физической активности так же ассоциированная с первичной слабостью соединительной ткани.

    8. У 24% больных результаты оценки качества жизни по опроснику SF 36 и балловой оценки результатов лечения не совпадали, в первую очередь за счет жалоб характерных для оценки физического состояния.

    9. Комплексное лечение больных с варикозной болезнью не может ограничиваться только вмешательством на венах, оно должно включать оценку общего статуса больного, а при необходимости дополняться консервативными мероприятиями, направленными на лечение сопутствующей патологии.
    1   2   3   4

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Ронами Валерий Гусейнович "Лечение больных с варикозной болезнью ассоциированной со слабостью соединительной ткани"

    Скачать 491.9 Kb.