Скачать 16.23 Mb.


страница10/51
Дата29.01.2019
Размер16.23 Mb.
ТипРуководство

Скачать 16.23 Mb.

Руководство no эндокринной гинекологии


1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   51

79

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



В шейке матки выделяют три типа эпителия: 1) высокий цилин­дрический (эндоцервикальный) эпителий, продуцирующий слизи­стый секрет (муцин); 2) истинный, или нативный, плоский много­слойный эпителий; 3) метапластический плоский эпителий.

В различные возрастные периоды граница многослойного и ци­линдрического эпителия несколько смещается, что имеет значение для акушера-гинеколога и клинического патолога прежде всего в диагностическом отношении. Так, у плода позднего гестационного возраста эндоцервикс покрыт однорядным высоким цилиндриче­ским эпителием, а влагалищная часть шейки матки — нативным многослойным плоским эпителием. Таким образом, в шейке матки образуется граница двух генетически различных типов эпителия. Область, где они граничат между собой, именуют стыком или соеди­нением. Поскольку резкий переход одного типа эпителия в другой наблюдается не так часто, эту область называют иногда переходной зоной.

По данным И. А. Яковлевой [49], основанным на результатах гистологических исследований, граница между эпителиями экто- и эндоцервикса у плода в возрасте до 7-го месяца внутриутробно­го развития располагается на уровне наружного маточного зева, в последние месяцы внутриутробного развития — в области эк-тоцервикса, у новорожденных детей грудного и раннего детско­го возраста — чаще также в области эктоцервикса, в период на­ступления половой зрелости — на уровне наружного маточного зева. Колъпоскопия, проведенная с помощью детского вагиноско-па у детей в первые 24 дня жизни [92], показала, что лишь в 9,7 % наблюдений влагалищная часть шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием; в остальных случаях граница между эндоцервикальным и плоским многослойным эпителием находилась на различном уровне эктоцервикса, притом более чем в 50 % наблюдений эктопия цилиндрического эпителия занимала болев половины поверхности эктоцервикса, а в 10 % — всю его по­верхность. В дальнейшем граница эпителиев экто- и эндоцервикса может устанавливаться на уровне, близком к наружному маточному зеву или в его области.

По данным отдельных авторов [49], отмечаемая приблизительно в 50 % наблюдений так называемая врожденная эрозия у детей груд­ного и раннего детского возраста исчезает к периоду полового созре­вания. Мы также считаем, что начиная с периода новорожденности

80

1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы



процесс «передвижки» эпителия может задерживаться (на неопреде­ленный срок); при этом эндоцервикальный эпителий, частично рас­полагаясь на эктоцервиксе, образует врожденную эктопию. По дан­ным А. Ф. Куперта [23], в первые 2 недели жизни девочки строение эндо- и эктоцервикса не отличается от такового у плодов при доно­шенной беременности. Стык эпителиев у большинства детей этого возраста расположен в области наружного маточного зева. К концу 1-го месяца жизни эндоцервикальный эпителий становится низким, призматическим. Покровный эпителий влагалищной части шейки матки истончается, теряет дифференцировку клеток и насчитывает к этому времени до 14-16 рядов. Указанные изменения отражают возрастные особенности и влияние гормонов матери. Аналогичным образом под действием гормонов происходит восстановление мор­фологической дифференцировки различных типов эпителия экто- и эндоцервикса у женщин в репродуктивном периоде.

Согласно данным литературы, в репродуктивном периоде жиз­ни переходная зона остается смещенной на влагалищную часть шей­ки матки у 30 % женщин. При наступлении половой зрелости, во время первой беременности шейка матки несколько увеличивается в размерах, изменяются ее очертания, что может сопровождаться выворотом дистальной части эндоцервикса (эктропион). Под воз­действием кислой среды влагалища эта часть эндоцервикального эпителия (в равной мере это относится и к ранее эктопированному эпителию) может превращаться в метапластический плоский эпите­лий, образуя новый стык между эпителиями; зона, в которой проис­ходят изменения типа плоскоклеточной метаплазии, называют зо­ной превращения. Механизм развития плоскоклеточной метаплазии (в рассматриваемой ситуации она имеет физиологический характер) протекает по типу непрямой метаплазии с участием резервных кле­ток. Этот процесс складывается из пролиферации последних с по­следующим развитием незрелой и зрелой плоскоклеточной метапла­зии. У девушек и у женщин репродуктивного возраста соединение эпителиев локализуется дистальнее наружного маточного зева, а в постменопаузе — в цервикальном канале (по нашим наблюдениям, смещение границ эпителиев и образование стыка последних в сли­зистой оболочке цервикального канала происходят не в менопаузе, а несколько раньше — в возрасте 37—40 лет).

Эндоцервикс, как и слизистая оболочка истмической части мат­ки, характеризуется плотной стромой; в диагностическом соскобе

81

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



(не при интенсивном выскабливании) частицы его определяются лишь в некоторых случаях беременности (нарушенной), при приеме женщиной гормональных препаратов с целью контрацепции или терапии, а также при патологических изменениях эндоцервикса. Строма слизистой оболочки канала шейки матки представлена во­локнистой соединительной тканью, содержащей клетки; будучи бо­гата кровеносными сосудами, она бедна эластическими волокнами и клетками гладкомышечной ткани. В строме эндоцервикса можно обнаружить небольшое количество лимфоцитов и плазматических клеток; более часто они выявляются в зоне трансформации в лю-теиновую фазу цикла. Наличие указанных клеток в неизмененном эндоцервиксе определяется общей реакцией организма и обменны­ми сдвигами в нем, свидетельствуя об иммунологической реакции, в частности, на некроз клеток в процессе метапластических измене­ний. Однако следует иметь в виду, что при наличии эндоцервицита обычно отмечается иная зависимость — в таких случаях метапла-стические процессы часто являются следствием хронического вос­паления.

Несмотря на богатство кровеносными сосудами слизистой обо­лочки (последняя без ясных границ переходит в мышечный слой стенки цервикального канала), спиральные сосуды в ней отсутству­ют и характеристика стромы на протяжении менструального цикла соответственно не изменяется. Однако в эпителии желез (крипт), продуцирующих муцин, последний заполняет канал, образуя сли­зистую пробку. Во время овуляции под воздействием эстрогенных гормонов секреция слизи усиливается, повышается ее прозрачность, растяжимость, изменяется и химическая характеристика муцина. Наружный зев шейки матки в это время напоминает зрачок. Образу­ющаяся в фолликулиновую фазу цикла слизистая пробка не только препятствует проникновению инфекции в матку, но и принимает участие в репродуктивной функции: она облегчает передвижение сперматозоидов через цервикальный канал в матку и маточные тру­бы. После овуляции слизь становится более густой и передвижение сперматозоидов затруднено.

Открывающиеся в канал шейки железы (длина их варьирует у разных женщин и бывает различной у одной и той же женщины) выстланы однослойным высоким цилиндрическим эпителием, под которым располагаются в один ряд над базальной мембраной клет­ки округлой или кубической формы, именуемые резервными, либо

82

1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы



базальными, либо субцилиндрическими (рис. 1.20). Следует под­черкнуть, что эти клетки обнаруживаются не на всем протяжении канала, однако при исследовании ступенчатых срезов в участках стыка плоского многослойного и цилиндрического эпителия в ре­продуктивном периоде они, как правило, выявляются. В подэпите-лиальной соединительной ткани железы располагаются на различ­ном уровне, образуя так называемое железистое поле.



Рис. 1.20. Эндоцервикс; под высоким цилиндрическим эпителием располагаются в один ряд резервные клетки, х 100

Единое мнение относительно изменений, происходящих в сли­зистой оболочке канала шейки матки в различные фазы менструаль­ного цикла, отсутствует, и в настоящее время вопрос о морфологи­ческих изменениях в эндоцервиксе на протяжении менструального цикла остается нерешенным.

Принято считать, что эндоцервикальный эпителий представлен двумя типами клеток (не считая резервных): секреторными и рес­нитчатыми. Секреторные клетки (они обычно преобладают) про­дуцируют как кислые гликозаминоглюкуронгликаны, так и глико-заминогликаны. Выделяемые дополнительно бокаловидные клетки [46] несут ту же функцию, что и секреторные; другими словами, их следует отнести к одному типу клеток, проходящих последова­тельные преобразования в процессе секреции слизи. Реснитчатые клетки, представленные небольшим количеством клеток, распола­гающихся между секреторными, способствуют транспорту секрета

83

Глава 1, Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте






благодаря постоянным движе­ниям ресничек в дистальном (к наружному маточному зеву) направлении.


Рис. 1.21. Комплекс клеток эндо-цервикального (высокого цилин­дрического) эпителия с ядром, рас­положенным базально; в цитоплаз­ме— секреторные гранулы, х250



При исследовании мазков (препаратов, приготовленных из аспирированного содержи­мого цервикального канала и окрашенных гематоксилином-эозином) независимо от фазы менструального цикла клетки высокого цилиндрического эпителия различаются по вели­чине и форме, что в основном зависит от проекции их рас­положения в препаратах. Они имеют цилиндрическую вытя­нутую форму и базально рас­положенное ядро (рис. 1.21), реже последнее располагается центрально. Наличие в цито­плазме клеток эндоцервикаль-ного эпителия мелких слива­ющихся оранжево-красных гранул, обнаруживаемых при люминесцентно-цитологиче-ском исследовании препаратов, флюорохромированных акриди­новым оранжевым, указывает на содержание в ней РНК, что под­тверждено окраской метиловым зеленым — пиронином. Изредка клетки содержат вакуоли в цитоплазме. Нередко при расположении клеток в различных плоскостях клеточные комплексы напоминают пчелиные соты, при боковой проекции — палисад. Среди этих кле­ток, являющихся секреторными, встречаются клетки с ресничками на апикальной поверхности — реснитчатые клетки (рис. 1.22, а). Эндоцервикальный эпителий отличается от парабазальных клеток эксцентричным расположением ядра и нежной цитоплазмой.

В наших наблюдениях базальная мембрана эндоцервикально-го эпителия имеет сходство по тонкой структуре с базальной мем­браной покровного эпителия влагалищной части, отличаясь от по-

84

1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы

следней более ровными контурами и несколько меньшей толщи­ной (20-30 нм). По данным И. А. Яковлевой и соавт. [49], клетки эндоцервикального эпителия соединяются с базальной мембраной редкими полудесмосомами, тогда как, по нашим наблюдениям и на­блюдениям других авторов, этот контакт осуществляется всей при­легающей к базальной мембране поверхностью клетки. На апикаль­ной поверхности этих клеток хорошо выражены многочисленные микроворсинки, длинные и тонкие в фолликулиновую фазу цикла и более ветвистые — в лютеиновую (Л. С. Ежова, Л. А. Беляева).



Рис. 1.22. Ультраструктура эндоцервикального эпителия:

а — фрагмент апикальной поверхности реснитчатых и секреторных клеток; б —

Фрагмент апикальной поверхности секреторных клеток; Мв — микроворсинки;

СГ— секреторные гранулы; Р— реснички; Я— ядро, х 1200

В 1-ю половину фолликулиновой фазы в клетках определяются многочисленные митохондрии, расширенные элементы зернистой эндоплазматической сети цистерны и везикулы пластинчатого ком-

85

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



плекса, свободные рибосомы и полисомы. Апикальная часть ци­топлазмы клеток заполнена секреторными гранулами различных размеров и электроноплотности (рис. 1.22, б). Гранулы ограниче­ны трехслойной мембраной и содержат мелкозернистое вещество. В этот период ядра их округлые или овальные, имеют преимуще­ственно ровные контуры. Ядрышки мелкие. Конденсированный хроматин небольшими глыбками распределяется вдоль мембраны и, частично, в кариоплазме. В более поздние сроки фолликулиновой фазы в результате слияния гранул и частичного выхода секрета в просвет железы в цитоплазме клеток появляются полости, запол­ненные тонкофибриллярным материалом, сохраняющиеся и в пер­вые дни после овуляции. Плазмалеммы смежных клеток формируют клеточные контакты по типу десмосом.

Бокаловидные клетки характеризуются умеренно развитыми элементами зернистой эндоплазматической сети, округло-оваль­ными митохондриями и большим количеством гранул секрета, сливающихся между собой, наличием микроворсинок на поверх­ности апикальной части клеток (рис. 1.23). Выделение секрета как секреторными, так и бокаловидными клетками происходит по ме-рокриновому типу путем экзоцитоза. Реснитчатые клетки имеют





Рис. 1.23. Ультраструк­тура бокаловидной клетки эндоцервикса:

Мв— микроворсинки; СГ — секреторные гранулы, х 8300

86

1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы

типичную для них ультраструктуру: умеренно развитый пластинча­тый комплекс, элементы гладкой и зернистой эндоплазматической сети, многочисленные митохондрии, фибриллярные структуры и реснички с локализацией их между многочисленными короткими микроворсинками, расположенными в апикальной части (рис. 1.24). Каждая ресничка соединяется с базальным тельцем, от которого отходят корешки.





Рис. 1.24. Реснитчатая клет­ка; видны многочисленные митохондрии (М), ресничка (Р), базальное тельце {Бт), десмосома (Д), х 12 200

В первые дни после овуляции клетки эндоцервикального эпи­телия содержат обильный секрет, сдавливающий ядра, в результате чего последние имеют многочисленные инвагинации и лопасти. Во 2-й половине лютеиновой фазы цикла (в позднюю стадию секре­ции, по данным гистологического исследования эндометрия) часть секреторных клеток еще сохраняет секреторную активность (при­чем секреторные гранулы имеют различную электроноплотность), а другая часть лишена секреторных гранул.

Результаты исследования с помощью сканирующего электрон­ного микроскопа показывают, что клетки эндоцервикального эпи­телия имеют одинаковые размеры, выпуклую апикальную поверх­ность, покрытую микроворсинками [46].

87

1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   51

Коьрта
Контакты

    Главная страница


Руководство no эндокринной гинекологии

Скачать 16.23 Mb.