• Изменения эндометрия на протяжении овуляторного менструального цикла
  • Фаза мен­ струального цикла День мен­
  • Железы Строма эндометрия
  • 1.6. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы женского организма в период угасания ее функции

  • Скачать 16.23 Mb.


    страница16/51
    Дата29.01.2019
    Размер16.23 Mb.
    ТипРуководство

    Скачать 16.23 Mb.

    Руководство no эндокринной гинекологии


    1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   51
    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    тов с выраженной центральной активностью. Для изучения особен­ностей действия подобных препаратов на гормонозависимые ткани репродуктивной системы необходимы исследования на адекватных экспериментальных моделях. Выбор подобной модели для изучения специфического эффекта эстрогенов весьма затруднителен вслед­ствие значительных видовых различий. Обычные лабораторные жи­вотные (мыши, крысы, кролики) не подходят для этих целей, так как специфичность их эстрадиол-рецепторных систем принципиально отличается от таковой у человека [119]. В нашей лаборатории эн­докринологии при проведении подобных исследований в качестве модельного животного была использована морская свинка. Выбор модели определялся прежде всего характером эстрального цикла у этих животных, характеризующегося спонтанной овуляцией и дли­тельной лютеиновой фазой. По указанным параметрам морские свинки в большей степени, чем другие лабораторные животные, сходны с человеком; кроме того, принципиальные закономерно­сти эстрадиол-рецепторного взаимодействия в матке и яйцеводах морских свинок аналогичны таковым в соответствующих органах-мишенях человека.

    В рамках проведенных исследований у морских свинок были обнаружены выраженные различия свойств рецепторных систем матки и яйцеводов. Как и у человека, константа ассоциации Э2 с рецепторами слизистой матки оказалась выше, чем с рецепторами яйцеводов. Существенно различается также специфичность обоих систем у морских свинок. При сравнении специфичности эстради­ол-рецепторных систем гипофиза и переднего гипоталамуса мор­ских свинок [29] выявились, как и предполагалось, отличия этих систем как друг от друга, так и от систем периферических органов-мишеней. Таким образом, было получено подтверждение тому, что тканевая специфичность эстрадиол-рецепторных систем является биологической закономерностью.

    Представляется, что специфика указанных систем находит объяснение с эволюционной точки зрения. Как известно, первые позвоночные появились около 500 млн лет назад в Кембрии. В по­следующем ходе эволюции у них возникли эстроген-чувствитель­ные органы репродуктивной системы. Согласно представлениям одного из ведущих эволюционных эндокринологов Barrington, эво­люция эндокринной системы могла осуществляться несколькими путями, а именно: 1) с возникновением новых функций возникла

    162

    1.5. Состояние репродуктивной системы в период ее активного функционирования



    способность к синтезу новых гормонов; 2) с появлением новых ор­ганов и функций произошла адаптивная молекулярная эволюция имевшегося гормона; 3) обеспечение новых функций произошло путем адаптации тканевых структур к предшествующему гормо­ну. По мнению Barrington и Вагг, с которым мы согласны, синтез эстрогенов был генетически детерминирован задолго до возникно­вения эстроген-чувствительных органов-мишеней. Действительно, в обзорной работе [145] приводится обширный материал о наличии синтеза Э2 у растений, беспозвоночных, а также у позвоночных, стоящих на самых разных ступенях эволюционной лестницы. В то же время первый орган-мишень репродуктивной системы — яй­цевод — появляется лишь у некоторых рыб, а матка — только на самых поздних стадиях эволюции у млекопитающих. Таким об­разом, отдельные органы-мишени репродуктивной системы име­ют различный эволюционный возраст. Тем самым наши данные о неидентичности эстрадиол-рецепторных систем разных органов-мишеней находят объяснение в закономерностях эволюционного процесса.

    Имеются основания предположить, что в ходе эволюции по мере усложнения структурной организации и специализации функций диффузная чувствительность к эстрогенам оказалась сконцентриро­ванной в определенных морфологических структурах [146, 165].

    Способы гормональной регуляции деятельности органов-ми­шеней также эволюционно обусловлены. Наиболее общим и, веро­ятно, наиболее древним способом влияния на гормонозависимые ткани является количественное изменение продукции гормонов со­ответствующей железой. Классическим примером может служить система гипофиз—надпочечники—гормоночувствительные ткани. Аналогичный подход широко применяется в клинике при ЗГТ по­сле удаления гормонпродуцирующих органов. Подобный способ регуляции, очевидно, неадекватен для тканей, претерпевающих под действием гормона длительные постепенные изменения.

    В последние годы было обнаружено существование более совер­шенного механизма регуляции гормонального эффекта на уровне органов-мишеней. Было показано, что гормоны-антагонисты (на­пример, Э2 и прогестерон) оказывают соответствующий биологи­ческий эффект путем блокады синтеза реципрокных рецепторных систем. Так, прогестерон и, вероятно, андрогены блокируют синтез ЭР в матке, снижая тем самым чувствительность этого органа к Э2

    163
    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    [165]. Интересно, что эмпирически этот способ регуляции нашел применение в клинике задолго до выяснения его механизма.

    Результаты исследований [47,125] позволяют постулировать на­личие еще одного физиологического способа регуляции чувстви­тельности органов-мишеней к соответствующим гормонам, а имен­но временного блокирования рецепторных систем малоактивными метаболитами природных гормонов. Образование метаболитов с низким, но заметным сродством к соответствующим рецепторным системам является хорошо установленным фактом. Поскольку вза­имодействие таких метаболитов (как и активных гормонов) с рецеп­торами подчиняется закону действующих масс, возможна ситуация, когда количественное превалирование неактивных соединений сни­жает доступность рецепторов для активных гормонов. Конкурент­ный характер блокирования рецепторов обусловливает обратимость эффекта.

    Факт образования больших количеств малоактивных стерои­дов отмечался отдельными исследователями неоднократно, но не получил убедительного объяснения. Примером может служить ин­тенсивный синтез фетоплацентарной системой эстриола 3) — со­единения, практически лишенного гормональной активности; кон­центрация Э3 в крови беременных женщин на порядок превышает концентрацию Э2. К тому же вследствие связывания Э2 с тестостерон-эстрадиол-связывающим глобулином (с этим белком Э3 практически не связывается) отношение концентраций свободных стероидов в крови сдвинуто в пользу Э3 в еще большей степени. Учитывая значе­ния констант ассоциации Э3 и Э2 с рецепторной системой, логично предположить, что в указанных условиях конкуренция этих стерои­дов за связывающие места может быть фактором, ограничивающим эффект Э2, несмотря на меньшую прочность эстриол-рецепторного комплекса [89]. В нашей лаборатории было показано, что введение морским свинкам Э3 в количестве 250 мкг/животное приводило к 3-кратному снижению связывания Э2 рецепторной системой маток [47].

    Таким образом, вопрос о биологической роли Э3, неоднократно ставившийся в литературе, может быть по-новому освещен с пози­ций участия этого соединения в регуляции эффекта Э2. Известно, что при метаболизме других групп стероидных гормонов также об­разуются большие количества соединений с выраженным сродством к соответствующим рецепторным системам, но не обладающих соб-

    164


    1.5. Состояние репродуктивной системы в период ее активного функционирования

    ственной биологической активностью. Представляется, что регуля­ция чувствительности органов-мишеней посредством обратимого блокирования рецепторов метаболитами гормонов имеет общее физиологическое значение и заслуживает дальнейшего изучения. Указанный способ регуляции может оказаться перспективным и в плане практического использования. Действительно, возможность локальной коррекции состояния органов-мишеней при помощи препаратов, не оказывающих общего биологического эффекта, яв­ляется заманчивой.

    К числу неотъемлемых компонентов репродуктивной системы, состояние которого обеспечивает поддержание репродуктивного гомеостаза в организме женщины, необходимо отнести также и перитонеальную жидкость, являющуюся биологической средой, в которую попадает яйцеклетка после овуляции. Физиологические ее свойства и роль в норме и при различных патологических со­стояниях репродуктивной системы, особенно сопровождающихся бесплодием, служит предметом пристального изучения в настоящее время. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста объем перитонеальной жидкости непостоянен, представлен отделяемым маточных труб, секреторными выделениями яичников и брюши­ны и контролируется преимущественно эстрогенными влияниями. Содержание эстрогенов в перитонеальной жидкости постепенно возрастает в периовуляторном периоде с незначительным подъемом после овуляции, тогда как концентрация прогестерона резко воз­растает непосредственно после овуляции. Контролируемый гормо­нальными влияниями клеточный состав перитонеальной жидкости, куда входят (наряду с прочими элементами) находящиеся на разных стадиях созревания моноцитарные клетки, играет важную роль в поддержании местного иммунного гомеостаза, необходимого при реализации оптимальных условий для жизнедеятельности ооцита и процесса оплодотворения. В этом смысле обеспечение адекватной биологической среды в соответствующем отделе репродуктивной системы за счет перитонеальной жидкости может считаться одной из барьерных функций этой системы.

    Параллельно процессу становления сложной и многообразной функции репродуктивной системы в организме женщины форми­руются и защитные механизмы, обеспечивающие устойчивость ее к различным возможным повреждающим воздействиям, в том числе

    165


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    со стороны инфекционных агентов, которые могут экзо- или эндо­генным путем вызывать нарушения этой функции. Биологическая роль этих физиологических барьеров особенно значима у женщин детородного возраста и снижается по мере угасания гормональной активности яичников.

    К числу упомянутых защитных механизмов следует прежде все­го отнести анатомо-физиологические особенности строения жен­ских половых органов с четким разграничением верхнего и нижнего отделов, что может в значительной мере служить препятствием для интраканаликулярного распространения инфекции. Так, в частно­сти, разобщение влагалища и внешней среды достигается за счет своеобразного строения мышц промежности и тазового дна, кото­рое способствует созданию так называемого «Бульварного кольца» и смыканию половой щели. Большие половые губы с волосяным покровом и малые половые губы прикрывают вход во влагалище и служат дополнительным препятствием для проникновения па­тогенной флоры в расположенные выше отделы половой системы; этот эффект усиливает также влияние специфического отделяемого больших желез преддверия влагалища.

    Не меньшее значение имеет и биологический барьер — способ­ность влагалища к самоочищению в результате циклических превра­щений гормонозависимого многослойного плоского влагалищного эпителия. Эстрогены (в зависимости от уровня) регулируют процесс созревания последнего и способность к отложению в его орогове-вающих клетках гликогена, а цитолиз непрерывно слущивающихся эпителиальных клеток с последующим ферментативным превра­щением гликогена в сахар — субстрат гликолиза — обеспечивает образование свободной молочной кислоты, концентрация которой в содержимом влагалища соответствует примерно 0,5% раствору. В результате распад гликогена до молочной кислоты (и воды) ока­зывается одним из механизмов, поддерживающих кислую реакцию влагалищного содержимого и, следовательно, бактерицидные свой­ства. При рН 3,8—4,3 отсутствует рост патогенных микроорганизмов и обезвреживаются токсины. Как отмечалось, данный механизм биологической защиты присущ главным образом репродуктивному возрасту и снижение его отмечается в конце беременности, после родов и абортов и в процессе старения.

    Верхний отдел половой системы ограничен еще одной пре­градой — шейкой матки с содержащейся в ее канале слизистой



    166

    1.5. Состояние репродуктивной системы в период ее активного функционирования



    пробкой и выраженным сужением просвета в области внутреннего зева и перешейка (рис. 1.31). Таким образом, в обычных условиях в половых органах женщины имеется как бы многоступенчатый ба­рьер, отграничивающий их верхний отдел (матку, трубы, яичники) от нижнего. Эта граница проходит в области внутреннего зева и перешейка. Описанные механизмы обеспечивают в физиологиче­ских условиях постоянство внутренней среды и устойчивость к вос­ходящей инфекции; последнее особенно важно потому, что интра-каналикулярный путь занимает основное место среди других путей проникновения болезнетворных инфекционных агентов в женскую половую систему.





    Рис. 1.31. Механические и биологические за­щитные механизмы женских половых органов: 1 — полость тела матки; 2 — перешеек матки (верхний затвор); 3— слизистая пробка шейки матки, преиму­щественно со щелочной реакцией (средний затвор); 4 — содержимое влагалища — биологический защит­ный аппарат («-» — щелочная реакция, «+» — кислая реакция); 5 — вульва (нижний затвор)

    Высокая чувствительность к гормональным влияниям, обу­словленная изменением содержания внутриклеточных рецепторов, вызывает циклические изменения морфологической структуры эн­дометрия, толщина которого к концу второй фазы цикла возрас­тает по сравнению с первой в 10 раз. По данным ультразвукового сканирования, толщина предменструального эндометрия достигает 1 см. Как уже указывалось в разд. 1.3, наряду с ростом эндометрия в нем происходят циклические изменения желез, стромы и сосудов. В дополнение к приведенным данным в табл. 1.5 дана схема этих циклических изменений, которую можно использовать для уточ­нения фазы цикла при морфологических исследованиях соскобов эндометрия.

    167


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    Таблица 1.5

    Изменения эндометрия на протяжении овуляторного менструального цикла

    Фаза мен­струального цикла

    День мен­струально­го цикла

    Железы

    Строма эндометрия

    Ранняя про­лиферация

    -10...-8

    Прямые, маленькие, кру­глые; выстилающий их эпи­телий одноядерный, ядра мелкие, митозы редкие

    Клетки веретено­образные с не­большими ядрами и малым количеством цитоплазмы; мито­зы редкие

    Средняя пролифера­ция

    -6...-4

    Удлиненные, слегка изви­тые; ядра клеток эпителия крупнее, чем в стадии ран­ней пролиферации; множе­ственные митозы

    Разрыхлена, отечна; количество цито­плазмы в клетках увеличено; множе­ственные митозы

    Поздняя пролифера­ция

    -2...0

    Извитые с широким про­светом; выстилающий их эпителий многоядерный, ядра клеток крупные, мито­зы редкие

    Отек нерезко выра­жен; митозы редкие

    Ранняя сек­реция

    +2...+4

    Сильно извитые; ядра кле­ток эпителия расположены базально; митозы отсут­ствуют

    Относительно ком­пактная, митозы редкие

    Средняя секреция

    +6...+8

    Пилообразные, в просве­те — секрет; митозы отсут­ствуют

    Выраженный отек,

    предецидуальная

    реакция


    Поздняя секреция —

    предециду-аль

    + 10...+12

    Регрессия желез, складча­тость их стенок; выстилаю­щий эпителий однорядный с пикнотическими ядрами

    Выраженная реак­ция, инфильтрация лейкоцитами

    В конце лютеиновой фазы менструального цикла наступает мен­струация, во время которой отторгается функциональный слой эн­дометрия. Менструация является следствием спада уровня гормонов яичника (Э и прогестерона) в плазме периферической крови, нару­шений кровообращения в эндометрии (расширение и тромбоз вен, спазм артерий, очаговые некрозы), повышения внутрисосудистого фибринолиза, снижения коагуляции крови в сосудах, возрастания

    168


    j.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

    концентрации простагландинов в матке и усиления сократительной активности миометрия. Прекращение кровянистых выделений об­условлено в основном регенерацией эндометрия за счет эпителия остатков желез, сохранившихся в его базальном слое. Регенерация начинается со 2-го дня нового менструального цикла еще до окон­чания выделений. Остановке кровотечения способствует также уси­ление агрегации тромбоцитов в сосудах эндометрия под влиянием простагландинов. Указанные механизмы биологической защиты до­полняются циклическим отторжением функционального слоя эндо­метрия, что в ряде случаев может способствовать самоизлечению как при чрезмерной пролиферации слизистой, так и при эндометрите, если инфицирование слизистой оболочки матки произошло вне пе­риода менструации, без поражения ее базального слоя. Определен­ную роль играет и характер строения слизистой оболочки маточной трубы с множественными складками, а также периодические пери­стальтические сокращения ее мускулатуры с мерцанием ресничек на поверхности трубного эпителия в сторону просвета полости матки. Покрывающий поверхность яичников зародышевый эпителий слу­жит препятствием к распространению воспалительного процесса на этот орган, который реже вовлекается в воспалительный процесс в сравнении с другими отделами половой системы. Возможность же проникновения в яичники патогенных микроорганизмов связана преимущественно с нарушением целости их эпителиального покрова во время овуляции. Специфическая роль перитонеальной жидкости как бы завершает эту цепь биологических барьеров репродуктивной системы. Циклические изменения в репродуктивной системе про­исходят на фоне циклических изменений многих физиологических функций организма женщины, обеспечивающих гомеостаз не только в нормальных, но и меняющихся условиях существования [10].

    1.6. Нейрогуморальная регуляция

    и состояние репродуктивной системы женского организма в период угасания ее функции

    Половое созревание и наступление менопаузы представляют собой два критических периода в жизни женщины. Первый из них харак­теризуется активацией, второй — прекращением функции гонад.

    169


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    Как формирование, так и выключение циклической функции гонад влечет за собой целый ряд существенных изменений в нейроэндо-кринном статусе организма женщины.

    Современные представления о созревании женской репродук­тивной системы, о ее взаимодействии с другими системами ор­ганизма рассмотрены подробно в разд. 1.4. В данном разделе мы проанализируем те процессы в репродуктивной системе, которые происходят в ходе ее угасания. Особое внимание будет уделено осо­бенностям функционального состояния репродуктивной системы на различных ее уровнях и их взаимодействию, ибо эти знания яв­ляются основой не только адекватной диагностики и коррекции нарушений собственно репродуктивной системы в этот период, но и определения роли этой системы в возникновении ряда специфи­ческих для периода старения патологий. Все эти вопросы важны не только в теоретическом, но и в практическом отношении, так как увеличение продолжительности жизни человека, а тем самым и удлинение реального периода работоспособности, ставит перед биологией и медициной новые задачи. Согласно прогнозам ВОЗ, средняя продолжительность жизни будет возрастать и дальше [175]. Известно, что угасание функции репродуктивной системы жен­щины сопровождается комплексом вегетососудистых, метаболи­ческих, психоневротических и эндокринных нарушений различной степени выраженности. Общепринято считать, что эти нарушения вторичны и причиной их возникновения являются необратимые изменения состояния репродуктивной системы. Вместе с тем на­копленные клинические и экспериментальные данные не позво­ляют считать эту проблему окончательно решенной. Очевидно, что только совершенствование представлений о физиологических параметрах функционирования репродуктивной системы во взаи­модействии с другими нейроэндокринными системами в период старения организма женщины позволит разработать адекватные и эффективные пути коррекции разнообразных системных наруше­ний в указанный период. Наибольшей интенсивности возрастные изменения репродуктивной системы достигают в климактериче­ский период.

    Климактерический (от греч. klimakter — ступень лестницы) период — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне общих возрастных изменений организма пре­обладают инволютивные изменения в репродуктивной системе,

    170

    1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции



    обусловленные угасанием функции яичников. Климактерический период состоит из трех фаз: 1) пременопаузы; 2) собственно мено­паузы, т.е. момента последнего менструальноподобного кровотече­ния; 3) постменопаузы, которая характеризуется стойким прекра­щением менструаций в результате потери фолликулярного аппарата яичников. Первая фаза климактерия — пременопауза — это период жизни женщины от начала снижения функции яичников до пол­ного прекращения менструаций. Признаками ее наступления явля­ются изменения менструального цикла, появление эмоциональной лабильности, склонности к увеличению массы тела, колебаниям АД, жара.

    Обычно при характеристике женского климактерия условно вы­деляют перименопаузу — отрезок времени, охватывающий период примерно ± 1 год от менопаузы, наступление которой оценивает­ся ретроспективно; перименопауза простирается на периоды пре-и постменопаузы. Именно в это время усиливаются клинические проявления, сопровождающие угасание репродуктивной функции. Нередко имеет место диссоциация между тремя возрастными кате­гориями — хронологическим, биологическим (иногда его называют менструальным) и социальным возрастом.

    Наступление постменопаузы определяют по дате последней менструации, но установление этого срока возможно только по наличию спонтанной аменореи в течение 12 мес. Постменопауза характеризуется развитием атрофических изменений в половой сис­теме на фоне стабильно низкого уровня половых гормонов.

    Наряду с традиционной трактовкой понятий, связанных с пери-менопаузальным периодом, иногда можно встретить использование термина «пременопауза» в несколько ином контексте, в частности для характеристики функционального состояния репродуктивной системы женщин после 35-летнего возраста при стабильном ритме менструаций до момента появления его нарушений. Группа экс­пертов ВОЗ рекомендует более конкретное использование данного термина, т.е. в первом его значении.

    В современной женской популяции менопауза наступает обычно в 48—50 лет; продолжительность пременопаузы в соответствии с ее клиническими проявлениями составляет 1—2 года, а первого этапа постменопаузы, при котором сохраняется сниженная гормональная активность яичников (секреция эстрогенов), — до 3—5 лет. Вместе с тем в современных условиях продолжительность указанных этапов

    171


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    возрастной инволюции женского организма обладает значительной индивидуальной вариабельностью, что необходимо учитывать в по­вседневной клинической практике, особенно при попытках тракто­вать патогенез различных гормонассоциированных патологических состояний репродуктивной системы. Учитывая совокупность воз­растных морфофункциональных сдвигов в организме женщины и продолжительность их развития во времени, N. Utian [177] предла­гает выделять в периоде климактерия три декады: ранний климак­терий (35—45 лет), перименопаузальный климактерический период (46—55 лет) и поздний климактерий (56—65 лет). Более детальное из­ложение сопутствующих этому периоду клинико-физиологических изменений можно найти в монографии М. Л. Крымской [22].

    Основной особенностью периода угасания активности репро­дуктивной системы женщины является изменение функции гонад. Этот возрастной процесс запрограммирован генетически заложен­ным в них количеством фолликулов. В яичнике плода 20-недельного гестационного возраста содержится около 7 млн ооцитов, к момен­ту рождения — около 1 млн, к периоду менархе — 300—400 тыс., к возрасту менопаузы — несколько сотен. В репродуктивном возрасте достигают стадии овуляции всего 300-400 ооцитов, причем в течение каждого дня этого периода происходит атрезия 30—40 фолликулов. Таким образом, старение яичника как органа, к числу основных функций которого относятся оогенез и гормонообразование, на­чинается с формирования женской особи и продолжается в течение всей жизни. Старение органа сопровождается тремя процессами: атрезией и/или дегенерацией фолликулов, образованием желтых тел, трансформацией различных клеточных популяций атретиче-ских и лютеиновых компонентов в клетки стромы. Известно, что средняя масса яичников начинает уменьшаться уже после 30 лет, а после 40 лет яичник женщин превращается в орган, богатый стро-мальными элементами и характеризующийся развитием в нем раз­личного рода регрессивных процессов. На этом фоне наступление менопаузы служит клиническим маркером потери яичниками ре­продуктивного потенциала. Вместе с тем и в периоде перименопа-узы в яичниках нередко обнаруживаются фолликулы, находящиеся на различных стадиях развития, нередко наблюдаются мелкокистоз-ные изменения.

    Литература по изучению функции яичников в климактериче­ском периоде обширна. Известно, что переход от характерных для

    172


    1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

    репродуктивной фазы регулярных менструальных циклов к аме­норее сопровождается нарушениями ритма менструаций, причем продолжительность этого этапа климактерия подвержена значи­тельным индивидуальным вариациям. Согласно данным литерату­ры, обобщенным группой экспертов ВОЗ, в годы, предшествующие менопаузе, увеличивается частота появления ановуляторных мен­струальных циклов. Так, у женщин в возрасте от 26 до 40 лет число их колеблется от 3 до 7 % от общего числа циклов, тогда как между 41 и 50 годами — от 12 до 15 %. Между тем у значительной части жен­щин в пременопаузе сохраняются регулярные овуляторные циклы с таким же примерно уровнем стероидогенной активности фолликула и желтого тела, как и в активный репродуктивный период [132].

    У женщин, вступивших в перименопаузальный период, со­стояние активности гонад варьирует в широком диапазоне от ову-ляторных циклов до эпизодов выключения функции яичников по постменопаузальному типу. В интервале между этими крайними си­туациями могут встречаться самые разнообразные уровни гормон-секреторной активности аденогипофиза и гонад. По клиническим и гормональным признакам период перименопаузы имеет отличия от пре- и постменопаузы. Менструальные циклы имеют склонность к большей продолжительности, нередко свыше 50 дней, однако ову­ляторные циклы встречаются на всех стадиях пременопаузы. На­пример, по данным М. G. Metcalf, R. A. Donald и J. H. Livesey [132], у 50 % женщин, находившихся под динамическим наблюдением, овуляторный цикл был зафиксирован за несколько недель до по­следней менструации.



    После менопаузы уровни ФСГ и ЛГ в крови возрастают в не­сколько раз, что связывают с постепенной утратой функции фолли­кулярного аппарата яичников (рис. 1.32). В период постменопаузы происходят изменения в источниках секреции циркулирующих в периферической крови половых гормонов. Концентрация Э2 резко снижается (ниже базального уровня репродуктивной фазы жизни женщины), концентрация же прогестерона сохраняется на базаль-ном уровне. Ряд исследователей описали флуктуации гонадальной активности в первые годы постменопаузы, сопровождающиеся подъемом концентрации эстрогенов в плазме крови и увеличением уровня экскреции эстрогенов с мочой. В связи с этим возникают затруднения в дифференциации по гормональному статусу непо­средственно постменопаузального периода от длинных циклов в

    173


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте





    Рис. 1.32. Возрастные изменения содержания ФСГ в плазме перифери­ческой крови (по [177])

    период пременопаузы. Хотя циклическая активность репродуктив­ной системы в постменопаузальном периоде прекращается, это еще не означает полного прекращения процесса гормонообразования в яичниках. Известно, что в организме некоторых женщин в этом периоде отмечаются признаки эстрогенизации и уровень половых гормонов в периферической крови снижается после гонадэктомии [133]. Основным половым гормоном, образующимся в организме женщины в постменопаузе, является Э1.

    В пременопаузе циркулирующие в периферическом кровотоке эстрогены имеют и яичниковое, и надпочечниковое происхождение. Образующийся в этих структурах андростендион подвергается пре­вращениям в периферических тканях (преимущественно, в жировой ткани) в Э1 и тестостерон. До 50 % тестостерона образуется в этом возрасте за счет периферического превращения андростендиона, остальное количество гормона образуется поровну в яичниках и над­почечниках. Прогестерон образуется преимущественно в яичниках, в меньшем количестве — в надпочечниках. В перименопаузе сни­жается продукция эстрогенов, постепенно достигая такого уровня, который недостаточен для запуска пролиферативных процессов в эндометрии, необходимых для обеспечения менструальноподобно-го кровотечения. В постменопаузе почти полностью прекращает­ся выработка эстрогенов фолликулярным аппаратом, но в строме

    174


    1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

    яичников продолжается секреция их андрогенных предшественни­ков. Источником циркулирующего в периферическом кровотоке Э1 является преимущественная конверсия андростендиона в Э1 в жировой ткани, печени и коже. С увеличением возраста и массы тела постепенно возрастает периферическая конверсия андростен­диона в Э1. Лишь очень небольшие количества Э2, обнаруживае­мые у женщин в постменопаузе, образуются путем превращения непосредственно из Э1 [169]. Секреция тестостерона яичниками в постменопаузе аналогична таковой в пременопаузе, но секреция андростендиона понижена. После менопаузы 85 % андростендиона имеет надпочечниковое происхождение.

    Имеются данные, что в постменопаузе с возрастом постепенно снижается секреция-андрогенов, ДЭА и ДЭА-С, в то время как уровни-андрогенов, андростендиона и тестостерона не меняются [ 133]. В приложении 1 представлены возрастные уровни содержания стероидных гормонов в плазме периферической крови. Согласно полученным данным, снижение уровня тестостерона отмечается только в пери-, но не в постменопаузе.

    Результаты многочисленных исследований in vitro (инкуба­ция ткани яичников и надпочечников с различными радиоактив­ными субстратами) и in vivo (сочетанные исследования уровня стероидных гормонов в периферической крови и оттекающей от яичников и надпочечников крови) позволяют сделать следующие заключения:



    1. В постменопаузе прогестерон и 17-ОП почти исключительно, а ДЭА преимущественно имеют надпочечниковое происхож­дение. Значительные количества ДЭА секретируются также яичниками.

    2. Андростендион, тестостерон, дигидротестостерон имеют сме­шанное надпочечниково-яичниковое происхождение. В пе­риод постменопаузы яичники секретируют в периферический кровоток около 50 % тестостерона и 30 % андростендиона.

    3. Эстрогены являются продуктом периферической аромати­зации стероидов, секретируемых в основном корой надпо­чечников, но отчасти и яичниками.

    4. Инкубация жировой ткани in vitro с использованием в ка­честве субстрата меченого андростендиона и 19 а-гидрокси-андростендиона приводит к образованию Э1, в то время как тестостерон превращается в Э2.

    175

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    5. С возрастом превращение андростендиона в Э1 прогресси­рует.

    Вывод об яичниковой природе определенной доли стероидных соединений, определяемых в периферическом кровотоке у женщин постменопаузального возраста, подтвержден в ряде работ. Для изуче­ния этого вопроса обычно определяют содержание половых стеро­идных гормонов в артериальной и венозной крови сосудов яичников в процессе хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы женщин, в этих же условиях используют функциональные пробы, направленные на подавление и стимуляцию надпочечников. Так, например, при комплексном обследовании 79 женщин в пост­менопаузе, оперированных по поводу рака матки, было установле­но, что содержание Э1 и Э2 выше в оттекающей от яичников крови, чем в крови кубитальной вены. При этом выявилась положительная корреляция между этими результатами и данными морфологиче­ских исследований ткани яичников. Вместе с тем авторы не нашли различий в уровнях Э1 и суммарных эстрогенов при раке эндометрия и у больных контрольной группы, за исключением несколько более высокого уровня Э2 у больных раком. Авторы пришли к выводу, что в постменопаузе яичники способны вырабатывать как андрогенные предшественники, так и непосредственно эстрогены [99]. К анало­гичным выводам приходят Nocke [134] и другие исследователи.

    Результаты многочисленных работ позволяют заключить, что в постменопаузе образование Э1 не снижается, поскольку усиливается превращение андростендиона в Э1. Однако, несмотря на повышение преобразования тестостерона в Э2, данный путь стероидогенеза не играет существенной роли из-за малой его интенсивности.

    Как уже указывалось, второй особенностью периода угасания репродуктивной системы является изменение уровня продукции гонадотропинов гипофизом.

    В исследованиях нашей лаборатории было показано, что у жен­щин в пременопаузе, у которых гормональные параметры менстру­ального цикла еще не изменены, реализация процесса фолликуло-генеза требует усиления гипофизарного сигнала — концентрация гонадотропинов в периферическом кровотоке оказывается в 2 раза выше, чем у женщин активного репродуктивного возраста, при этом концентрации ЛГ и ФСГ возрастают в равной мере. В после­дующие годы постменопаузы нарастание секреции гонадотропинов продолжается, причем концентрация ФСГ в периферической крови

    176


    1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

    повышается в 6—8 раз, а ЛГ — в 4—4,5 раза по сравнению с перио­дами пре- и перименопаузы. Однако были опубликованы данные, согласно которым самым ранним сигналом инволюции яичников, даже тогда, когда все еще имеется овуляция и формируется желтое тело, является повышение уровня только ФСГ в крови. Большее повышение уровня ФСГ, чем ЛГ, принято объяснять различиями в метаболическом клиренсе этих гормонов, а в последнее время — снижением секреции ингибина яичниками.

    Ранее мы отметили, что у женщин для гонадотропной функции гипофиза в перименопаузе, как и для функции яичников, харак­терна вариабельность — от овуляторных циклов с нормальными уровнями гонадотропинов до эпизодов состояния постменопаузы с высокими концентрациями ФСГ и ЛГ. В промежутках между этими крайними ситуациями отмечаются эпизоды, редко наблюдаемые в репродуктивном периоде: подъемы уровня обоих гонадотропинов при высоких концентрациях эстрогенов в крови, кратковременные повышения уровней раздельно ЛГ и ФСГ.

    Наступлению менопаузы предшествует увеличение количества случаев подъема уровня гонадотропинов до значений, характерных для постменопаузы. У женщин в постменопаузе с возрастом и дли­тельностью периода постменопаузы степень повышения концентра­ции гонадотропинов в крови практически не меняется, хотя имеется тенденция к ее возрастанию в течение первых 10 лет и к снижению в последующие годы. Максимальное повышение гонадотропинов происходит уже через 3 года после менопаузы. При взятии проб крови в определенном временном интервале был показан пульси­рующий характер секреции гонадотропинов с более высокой ампли­тудой импульсов для ФСГ по сравнению с ЛГ.

    Особый интерес вызывают параметры активности других троп-ных функций гипофиза в период климактерия. По мнению ряда ав­торов, в постменопаузе уровень ПРЛ и ТТГ в крови понижен в срав­нении с фертильным возрастом; по мере увеличения длительности постменопаузы уровень этих гормонов нарастает, а затем снижает­ся [184, 185]. В исследованиях, проведенных в нашей лаборатории, не обнаружено достоверных различий в концентрации ПРЛ, СТГ и ТТГ у женщин в периодах пре-, пери- и постменопаузы в срав­нении с женщинами активного репродуктивного периода, причем по мере увеличения длительности периода постменопаузы уровень ПРЛ, ТТГ и СТГ практически не менялся [27]. С другой стороны,

    177


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    у экспериментальных животных показано снижение уровня СТГ в периферической крови с возрастом [174]. Вместе с тем чувствитель­ность аденогипофиза к действию половых стероидов сохранена или несколько повышена [134]. Приводимые данные свидетельствуют о том, что повышение уровня гонадотропинов в пери- и постменопа­узе не является результатом нарушения реактивности гипофиза, а лишь следствием снижения секреции половых гормонов. Высказы­ваются предположения о том, что биологические свойства гонадо­тропинов в климактерии могут меняться. Не исключено, что гона-дотропины постменопаузальных женщин лишаются биологической активности в результате диссоциации их молекул на биологически неактивные субъединицы [154]. Сохраняется и чувствительность гипофиза к стимулирующему действию ГЛ. Следовательно, в генезе возрастных изменений репродуктивной системы речь может идти о возможности изменения уровня и характера гипоталамического сигнала. Действительно, ряду исследователей при определении ГЛ биологическим и радиоиммунологическим методом в крови жен­щин в пре- и постменопаузе удалось обнаружить концентрации этого гормона, превышающие в 2 раза таковые у молодых женщин. Однако в дальнейшем это не было подтверждено в основном из-за чрезвычайно низкой концентрации гормона в общем кровотоке.

    В связи с особой ролью надпочечников в реализации специфи­ческой функции репродуктивной системы заслуживает внимания вопрос о состоянии системы гипоталамус—гипофиз—кора надпо­чечников в период ее старения. Литература, посвященная харак­теристике функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в период угасания репродуктивной функции, не очень многочисленна. В основном имеются лишь эксперимен­тальные данные относительно возрастных особенностей гипота­ламического контроля адренокортикотропной функции гипофиза. С одной стороны, в этих исследованиях показано, что при старе­нии снижается кортиколибериновая активность гипоталамических экстрактов. С другой стороны, при проведении функциональных проб у старых животных обнаружены инертность включения цен­тральных регуляторных механизмов и нарушение взаимодействия (рассогласование) центрального и периферического звена гипота-ламо-гипофизарно-адреналовой системы. Адренокортикотропная функция гипофиза, тестируемая по уровню АКТГ в плазме крови, по данным ряда авторов, в пери- и постменопаузальный периоды

    178


    1 6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

    практически не меняется. Вместе с тем в литературе приводятся данные о снижении функции надпочечников с возрастом. Пока­зано, что у людей старше 50 лет масса надпочечников достоверно снижается. Инволюция надпочечников происходит в основном за счет сетчатой и клубочковой зоны; пучковая зона, продуцирующая преимущественно глюкокортикоиды, сохраняется [10, 39].

    Представления о функциональном состоянии надпочечников неоднозначны. В ряде работ имеются указания на стабильность глю-кокортикоидной функции надпочечников в возрастном аспекте; в то же время имеются данные о снижении в постменопаузе андро-генной функции надпочечников. Однако степень снижения уровня секреции отдельных андрогенов неодинакова — в большей степени снижается синтез ДЭА и ДЭА-С, в меньшей — андростендиона. A. Tolino и соавт. [175] показали, что по мере увеличения постме-нопаузального возраста (до 5 лет) уровень ДЭА-С и 17-ОП в крови достоверно возрастает, а в дальнейшем (после 5 лет) начинает сни­жаться. В противоположность этому D. R. Meldrum и соавт. [133] не обнаружили у женщин в постменопаузе изменений концентрации 17а-гидроксипрегненолона, 17-ОП, кортизола в крови. Одновре­менно авторы обнаружили достоверное снижение в крови тех же женщин концентраций ДЭА и ДЭА-С. Поскольку снижение уровня -андрогенов имело место без соответствующих изменений содер­жания их предшественников, авторы исследований делают вывод о возрастных изменениях ферментативной активности (17,20-дес-молазы) в надпочечниках. Есть указания и на снижение минерало-кортикоидной функции надпочечников — уменьшение с возрастом концентраций альдостерона и активности ренина плазмы.

    Согласно результатам исследований, проведенных в НЦ АГ и П РАМН, адренокортикотропная функция гипофиза снижается у женщин в пременопаузе и, наоборот, увеличивается в пери- и пост­менопаузе. При этом глюкокортикоидная функция коры надпочеч­ников оказывается сниженной только в период перименопаузы, в постменопаузе она возвращается к уровню функционирования, ха­рактерному для активного репродуктивного периода. Концентрация 17-ОП в крови в постменопаузе остается на уровне базальной се­креции гормона в репродуктивном возрасте, в то время как уровень ДЭА в периферической крови женщин в постменопаузе снижен. Приводимые данные (см. прил. 1) подтверждают высказанную ранее в литературе точку зрения, опирающуюся на экспериментальные

    179


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    исследования, о дискоординации взаимодействия центрального и периферического звена гипоталамо-гипофизарно-адреналовой сис­темы. Итак, согласно современным данным, в периоде климактерия происходит снижение андрогенной функции надпочечников, сни­жение или неизменность глюкокортикоидной функции надпочеч­ников при возрастающей или стабильной адренокортикотропной функции гипофиза, что может свидетельствовать как о дискоорди­нации взаимодействия в системе гипоталамус—гипофиз—кора над­почечников, так и о возрастных изменениях биологических свойств АКТГ по аналогии с гипотезой, сформулированной для гонадотро-пинов постменопаузального гипофиза.

    Таким образом, в противоположность периоду становления репродуктивной системы, которому предшествует фаза активации функции коры надпочечников, наступление менопаузы не связано с какими-либо заметными изменениями в системе гипоталамус—ги­пофиз—кора надпочечников. Скорее изменения появляются как следствие прекращения циклического функционирования гонад.



    В то время как причины выключения функции гонад не требу­ют объяснения вследствие своей генетической заданности, пред­ставляется крайне важным и необходимым понимание процессов, являющихся следствием этого биологического феномена. Как от­мечалось выше, в период постменопаузы реактивность гипотала-мо-гипофизарной оси практически не меняется. Снижение, а за­тем выключение функции гонад периферии по принципу обратной связи должно вести (и действительно приводит) к максимальной активности гипофиза. Возникает вопрос, чем обеспечивается и как объясняется активация гонадотропной функции гипофиза.

    В последнее время определяющая роль в гипоталамической регуляции тропных функций гипофиза отводится взаимодействию трех групп биологически активных соединений: адренергическим соединениям, катехолэстрогенам, опиоидным и опиатным пепти­дам. Как говорилось выше, нейроны, продуцирующие эти пеп­тиды, локализуются в той же области гипоталамуса (аркуатные ядра), где и ГЛ-нейроны, и имеют с ними тесный контакт. Об­щепринятой ныне точкой зрения является представление о том, что катехоламинергические вещества являются необходимыми компонентами системы стимуляции синтеза и секреции гипота-ламических факторов (либеринов). Катехолэстрогенам отводит­ся особая роль в функционировании гипоталамуса в связи с их

    180

    1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции



    уникальными структурными свойствами, благодаря которым эти соединения могут выступать в качестве буферной системы, меняя тем самым функциональную активность гипоталамуса (продукцию и секрецию специфических либеринов, в том числе ГЛ). В связи с этим можно предположить, что снижение секреции эстрогенов в период климактерия приводит к дефициту катехолэстрогенов, образующихся из них, повышению «адренергического» тонуса ги­поталамуса и увеличению продукции ГЛ.

    Поскольку гипоталамус является структурой, не только свя­занной с эндокринными функциями организма, но и средоточи­ем различных центров, регулирующих вегетососудистые реакции организма, повышение его «адренергического» тонуса может стать причиной появления у женщин в пре- и постменопаузальном пери­одах вегетососудистой гиперреактивности и ряда других симптомов, характерных для климактерического синдрома (КС). Представляет­ся, что осложнение физиологического течения периода возрастной инволюции репродуктивной системы КС, отличающимся от физио­логического только степенью выраженности характерных для этого периода реакций организма на действие неблагоприятных факторов, является индивидуальной реакцией, связанной с особенностями со­стояния организма в этот период (соматического, эндокринного, психического).

    Известно, что группа опиоидных и опиатных пептидов способна подавлять адренергическую активность гипоталамуса и, в конечном итоге, блокировать секрецию гонадотропинов гипофизом. В ряде работ показана эстрогенная зависимость эффективности действия опиатов, опиоидов и их блокаторов. В связи с этим можно полагать, что одним из следствий дефицита эстрогенов в постменопаузе может оказаться изменение уровня продукции этих соединений. Действи­тельно, в плазме крови женщин в постменопаузе показано снижение концентрации в-липотропина и в-эндорфина [66, 171]. Были обна­ружены различия в поведении опиоидных пептидов и АКТГ у жен­щин в постменопаузе. В то время как уровень опиатов и опиоидов снижается, содержание АКТГ в крови остается стабильным и умень­шается только в старости. С другой стороны, при введении опиатов отмечено блокирование выброса ЛГ [156]. Роль эстрогенов в раз­витии дефицита опиатов и опиоидов подтверждается тем фактом, что кастрация женщин фертильного возраста сопровождается 50 % падением уровня опиоидов в крови. Аналогичны и опубликованные

    181


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    в литературе экспериментальные данные, согласно которым после кастрации самок Масаса rhesus в их портальной крови снижается уровень опиатов и опиоидов, а ЗГТ эстрогенами сопровождается восстановлением уровня этих соединений. Имеются данные, что в постменопаузе «опиоидный» тонус организма, оцениваемый по реакции ЛГ на действие блокатора опиоидов налоксона, нарушается или полностью исчезает. Подобным образом в условиях кастрации у женщин или экспериментальных животных не отмечается адекват­ной реакции со стороны лютеинизирующей функции гипофиза на введение налоксона.

    ЗГТ эстрогенами у женщин со спонтанной или хирургической менопаузой либо у кастрированных животных сопровождается зна­чительным увеличением содержания опиоидов в периферическом кровотоке и «опиоидного» тонуса ЦНС, что подтверждает концеп­цию о роли половых гормонов в этом феномене.

    Таким образом, на фоне дефицита эстрогенов в климактерии, сопровождающегося уменьшением выработки как катехолэстро-генов, так и опиоидных и опиатных пептидов, создаются благо­приятные условия для повышения «адренергического» тонуса ги­поталамуса, с одной стороны, и снятия блокады гипоталамического индуктора опиатами и опиоидами — с другой, что в конечном итоге проявляется в виде гиперпродукции ГЛ и, как следствие этого, гона-дотропинов. Изложенная схема пока еще в значительной части ги­потетична и требует дальнейшего углубления экспериментального и клинического анализа. Многообразные клинико-физиологические изменения, развивающиеся в организме женщины в периоде кли­мактерия, дали возможность Utian [177] на основании собственного 20-летнего опыта изучения постменопаузы выдвинуть положение о том, что сопутствующие ей изменения функции яичников с по­терей циклической гормональной активности протекают по типу истинной эндокринопатии. С точки зрения автора, критериями эндокринопатии в этих условиях являются морфологические из­менения, функциональные, а также изменения в уровне гормонов, сопровождающиеся соответствующими сдвигами в состоянии гор-монозависимых органов.

    Как известно, в рамках репродуктивной системы такими орга­нами являются: вульва, влагалище, шейка и тело матки, маточные трубы, яичники; гормонозависимы также и внерепродуктивные системные структуры — молочные железы, нижние отделы моче-

    182


    1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

    выделительной системы. Кроме того, половые гормоны оказывают определенное влияние на ЦНС, кожу, мышцы, печень, костную ткань, сердечно-сосудистую систему. В связи с развивающимися в периоде климактерия патофизиологическими системными сдвига­ми возникают факторы риска развития ряда патологических состо­яний, являющихся следствием как дефицита эстрогенов (КС, дис­трофические заболевания нижних отделов мочеполовой системы, системный остеопороз, атеросклеротические изменения сердечно­сосудистой системы), так и повышенной продукции половых гор­монов (гиперпластические процессы и опухоли гормонозависимых органов).

    К факторам риска указанных изменений, имеющих отношение к упомянутым выше состояниям избытка и дефицита гормонов, с равной степенью значимости относятся изменения липидного обме­на. Возрастные изменения липидного спектра крови развиваются как у мужчин, так и у женщин (рис. 1.33), что является дополнительным доказательством протекторной роли половых гормонов. К числу до­вольно распространенных и постоянных признаков постменопаузы относится увеличение массы тела, с которым в определенной мере связано поддержание адекватного гормонального гомеостаза в орга­низме женщины в переходные годы ее жизни. С другой стороны, у женщин, вступающих в период климактерия с выраженным ожирени­ем, резко возрастает риск сердечно-сосудистой патологии. Получены



    Рис. 1.33. Соотношение липидов низкой и высокой плотности у лиц различного возраста (по [102])

    183


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    доказательства того, что при ожирении угасание функции яичников наступает заметно раньше, чем у женщин с нормальной массой тела. Согласно данным К. Klinga, Th. Hoist и В. Runnebaum [116], получен­ным при обследовании 186 здоровых женщин и 176 страдающих тя­желым ожирением, у женщин с ожирением и повышенным уровнем

    ФСГ климактерий наступает д на 4 года раньше.

    Рис. 1.34. Антропометрические

    показатели (см), характеризующие

    нормальный женский морфотип:

    А — окружность грудной клетки со стан­дартами для 20-25 лет (а) и 45-49 лет (б); Б — длина нижних конечностей; В — рост; Г — межвертельный размер; Д — поперечный диаметр плеч

    184


    Параллельно с повыше­нием ФСГ отмечено преждев­ременное снижение уровня Э1 и Э2 и при одинаковом уровне ЛГ — пониженный уровень андростендиона в сравнении с таковым при нормальной мас­се тела у женщин различных возрастных категорий в преде­лах от 40 до 60 лет. Параллель­но с увеличением массы тела отмечаются возрастные изме­нения типа телосложения, ха­рактеризующиеся увеличени­ем окружности грудной клет­ки и межвертельного размера (рис. 1.34). В процессе общего осмотра женщины в климак­терическом периоде обращают на себя внимание возрастные изменения кожных покровов, характеризующиеся истонче­нием эпидермиса, снижением общего тургора, появлением морщин, наличием симптома «стеганого одеяла» и другими типичными признаками ста­рения организма.

    К числу наиболее типич­ных возрастных изменений органов репродуктивной сис­темы непосредственно отно-

    1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции



    сятся атрофические изменения вульвы, прогрессирующее выпаде­ние волос на лобке, истончение кожи наружных гениталий. В ре­зультате постепенного исчезновения подкожной жировой клетчатки уменьшаются большие половые губы и исчезают малые половые губы. Отсутствие эстрогенной стимуляции проявляется нарушени­ями процесса созревания многослойного плоского эпителия стенок влагалища, в результате чего кольпоцитограмма приобретает вна­чале промежуточный характер, а в последующем характеризуется преобладанием клеток парабазального типа. В результате снижения количества гликогена во влагалищном эпителии рН влагалищного содержимого возрастает до 6,0—8,0. Соответственно этому снижа­ется сопротивляемость к микробному фактору и создаются условия для развития старческого кольпита. Влагалище становится уже и ко­роче, происходит облитерация влагалищных сводов, потеря склад­чатости, может возникать диспареуния.

    Уменьшаются размеры матки, масса ее снижается со 120 до 50—60 г и позже даже до 25—30 г. Слизистая тела матки истончает­ся, железы ее становятся короткими, окружены фиброзированной стромой. Вместе с тем в течение длительного времени она сохра­няет способность реагировать на эндо- и экзогенные эстрогенные влияния. Атрофия эндометрия в сочетании с олигоменореей и эпи­зодами аменореи обычно являются первыми клиническими прояв­лениями климактерия. Истончение мышечного слоя стенки шейки матки способствует тому, что граница многослойного плоского и цилиндрического эпителия в области наружного зева шейки матки как бы смещается в просвет шеечного канала и эта область перестает быть доступной для осмотра с помощью кольпоскопа. Маточные трубы после менопаузы находятся в состоянии покоя, их мышечный слой и слизистая претерпевают те же изменения, что и тело матки. Размеры яичников уменьшаются, они сохраняют характерную не­ровную поверхность. У женщин в постменопаузе возрастает число урологических симптомов. Особой подверженностью к изменени­ям атрофического характера отличается дистальная часть уретры, вследствие которых могут образовываться структуры с последую­щей обструктивной цистопатией и накоплением остаточной мочи. В целом наиболее характерными признаками локальных возрастных изменений в органах репродуктивной системы являются нарушения биологических барьеров и подверженность в связи с этим различ­ным бактериальным и вирусным инвазиям. Этому способствуют

    185

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    атрофия наружных гениталий, зияние половой щели и опущение стенок влагалища, снижение защитных способностей влагалищно­го эпителия и барьерных функций содержимого влагалища. Тело матки приобретает срединное положение вследствие потери тону­са дном матки и ослабления связочного аппарата; в этих условиях резко возрастает подвижность матки и ее неустойчивость не только к чрезмерным, но и к повседневным физическим напряжениям и усилиям. Этому способствуют также и атрофические изменения со стороны поддерживающего аппарата половых органов в области промежности и тазового дна.

    Изложение материалов, касающихся характеристики состояния репродуктивной системы в период угасания ее функции, целесоо­бразно завершить рассмотрением конкретных данных об особен­ностях течения климактерия в современных условиях на примере одного из регионов нашей страны. Так, исследования Э. И. Сле-пышевой и Г. А. Лопыриной [38] в сравнении с опубликованными Е. М. Вихляевой в 1966 г. данными, а также данными других авто­ров, показали отчетливую тенденцию к удлинению репродуктивного периода и более позднему наступлению климактерия и менопаузы за 25-летний промежуток времени, разделяющий исследованные женские популяции.

    В этом исследовании изучение возрастных границ и особенно­стей течения физиологического климактерия проведено в популяции 749 женщин 45-58 лет с помощью специальной квалификационной шкалы. Свидетельством начал климактерия является комплекс пси­хоэмоциональных, вегетососудистых изменений, нарушений мен­струальной функции и возрастной инволюции половых органов. Для определения периода, соответствующего окончанию климактерия, служили такие признаки, как стойкое прекращение менструальной функции, выявление выраженной атрофии половых органов, уменьше­ния размеров матки и стабильного (на протяжении 3—4 мес.) атрофи-ческого типа кольпоцитограммы, а также исчезновение психоэмоци­ональной и вегетососудистой симптоматики. Несмотря на известную схематичность подобной оценки при довольно широком диапазоне индивидуальных характеристик возрастной инволюции женского организма в современных условиях, подобный подход дает возмож­ность уловить общие тенденции в характеристике этого процесса.

    Согласно полученным данным, физиологическое течение кли­мактерия имеет место у 60 % представительниц изученной со-

    186


    1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

    временной популяции. При осложненном его течении у 52,3% женщин выявлены признаки КС различной степени тяжести, у 34,2% — дисфункциональные маточные кровотечения, у 14,6% обследованных — сочетание этих симптомокомплексов. Тяжелое течение осложненного климактерического периода требовало ста­ционарного лечения у 9,8 % из общего контингента обследованных. При обследовании женщин с физиологическим течением климак­терического периода было установлено, что началу климактерия соответствовал возраст 49,6 ± 0,2 лет, наступлению менопаузы — 51,4 ± 0,3 года, средняя продолжительность периода регулярных менструальных циклов — 38,2 ± 0,4 лет, длительность климактери­ческого периода — 3,3 ± 0,8 года. Авторами отмечена частота двух клинических вариантов физиологического течения климактерия. У 1\3 женщин на фоне прогрессирующего нарастания гипоэстроге-нии наблюдался плавный переход от нормального менструального цикла к гипоменструалъному синдрому и наступлению менопаузы в возрасте до 50 лет. У 2/3 женщин менструальноподобные кровотече­ния приобретали на фоне гиперэстрогении ациклический характер с периодами кратковременного восстановления циклических мен­струаций, склонностью к развитию гиперпластических изменений в эндометрии, более позднему наступлению менопаузы.



    Из числа локальных признаков возрастной инволюции репро­дуктивной системы наиболее ранними, появляющимися в начале пременопаузы, являются уменьшение интенсивности оволосения в области лобка, снижение тургора тканей и утончение кожи поло­вых губ. Следующими по времени появления и частоте признаками являются уменьшение размеров матки, сужение наружного зева, уплощение сводов влагалища. Эти изменения у половины женщин появляются в пременопаузе и, как правило, почти у каждой женщи­ны отмечаются спустя 2 года после менопаузы.

    Несмотря на то что продолжительность периода гормональной активности яичников детерминирована генетически, различные факторы могут оказывать влияние как на время наступления мено­паузы, так и на особенности течения различных фаз климактериче­ского периода. Это и общий соматический статус, и условия труда и быта, и особенности питания, и климатогеографические условия. Необходимо, кроме того, отметить, что у женщин, выкуривающих более 1 пачки сигарет в день, менопауза наступает в среднем почти на 1,5 года раньше, чем у некурящих.

    187


    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    При преждевременном наступлении менопаузы, куда, в соот­ветствии с современными представлениями, относят случаи пре­кращения менструальной функции у женщин 38—43 лет, климакте­рический период приобретает тяжелое течение. Частота преждев­ременного климакса в современных популяциях колеблется от 1,4 до 12,5%.

    Психологические реакции на наступление климактерия проте­кают неоднозначно. У каждой пятой (20 %) женщины имеет место пассивная реакция с принятием его как неизбежности; у 15 % реак­ция имеет невротический характер и протекает в виде своеобразного сопротивления с нежеланием принимать происходящие изменения, при этом преобладает, как правило, нейропсихическая симптомати­ка; у 10 % женщин развивается повышение социальной активности, возникает критическое отношение к жалобам сверстниц. Адекват­ная реакция с постепенным приспособлением к возрастным нейро-гормональным реакциям организма отмечается у 55 % вступающих в период климактерия женщин.

    Литература

    1. Анашкина Г. А. Гормональные параметры овуляторного мен­струального цикла женщины в норме и при некоторых формах нарушений репродуктивной функции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1984.

    2. Атлас сканирующей электронной микроскопии клеток, тканей и органов / Под ред. О. В. Волковой, В. А. Шахламова, А. А. Ми­ронова. — М.: Медицина, 1987. — С. 385-435.

    3. Бабичев В. Н. Нейрогормональная регуляция овариального цик­ла. — М.: Медицина, 1984. — 238 с.

    4. Беляева Л. А. «Система канальцев» в железистом эпителии и ее клиническое значение // Акуш. и гин. — 1984. — № 5. — С. 5-8.

    5. Беляева Л. А., Бухвалов И. Б., Железное Б. И. и др. Влияние про-гестинов на ультраструктуру клеток эндометрия при его предо-пухолевых изменениях и раке (исследование органной культу­ры) // Архив пат. — 1982. — № 44. — Вып. 4. — С. 5-12.

    6. Богданова Е. Н. Эмоциональный стресс как причина вторичной аменореи у девушек // Акуш. и гин. — 1981. — № 7. — С. 6—8.

    188

    Литература



    1. Волкова О. В., Малиновский М. С. Матка // БМЭ. — 3-е изд. — 1980. — № 13. — С. 476-480.

    2. Волкова О. В. Функциональная морфология женской репродук­тивной системы. — М.: Медицина, 1983. — 224 с.

    3. Вундер П. А. Эндокринология пола. — М.: Медицина, 1980.




    1. Гинекологическая эндокринология / Под ред. К Н. Жмакина. М.: Медицина, 1980.

    2. Глуховец Б. И., Лебедев С. С, Рязанцев Е. Л. Значение сосу­дистых нарушений в патогенезе хронического сальпингита // Акуш. и гин. — 1983. — № 9. — С. 67-68.

    3. Глуховец Б. И., Ухов Ю. П., Лебедев С. С. и др. Гормонально-обусловленные реакции эпителия эндосальпинкса // Арх. анат., гистол. и эмбриол. — 1983. — № 85. — Вып. 7. — С. 72-78.

    4. Ежова Л. С, Железное Б. И., Антипова Н. Б. Влияние внутри-маточных контрацептивов на митотический режим эндометрия //Акуш. и гин. — 1980. — № 3. — С. 39-40.

    5. Железное Б. И. Принципы гистологической диагностики пато­логии эндометрия // Акуш. и гин. — 1978. — № 1. — С. 68—73.

    6. Железное Б. И. Принципы гистологической диагностики па­тологии яичников и маточных труб // Акуш. и гин. — 1978. — № 10. — С. 67-71.

    7. Железное Б. И., Беляева Л. А. Изменения пролиферативных процессов эндометрия под влиянием прогестерона и норэтисте-рона в условиях органной культуры // Акуш. и гин. — 1980. — № 3. — С. 32-35.

    8. Железное Б. И., Беляева Л. А., Бухвалов И. Б. и др. Ультра­структура и электронно-гистохимические свойства желези­стого эпителия эндометрия женщины // Арх. анат., гистол. и эмбриол. — 1986. — № 91. — Вып. 8. — С. 65-75.

    9. Жуковский М. А., Лебедев Н. Б., Семичева Т. В. и др. Нарушения полового развития. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.

    10. Кобозева Н. В., Гуркин Ю. А. Перинатальная эндокриноло­гия. — Л.: Медицина, 1986. — 312 с.

    11. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекология де­тей и подростков. — Л.: Медицина, 1988. — 293 с.

    12. Кондриков Н. И. Патофизиологические особенности маточных труб // Акуш. и гин. — 1989. — № 2. — С. 38-44.

    13. Крымская М. Л. Климактерический период. — М.: Медицина, 1989. — 271 с.

    189

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    1. Куперт А. Ф. Эпителий экто- и эндоцервикса в онтогенезе // Акуш. и гин. — 1981. — № 6. — С. 18-21.

    2. ЛичкоА. Е. Подростковая психиатрия. —Л.: Медицина, 1985. — 416 с.

    3. Лукин В. А. Исследование катехоламинов и активности моно-аминоксидазы в эндометрии на протяжении менструального цикла // Акуш. и гин. — 1975. — № 12. — С. 22-24.

    4. Международный симпозиум по возрастной периодизации / Ма­тер, симпозиума. — М., 1965. — 31 с.

    5. Методы оценки эндокринной функции репродуктивной сис­темы // Сб. науч. трудов ВНИЦ ОЗМР СССР / Под ред. Н. Д. Фонченко. — М., 1986. — 200 с.

    6. Мицкевич М. С. Гормональная регуляция в онтогенезе живот­ных. — М.: Наука, 1979. — 156 с.

    7. Нарушения репродуктивной системы в период детства и по­лового созревания // Сб. трудов ВНИЦ ОЗМР МЗ СССР / Под ред. М. П. Кузнецовой. — М., 1986.

    8. Персианинов Л. С, Железное Б. П., Богоявленская П. В. Физио­логия и патология сократительной деятельности матки. — М.: Медицина, 1975. — С. 5-80.

    9. Петрова Е. П. Гистологическая диагностика заболеваний мат­ки. — М.: Медицина, 1964. — 172 с.

    10. Покровский В. А., Козаченко В. П. и др. Дисплазии и внутри-эпителиальная карцинома шейки матки. — М.: Медицина, 1970. — 245 с.

    11. Прянишников В. А. Функционально-морфологическая модель организации эпителия нормального, гиперплазированного и опухолевого эндометрия человека // Арх. пат. — 1979. — №41. —Вып. 1. —С. 60-66.

    12. Резников А. Г. Половые гормоны и дифференциация мозга. — Киев: Наука, 1982.

    13. Розен В. Б., Смирнов А. П. Рецепторы и стероидные гормоны. — М.: Изд-во МГУ, 1981. — 309 с.

    14. Селезнева Н. Д., Железное Б. И. Доброкачественные опухоли яичников. — М.: Медицина, 1982. — 287 с.

    15. Серов В. Н. Послеродовые нейроэндокринные заболевания. — М.: Медицина, 1978. — 246 с.

    16. Слепышева Э. П., Лопырина Г. А. Современные особенности климактерия у женщин // Акуш. и гин. — 1986. — № 5. — С. 38-40.

    190

    Литература



    1. Сметник В. П., Ткаченко Н., М., Глезер Г. А., Москаленко Н. П. Климактерический синдром. — М.: Медицина, 1988. — 285 с.

    2. Толчиева О. И., Прянишников В. А., Жемкова 3. П. Биопсия эн­дометрия. — М.: Медицина, 1978. — 232 с.

    3. Торганова И. Г., Коханский И. Н., Адамян Л. В. и др. Множе­ственный корреляционный анализ зависимости между содер­жанием половых гормонов в периферической крови, фоллику­лярной жидкости и размерами фолликула // Пробл. эндокри-нол. — 1984. — № 2. — С. 30-34.

    4. Уланова Л. Н., Володина Н. Н., Жаховская Р. И. и др. О стандар­тизации показателей полового созревания детей и подростков // Педиатрия. — 1981. — № 4. — С. 70-72.

    5. Фонченко Н. Д., Алексеева М. Л., Щедрина Р. Н., Новиков Е. А. Некоторые функциональные характеристики репродуктивной системы самки зеленой мартышки // Акуш. и гин. — 1986. — № 3. — С. 68-70.

    6. ХаррисонД., Уайнер Д., ТэннерД. и др. Биология человека: Пер. с англ. — М.: Мир, 1979. — 611 с.

    7. ХэмА., КормакД. Гистология: Пер. с англ. — М.: Мир, 1983. — Т. 5. — 296 с.

    8. Шахламова М. Н. Морфофункциональные и цитологические особенности эндоцервикса при применении оральных контра­цептивов // Акуш. и гин. — 1988. — № 8. — С. 50-54.

    9. Щедрина Р. Н., Стурчак С. В., Боброва Е. Г. и др. Изучение специфичности эстрадиолсвязывающей системы маток мор­ских свинок // Бюл. экспер. биол. мед. — 1976, 83. — № 8. — С. 989-993.

    10. Щедрина Р. Н., Минина Л. Изучение особенностей связывания ряда эстрогенов с эстрогенрецепторными системами гипота-ламо-гипофизарных структур морских свинок // Бюл. экспер. биол. мед. — 1980, 54. — № 10. — С. 478-480.

    11. Яковлева И. Л., Черный А. П. и др. Эпителий шейки матки в процессе малигнизации. — Кишинев: Штиинца, 1981. — 128 с.

    12. Amendt P., Rohde W., Dormer G. Alters-undgeschltchts-abhangige Serum Konzentratiftnen von LH, FSH una Prolaktin in Kinde-salter // Dtsch. Gesundheitswes. — 1983. — Vol. 38. — № 15. — P. 577-583.

    13. ApterD., Vinko R. Serumpregnenolone, progesterone, 17a-hydroxy-progesterone, testosterone and 5a-dihydrotestosterone during female puberty // J. clin. Endocr. — 1977. — Vol. 45. — P. 1039-1042.

    191

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    1. Apter D., Pakarinen A., Vihko R., Hammond G. L. Adrenocrotical function in puberty, serum АСГН, Cortisol and dehydroepiandroster-one in girls and boys // Acta paediat. scand. — 1979. — Vol. 68. — P. 420-423.

    2. Backstrom C, McNetttyA., Leask R. et al. Pulsatile secretion of LH, FSH, prolactin, oestradiol and progesterone during the human men­strual cycle // Clin. Endocrinol. — 1982. — Vol. 17. — P. 29-42.

    3. Baggish S., Pauerstein C, Woodruff J. Role of stroma in the regenera­tion of the endometrial epithehum // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1967. — Vol. 98. — P. 459-465.

    4. Baird D. Factors regulating the growth of the preovulatory follicle in the sheep and human // J. Reprod. Fertil. — 1983. — Vol. 69. — P. 343-352.

    5. Bayard ¥., Damilano S., Robel P. et al. Cytoplasmic and nuclear es­tradiol and progesterone receptors in human endometrium // J. clin. Endocr. — 1978. — Vol. 46. — № 4. — P. 635-648.

    6. Baker E. Body weight and the initiation of puberty // Clin. Obstet. Gynecol. — 1985. — Vol. 28. — № 3. — P. 573-579.

    7. Bergman K. S., Schwaizberg S. D., Harris В. Н. Pregnancy following repair of vaginal atresia // J. pediat. Surg. — 1988. — Vol. 23. — №11. —P. 1063-1064.

    8. Bond J., Robinson G, Farmer S. Differential expression of two neu­tral cell-specific (3-tubulin mRNAs during rat brain development // Molec. cell Biol. — 1984. — Vol. 4. — P. 1313-1327.

    9. Bouchard P., Lagoggicy M., Brailly S. et al. Gonadotropin-releasing hormone pulsatile administration restores LH pulsatility and normal testosterone levels in males with hyperprolactinemia // Endocrin. Matabol. — 1985. — Vol. 60. — № 2. — P. 258-262.

    10. Branchard C, Goodyer C, Refebere J. Functional zonation of the human fetal adrenal cortex pathways of Cortisol synthesis in the fetal and definitive zones // J. Steroid Biochem. — 1984. — Vol. 20. — № 6B. — P. 1424.

    11. Buttman V. Mullerian anomalies and their management // Fertil. and Sterh. — 1983. — Vol. 40. — № 2. — P. 159-163.

    12. Carmel P., Araki S., Ferin M. Pituitary stalk blood collection in rhesus monkeys: evidence for pulsatile release of gonadotropin-re­leasing hormone (GHRH) // Endocrinology. — 1976. — Vol. 99. — P. 243.

    192

    Литература



    1. Carr В. R., Parker С. R., Simpson E. R. The regulation of cholesterol metabolism in the human fetus // J. Steroid Biochem. — 1984. — Vol. 20. — № 6B. — P. 1415.

    2. Casper R., Yen S. Simultaneous pulsatile release of prolactin and luteinizing hormone-releasing factor agonist // J. clin. Endocr. 1981. —Vol. 51. —P. 934.

    3. Casper R. F., Yen S. С. С. Neuroendocrinology of menopausal flush­es, a hypothesis of flush mechanisms // J. clin. Endocr. — 1985. — Vol. 23. — № 3. — P. 293-312.

    4. Chappel S. C, Ulloa-Agurre A., Ramaley J. Sexual maturation in female rats: time-related changes in the isoelectric focusing pattern of anterior pituitary follicle-stimulating hormone // Biol. Reprod. 1983. — Vol. 28. — № 1. — P. 198-205.

    5. Check Y, Rankin A., Techman M. The risk of fetal anomalies as a result of progesterone therapy during pregnancy // Fertil. and Ste-ril. — 1986. — Vol. 45. — № 3/4. — P. 575-577.

    6. Claugh R., Radrigues-Siers J. Synaptic changes in the hypothala­mus of the prepubertal female rat administered estrogen. // Amer. J. Anat. — 1983. — Vol. 167. — P. 205-211.

    7. Clark S., Ellis N., Styne D. et al. Hormone ontogeny in the ovine fetal demonstration of pulsatile luteinizing hormone secretion by the fetal pituitary // Endocrinology. — 1984. — Vol. 115. — P. 1774-1777.

    8. Clarke J., Cummings J. The temporal relationship between gonado-tropin-releasing hormone (GnRH) and luteinizing hormone (LH) secretion in ovariectomized ewes // Endocrinology. — 1982. — Vol. 111. —P. 1737.

    9. Clarke J., Cummings J. Increased GnRH pulse frequency associated with estrogen-induced LH surge in ovariectomized ewes // Endo­crinology. — 1985. — Vol. 116. — P. 2376-2381.

    10. Clyman M. A new structure observed in the nucleoulus of the human endometrial epithelial cell // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1963. — Vol. 86. — № 4. — P. 430-432.

    11. Corley K., Valk Т., Kelch R., Marshall Jr. Estimation of GnRH pulse amplitude during pubertal development // Pediat. Res. — 1981. — Vol. 15. — P. 157-161.

    12. Crowley W., Fillicori M., Spratt D. et al. The physiology of gonado-tropin-releasing hormone (Secretion in men and women) // Recent Progr. Hormone Res. — 1985. — Vol. 41. — P. 473-480.

    193

    ' Вихляева Е. M.



    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

    1. Dallenbach F., Vonderlin D. The innervation of the human en­dometrium //Arch. Gynak. — 1973. — Bd. 215. — P. 365-376.

    2. Dallenbach-Hettweg G. Endometrium. Pathologische Histologic in Diagnostik und Forschung. Zweite Aufl. Heidelberg New York, 1981.— 351 p.

    3. Diagnosis and treatment of fertility/ Eds. P. Rowl, E. Vikhlyaewa.Toronto: Hans Huber Publ., 1985.

    4. Dierschke D., Attacharya A., Atkinson L. et al. Circhoral oscilla­tions of plasma LH levels in the ovariectomized monkey // Endocrino­logy. — 1970. — Vol. 87. — P. 850-853.

    5. Dubrauszky V., Pohlmann G. Strukturveranderungen am Nucleo­lus von Korpusendometriumzellen wahrend der Sekretionsphase // Naturwissenschaft. — 1960. — Bd. 47. — P. 523-524.

    6. Elkind-Hirsch K., Ravnikar U., SchiffL. et al. Determination of en­dogenous immununoreactive luteinizing hormone-releasing hormone in human plasma // J. clin. Endocr. — 1982. — Vol. 54. — P. 600-602.

    7. Elkind-Hirsch K., Platia M., SchiffL. Elevation of plasma immu-noreactive LH-RH in hyperprolactinemiac-amenorrheic women on bromocryptine therapy // J. Reprod. Med. — 1987. — Vol. 32. — № 1. — P. 5-9.

    8. Endocrinology and physiology of reproduction / Ed. P. Leung et al. New York — London: Plenum Press, 1987. P. 23.

    9. Endocrinology and physiology of reproduction / Eds. P. Leung, D. Armstrong, K. Ruf, W. Aoger. New York and London: Plenum Press, 1987. — 359 p.

    10. Endocrine rhythms / Ed. D. T. Krieger. New York: Raven Press,

    1979. — P. 143.

    1. Endocrinology of human infertility: New aspects / Ed. P. G. Crosig-nani, B. L. Rubin. London: Academic Press. — 1981. — 306 p.

    2. Episodic Hormone Secretion (from Basic Science to Clinical Ap­plication) / Eds. T. Wagner, M. Filicori. Hamelin: TM-Verlag, 1987. — 260 p.

    3. Espey L. Ovulation as an inflammation reaction // Biol. Reprod.

    1980. — Vol. 22. — № 1. — P. 73-107.

    89. Evans E., Baskevritch P., Rocherford H. Estrogen-receptor-DNA
    activation. Difference between activation by estrogen and anti-
    estrogen // Europ. J. Biochem. — 1982. — Vol. 128. — № 1. —
    P. 185-191.

    194


    Литература

    1. Ferin M., Dyrenfurth L., Cowchock S. et al. Active immunization to 17p-estradiol and its effects upon the reproductive cycle of the rhesus monkey // Endocrinology. — 1974. — Vol. 94. — P. 765-776.

    2. Ferin M., Van Vugt D., Wardeaw S. The hypothalamic control of the menstrual cycle and the role of endogenous opioid peptides // Recent Progr. Hormone Res. — 1984. — Vol. 40. — P. 441-456.

    3. Ferruhn V. Die Ektopie in der neugeborenen Periode. Bine vaginosko-pische Studie // Geburtsh. u. Frauenheilk. — 1979. — Bd. 39. — № 7. — P. 568-573.

    4. Fritz M., Speroff R. The endocrinology of the menstrual cycle: the interaction of folliculogenesis and neuroendocrine mechanisms // Fertil. and Steril. — 1982. — Vol. 38. — № 5. — P. 509-529.

    5. Fritz M., Speroff R. Current concepts of the endocrine characteristics of normal menstrual function: the key to diagnosis and management of menstrual disorders //Clin. Obstet. Gynec. — 1983. —Vol. 26. — № 3. — P. 647-689.

    6. Gambacciani M., Liu J., Swartz W. et al. Intrinsic pulsatility of lutei­nizing hormone from the human pituitary in vitro // Neuroendo-crinology. — 1987. — Vol. 45. — P. 402-406.

    7. Genazzani A., Petralgia F., Facchinetti F. et al. Puberty and body weight: the role of circulating opioids // J. Steroid Biochem. — 1984. — Vol. 20. — P. 1426-1430.

    8. Genazzani A., Facchinetti F., Petralgia F. et al. Correlations between plasma levels of opioid peptides and adrenal androgens in prepuberty and puberty // J. Steroid Biochem. — 1989. — Vol. 19. — № 1. — P. 891-895.

    9. The Gonadotropins: Basic science and clinical aspects in females. London — New York: Academic Press, 1982.

    10. Gronros M., Ktemi P., Salmi Т., Rauramp L., Punnonen R. Ovarian production of estrogens in postmenopausal women // Int. J. Gynec. Obstet. — 1980. — Vol. 18. — № 2. — P. 93-98.




    1. Hafez E. Structural and ultrastractural parameters of the cervix // Obstet. Gynecol. Survey. — 1982. — Vol. 37. — № 6. — P. 507-506.

    2. Haus E., Lakatua D., Halberg F. et al. Chronobiological studies of plasma prolactin in women in Kyushu, Japan, and Minnesota, USA // J. clin. Endocr. — 1980. — Vol. 51. — P. 632-636.

    3. Heiss G., Tamir J., Davis C. et al. Lipoprotein-cholesterol distrib­utions in selected North American populations // Circulation. 1980. — № 1. — P. 302-315.

    7* 195

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    1. Hodgen G. The dominant ovarian follicle // Fertil, and Steril. 1982. — Vol. 38. — № 5. — P. 281-300.

    2. HoffJ., Lasley В., Wang C. et at. The two pools of pituitary gonado-tropin-regulation during the menstrual cycle // J. Clin. Metab. 1977. — Vol. 44. — P. 302-312.

    3. Hoffman A., Crowley W. Induction of puberty in men by long-term pulsatile administration of low-dose gonadotropin-releasing horm­one // New Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 1237-1243.

    4. Honore L., O'Hara K. Ovarian hilus cell heterotopia // Obstet. and Gynec. — 1979. — Vol. 53. — № 4. — P. 561-564.

    5. Hormones and Breast Cancer / Ed. M. С Piko, P. K. Silters, C. N. Welsh. New York: Banbury Report & Cold Spring Harbor Laboratory. — 1981. — 262 p.

    6. Jakackl R., Kelch R., Sander S. et al. Pulsatile-secretion of luteini­zing hormone in children // J. clin. Endocr. — 1982. — Vol. 55. — P. 453-458.

    7. Janne O., Kontlla K, Vlnko R. Progestin receptors in human tis­sues: concentrations and finding kinetics // J. Steroid Biochem. 1976. — Vol. 7. — № 11/12. — P. 1061-1068.

    8. Johnson M., Everitt B. Essential Reproduction. Oxford, London, Edinburgh, Boston, Melbourne: Blackwell Scientific Publication, 1984. — 367 p.

    9. Jungblut P., Heklm N. Mayer H. et al. Subcellular distribution, pro­perties and interrelationship of oestrogen receptors in endometrium and other target tissues // J. Clin. Chem. Clin. Biochem. — 1983. — Vol. 21. — P. 473-480.

    10. Kaufman J., Kesner J., Wilson R. et al. Electrophysiological mani­festation of LHRH pulse generator activity in the rhesus monkey: influence of alpha-adrenergic and dopaminergic blocking agents // Endocrinology. — 1985. — Vol. 116. — P. 1327-1331.

    11. Kelch R., Hopwood N, Sauder S. et al. Evidence for decreased sec­retion of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) in pubertal boys during short term testosterone treatment // Pediat. Res. — 1985. — Vol. 19.— P. 112-117.

    12. Kesner J. S., Kaufman J. M., Wilson R. С et al. The effect of morphine on the electrophysiological activity of the hypothala­mic luteinizing hormone releasing hormone pulse generator in the rhesus monkey // Neuroendocrinology. — 1986. — Vol. 43. — P. 686-691.

    196

    Литература



    1. King R. Structure and function of steroid receptors // J. Endocr. 1987. — Vol. 114. — № 3. — P. 341-343.

    2. Klinga K, Hoist Th., Runnebaum B. Influence of severe obesity on peripheral hormone concentrations in pre- and postmenopausal women // Europ. J. Obstet. Gynec. — 1983. — Vol. 15. — № 2. — P. 103-112.

    3. Knobil E., Plant Т., Wildt L. et al. Control of the rhesus monkey menstrual cycle: permissive role of hypothalamic gonadotropin-rele-asing hormone // Science. — 1980. — Vol. 207. — P. 1371-1375.

    4. Knobil E. The neuroendocrine control of the menstrual cycle // Re­cent Progr. Hormone Res. — 1980. — Vol. 36. — P. 53-88.

    5. Korenman S. Relation between estrogen inhibitory activity and bi­nding to cytosol of rabbit and human uterus // Endocrinology. 1970. — Vol. 87. — № 8. — P. 1119-1112.

    6. Lenasi H., Hudnik-Plevnik R., Rakar J. et al. Distribution of pro­gesterone receptors between the cytosol and nuclear fraction in nor­mal and neoplastic human endometrium // J. Steroid Boichem. 1987. — Vol. 26. — № 4. — P. 457-463.

    7. Lenton E., Sulaiman R., Soborvale O. et al. The human menstrual cycle plasma concentrations of prolactin, LH, FSH, oestradiol and progesterone in conceiving and non-conceiving women // J. Reprod. Fertil. — 1982. — Vol. 65. — № 1. — P. 131-139.

    8. Leyendecker G., Struve Т., Plotz C. Induction of ovulation with chronic intermittent (pulsatile) administration of LH-RH in women with hypothalamic and hyperprolactinemic amenorrhea // Arch. Gynec. — 1980. — Vol. 229. — № 3. — P. 177-191.

    9. Leyendecker G., Wildt L. Induction of ovulation with chronic inter­mittent (pulsatile) administration of gonadotropin releasing hormone in women with hypothalamic amenorrhea // J. Reprod. Fertil. 1983. — Vol. 69. — P. 397-409.

    10. Leyendecker G., Wildt L. Pulsatile administration of GnRH in hypo­thalamic amenorrhea // Uppsala J. Med. Sci. — 1984. — Vol. 89. — P. 19-25.

    11. Lovgren F., Petterson K, Konvonen G. et al. Binding characteristics of estrone, estradiol and estriol to the human myometrial estrogen receptors // J. Steroid Biochem. — 1978. — Vol. 9. — № 8. — P. 803-811.

    12. Mais V., Len S. Prolactin-releasing action of GnRH in hypogona-dal women // J. Clin. Endocr. — 1986. — Vol. 62. — № 6. — P. 1089-1092.

    197

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    1. Marshall J., Jones D. An immunohistochemical study of lymphoid tissue in human endometrium // Int. J. Gynec. Pathol. — 1988. — № 3. — P. 225-235.

    2. MatsumotoA. Synaptic correlates of maturation of the neuroendocrine hypothalamus: possible impUcation for onset mechanisms of puber­ty // J. Steroid Biochem. — 1984. — Vol. 20. — № 6B. P. 1420.

    3. McCann S. Control of anterior pituitary hormone release by brain pe­ptides // Neuroendocrinology. — 1980. — Vol. 31. — P. 355-357.

    4. McCormick J., Plant Т., Hess D. The effect of LHRH antiserum administration on gonadotropin secretion in the rhesus monkey // Endocrinology. — 1977. — Vol. 100. — P. 663-667.

    5. McNatty K., Maklris A., Degrazia С et al. The production of pro­gesterone, androgens and estrogens by granulosa cells, thecal tissue and stromal tissue from human ovaries in vitro // J. clin. Endocr. 1979. — Vol. 49. — P. 687-699.

    6. MetcalfM. G, Donald R. A., LiveseyJ. H. Pituitary ovarian function before, during and after the menopause: a longitudinal study // Clin. Endocr. (Oxford). — 982. — Vol. 175. — P. 489-494.

    7. Meldrum D. R., Davidson R. J., Tatarum J. V., Judd H. С Changes in circulating steroid with aging in postmenopausal women // Obstet. and Gynec. — 1981. — Vol. 57. — № 5. — P. 624-628.

    8. A Modern Approach to the Perimenopausal Years. New Developm­ents in Biosciences / Ed. R. B. Greenblatt. Berlin New York: Walter de Grunter, 1986.

    9. Molecular mechanism of steroid hormone action/Ed. V. K. Moud-gil. Berlin: Walter de Grunter, 1985.

    10. Morris H, Gutter R. et al. Langerhans cells in human cervical epi­thelium: an immunohistological study // Brit. J. Obstet. Gynec. 1983. — Vol. 90. — № 5. — P. 400-420.

    11. Nakai Y., Plant Т., Hess D., Keogh E., Knobil E. On the sites of the negative and positive feedback actions of estiadiol in the control of gonadotropin secretion in the Rhesus monkey // Endocrinolo­gy. — 1978. — Vol. 102. — P. 1008-1012.

    12. Neumannava M., Kauppula A., Vihko R. Cytosol and nuclear estro­gen and progesterone receptors and 17-beta-hydroxysteroid dehydro­genase activity in norm and carcinomatous endometrium // Obstet. and Gynec. — 1983. — Vol. 61. — P. 181-188.

    13. Neuroendocrine aspects of reproduction / Ed. R. L. Reid. New York: Academic Press, 1983. — 229 p.

    198

    Литература



    1. Nicosia S. V. The aging ovary// Med. Clin. North Amer. — 1987. — Vol. 71. — № 1. — P. 9-12.

    2. Norman R., Lindstrom S., Gliessman P., Spies H. Reinitiation of ovulatory cycles in pituitary stalk-sectioned (SS) rhesus monkeys: observations on the use of silastic membranes as barriers / The Sixty-Fourth Meeting of the Endocrine Society: Annual Meeting. San Francisco, California, 1982. — P. 815.

    3. Novak E., Woodruff J. Novak's gynecologic and obstetric pathology with clinical and endocrine relations. Philadelphia London Toronto, 1979. — 795 p.

    4. Noyes R., Hertig A., Rock J. Dating the endometrial biopsy // Fertil. and Steril. —1950. — Vol. 1. — P. 3-25.

    5. Pathology of the female genital tract, 2nd ed. / Ed. A. Blaustein. New York Heidelberg Berlin, 1982. — 543 p.

    6. Perspectives in endocrinology / Eds. E. J. Barrington, С. В. Jurgen-sen. London: Academic Press, 1968. — 973 p. (см. Р. 19-23).

    7. Perspectives in Endocrinology / Eds. E. J. Barrington, С. В. Jurgen-sen. London: Academic Press, 1968. — 973 p. (см. Р. 397-399).

    8. Peters H. Human ovary in childhood and early maturity // Europ. Gynec. — 1979. — Vol. 9. — № 3. — P. 137-144.

    9. Petraglia P., DeLeb V., Nappi С et al. Differences in the opioid control of luteinizing hormone secretion between pathological and iatrogenic hyperprolactinemic states // J. clin. Endocr. — 1987. — Vol. 64. — P. 508-512.

    10. Plant Т., Krey L., Moossy J. et al. The arcuate nucleus and the control of gonadotropin and prolactin secretion in the female rhesus monkey (Macaca mulatta) // Endocrinology. — 1978. — Vol. 102. — P. 52-56.

    11. Plant Т., Krey L., Moossy J. et al. The arcuate nucleus and the cont­rol of gonadotropin and prolactin secretion in the female rhesus mon­key// Endocrinology. — 1978. — Vol. 102. — № 1. — P. 57-61.

    12. Plant T. Pulsatile luteinizing hormone secretion in the neonatal male rhesus monkey // J. Endocr. — 1982. — Vol. 93. — P. 71-75.

    13. Poortman J., Thijssen J., Lakkenghem A. et al. Subcellular dist­ribution of androgens and oestrogens in target tissue // J. Steroid Biochem. — 1983. — Vol. 19. — № 1. — P. 933-945.

    14. Quigley M., Pupert J., Yen S. Acute prolactin release triggered by feeding // J. clin. Endocr. — 1981. — Vol. 52. — P. 1043-1047.

    199

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    1. ReaderS., Robertson W., Diczfalusy E. Microheterogeneity of lu­teinizing hormone in pituitary glands from women of pre- and post­menopausal age // J. clin. Endocr. — 1983. — Vol. 19. — № 3. — P. 355-363.

    2. Regulation of human fertility / Ed. E. Diczfalusy. Copenhagen: Scriptor, 1977.

    3. Reidi R. L., HoffJ. D., Jen S. S. C, Li С. H. Effects of exogenous p-endorphin on pituitary hormone secretion and its disappearance rate in normal human subjects // J. clin. Endocr. — 1981. — Vol. 52. — P. 1179-1182.

    4. Research on the menopause. Report of a WHO Scientific Group. Techn. Ser. 670. — Geneva, 1981. — 120 p.

    5. Richardson S., Twente S. Inhibition of rat hypothalamic somatosta­tin release by fcmatostatin: evidence for somatostatin ultrashort loop feedback // Endocrinology. — 1986. — Vol. 118. — P. 2075-2080.

    6. Roch Y., Assiz R. Genital anomalies in childhood // Clin. Obst. Gynec. — 1987. — Vol. 30. — № 3. — P. 689-694.

    7. Rebel P., Mortel R., Baulieu E. Estradiol and progesterone recep­tors in human endometrium // Biochem. Actions of Hormones. 1981. —Vol. 8. —P. 494-510.

    8. Robertson D., Mester L., Beliby S. et al. The measurement of high affinity oestradiol receptors in human uterine endometrium and myometrium // Acta Endocr. — 1971. — Vol. 68. — № 3. — P. 534-542.

    9. Ross J., Loriaux D., Culter G. Developmental changes in neuroen­docrine regulation of gonadotropin secretion in gonadal dysgenesis // J. clin. Endocr. — 1983. — Vol. 57. — P. 288-292.

    10. RufK. Synaptogenesis and puberty//Front. Horm. Res. — 1982. — Vol. 10. — P. 65-69.

    11. Sahten R., Bardin С Episodic luteinizing hormone secretion in man: pulse analysis, clinical interpretation, physiological mechanisms // J. Clin. Invest. — 1983. — Vol. 52. — P. 2617-2628.

    12. Sarker D., Fink G. Luteinizing hormone releasing factor in pituitary stalk plasma from long term ovariectomized rats: effects on steroids // J. Endocrinol. — 1980. — Vol. 86. — P. 511-516.

    13. Sauder S., Case G., Hopwood N. et al. The effects of opiate anta­gonism on gonadotropin secretion in children and in women with hypothalamic amenorrhea // Pediat. Res. — 1984. — Vol. 18. — P. 321-326.

    200

    Литература



    1. SchindlerA. Endokrine und morphologische Veranderungenwahrend PubertatundAdoleszenz//Gynakologe. — 1983, Bd. 16. — P. 2-12.

    2. Sevey G., Robinson A. Introduction to the general principles of ho­rmone-receptor interaction // Metabolism. — 1982. — Vol. 31. — № 7. — P. 639-645.

    3. Stiteri P. Post-menopausal estrogen production. In: Estrogens in the post-menopause//Front. Hormone Res., Karger, Basel. — 1975. — Vol. 3. — P. 40-44.

    4. Sklar С A., Kaplan S. L., Grumbach M. M. Evidence for dissociation between adrenarche and gonadarche studies in patients with idiopa­thic precocious puberty, gonadal dysgenesic isolated gonadotropin deficiency and constitutionally delayed Jrowth and adolescence // J. clin. Endocr. — 1980. — Vol. 51. — P. 548-553.

    5. Snowden E. U., Khan-Dawood F. S., Dawood M. Y. The effect of naloxone on endogenous gonadotropins and prolactin during the menstrual cycle // Endocrinology. — 1984. — Vol. 59. — № 2. — P. 298-302.

    6. Soules M., Clifton D., Steiner R. et ah Gonadotropin-RP-induced changes in testosterone secretion in normal women // Fertil. and Ste-ril. — 1987. — Vol. 48. — P. 423-427.

    7. Syzonenko P. С Endocrinology in preadolescents and adolescents // Amer. J. Dis. Child. — 1978. — Vol. 132. — P. 704-712.

    8. Takahashi S., Gottschall P. E., Quigley K. R. etal. Growth hormone patterns in young, middle-aged and old female rats // Neuroendo­crine!. — 1987. — Vol. 46. — P. 137-142.

    9. Tolino A., Lombardi G., Panza N. et ah Hormone changes after the menopause // Minerva Gynec. — 1981. — Vol. 33. — № 9. — P. 747-756.

    10. TsibrisJ., Guzenave C, Cantor B. Distribution of cytoplasmic estro­gen and progesterone receptors in human endometrium // J. Obstet. Gynec. — 1978. — Vol. 132. — № 3. — P. 443-454.

    11. Utian W. Overview on menopause // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1987. — Vol. 156. — № 5. — P. 1280-1283.

    12. Van Vugt D. A., Bakst G., Dyrenfurth J., Ferin M. Naloxone sti­mulation of luteinizing hormone secretion in the female monkey: influence of endocrine and experimental conditions // Endocrino­logy. — 1983. — Vol. 113. — P. 1858-1862.

    13. Vihko R., Apter D. The role of androgens in adolescent cycles // J. Steroid Biochem. — 1980. — Vol. 12. — P. 369-372.

    201

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    1. Vihko R., Apter D. Endocrine characteristics of adolescent menstrual cycle: impact of early menarche // J. Steriod Biochem. — 1984. — Vol. 20. — P. 231-236.

    2. Villard M., Ladosky W., Janets D. et al. Inhibition of the preovula­tory LH surge after a catecholestrogen (2-hydroxyestrone) antiserum injection in the third ventricle of cycling female rats // Neurosci. Lett. — 1987. — Vol. 78. — P. 187-192.

    3. Wachtel S., Haley J., Cahill J. H—Y antigen in primary sex dif­ferentiation. In: Bioregulators in Reproduction / Eds. G. Yagiello, A. H. Vogel. — New York, 1981. — P. 6-26.

    4. Wiebe H, Handwerger S. Episodic LH secretion in hyperprolactine-mic women // Fertil. Steril. — 1984. — Vol. 41. — № 2. — P. 53-56.

    5. Wildt L., Marshall G., Knobil E. Experimental induction of puber­ty in the infantile female rhesus monkey // Science. — 1980. — Vol. 207. — P. 1373-1375.

    6. Wolf U. Genetics of primary gonadal differentiation // Oligozoo-spermia: recent progress in andrology / Ed. G. Frajese et al. New York: Raven Press, 1986. — P. 225-237.

    7. Wray J., Hoffman-Small G. Postnatal maturation of the LH—RH-sys-tem // J. Steroid Biochem. — 1984. — Vol. 20. — № 6B. P. 1420.

    8. Yen S., Jaffe R. Reproductive endocrinology. Philadelphia, Lon­don, Toronto: W. B. Saunders Сотр., 1986. — 283 p.

    1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   51

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Руководство no эндокринной гинекологии

    Скачать 16.23 Mb.