• 2.2. Влияние эндокринных заболеваний на функционирование репродуктивной системы
  • Частота субклинических форм эндокринных нарушений
  • Группа обследо­ванных Повышение концентрации гормонов
  • Субклиническое

  • Скачать 16.23 Mb.


    страница17/51
    Дата29.01.2019
    Размер16.23 Mb.
    ТипРуководство

    Скачать 16.23 Mb.

    Руководство no эндокринной гинекологии


    1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   51
    Глава 2

    Патогенетические механизмы

    нарушения функции

    репродуктивной системы

    2.1. Повреждения структурных элементов репродуктивной системы: влияние на реализацию функции

    Репродуктивная система, как всякая истинная система, характе­ризуется устойчивой структурой, взаимодействием составляющих ее элементов и определенными связями с другими системами ор­ганизма. Эти свойства делают возможным предсказание причин нарушения в функционировании системы и разработку адекватных схем диагностики и коррекции.

    Исходя из принципов структуры и регуляции репродуктивной системы женского организма, подробно изложенных ранее, одной из первых причин нарушения ее функционирования могут быть структурные изменения в ее органах. В состав системы, как отме­чалось выше (см. рис. 1.1), входят внерепродуктивные структуры (гипоталамус, гипофиз) и репродуктивные органы (яичники, матка, маточные трубы, влагалище, вульва), возможны повреждения струк­туры каждого из этих элементов.

    Какого рода повреждения элементов репродуктивной системы на разных ее уровнях могут иметь место и к каким последствиям в ее функционировании в разные возрастные периоды жизни женщины они могут привести — эти вопросы являются предметом обсужде­ния в данном разделе.

    203


    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы

    Внерепродуктивные органы репродуктивной системы — это об­ласть аркуатных ядер гипоталамуса и гонадотрофы аденогипофиза. Очевидно, любая патология аркуатных ядер гипоталамуса, будь то опухоль, рубцовые изменения, гематома и т.д., должна привести к отклонению от физиологического режима работы генератора им­пульсов секреции ГЛ, локализованного в этой области, и тем самым к нарушению функционирования репродуктивной системы в целом. Проявится ли это в виде прекращения функционирования системы или просто отклонения от нормы — это, по всей видимости, будет зависеть от степени повреждения данных структур.

    Тесные внутригипоталамические (между ядрами гипоталамуса) и внегипоталамические (между гипоталамусом и другими структура­ми мозга) нейронные контакты делают весьма затруднительным вы­явление локализации нарушений, вызывающих патологию репро­дуктивной системы. Трудность подтверждения гипоталамической природы патологии, а тем более патологии области аркуатных ядер гипоталамуса, при нарушении функционирования репродуктивной системы определяется несколькими факторами.

    Прежде всего, из-за многофункциональности гипоталамуса по­вреждение его структур может вести к многообразной соматической симптоматике, сопровождающей нарушение репродуктивной функ­ции. Поэтому клиницисту не всегда ясна необходимость проведения специфической нейрологической диагностики, в частности диагно­стики нарушений гипоталамо-гипофизарных структур.

    Далее, методические возможности оценки состояния гипота­ламо-гипофизарных структур до последнего времени были весьма ограничены. Введение в клиническую практику принципиально новых, высокоинформативных методов обследования (различные виды ультразвукового и радиоизотопного сканирования, разные спо­собы томографии и т.д.) существенно расширило эти возможности. Прогресс методов исследования ЦНС нашел свое выражение в том, что реже стали прибегать к диагнозу «идиопатическая форма» при ряде патологий (таких, например, как преждевременное половое созревание, задержка полового созревания, первичное и вторичное бесплодие), которые обусловлены сложными для диагностики за­болеваниями ЦНС.

    Можно предположить, что доля патологий репродуктивной системы, связанных с повреждением гипоталамических структур, значительно выше, чем представлялось до сих пор. Основанием

    204

    2.1. Повреждения структурных элементов репродуктивной системы



    для такого предположения служит ряд фактов. Например, сегодня уже известно, что большинство патологий репродуктивной сис­темы развиваются или протекают на фоне измененного гипота-ламического сигнала. Показано нарушение цирхорального ритма секреции гонадотропинов (как зеркального отражения ритма се­креции ГЛ) при таких патологиях, как гипогонадотропная амено­рея, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперпролактиновая аменорея и т.д. С другой стороны, из нейрологии, нейрохирургии, ревматологии давно известна высокая чувствительность струк­тур ЦНС, особенно диэнцефальных, к действию повреждающих факторов (инфекция, воздействие токсических веществ, гамма- и других жестких излучений и т.п.). Правда, дифференциация пато­логий репродуктивной системы, обусловленных локальным по­вреждением собственно области аркуатных ядер гипоталамуса, от тех, что вызваны нарушением соседних и функционально связан­ных с ней структур гипоталамуса, представляет, как отмечалось выше, известную трудность. Например, при различных формах диэнцефалитов, когда речь идет о поражении всей диэнцефальной области, ревматических и иных васкулитах, поражающих сосуди­стую систему диэнцефальной области в целом, объемных опухолях гипоталамуса или обширных механических повреждениях ЦНС невозможно выделить повреждения только области аркуатных ядер гипоталамуса.

    Важно иметь четкое представление, к каким последствиям в реализации функций репродуктивной системы могут привести по­вреждения гипоталамо-гипофизарной области и сопряженных с ней структур.

    Нарушения целости гипоталамо-гипофизарных структур мо­гут быть результатом развития разнообразных опухолей внутри и вне турецкого седла (краниофарингиомы, герминомы, гипотала-мические и оптические глиомы, эпиндиомы, тератомы, гамарто-мы, кисты, саркоидные и туберкулезные гранулемы) [27]. Правда, пока практически невозможно идентифицировать, вовлечены ли в патологический процесс собственно нейроны аркуатных ядер или нарушение их физиологического функционирования (всегда являю­щееся результатом таких патологий) связано с поражением соседних нейронных структур, функционально с ними связанных.

    Целость гипоталамических структур может быть нарушена вследствие воспалительных заболеваний различной этиологии, об-

    205


    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы

    разования рубцов, кровоизлияний, родовых и иных травм или же пороков эмбрионального развития, часто генетически обусловлен­ных (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена, синдром Прадера—Вилли, синдром Мак-Къюна—Олбрайта и т.д.) [20, 22]. Результатом всегда оказывается изменение гипоталамического сигнала, что нарушает или полностью прекращает физиологическое функционирование репродуктивной системы.

    Что касается гипофиза, то особый интерес представляет био­логическая прочность и защищенность гипофизарных структур в целом и гонадотропного аппарата в частности. Анатомическое рас­положение гипофиза в углублении турецкого седла обеспечивает ему достаточную защищенность от травм. Гипофиз практически не подвержен воспалительным заболеваниям, что, возможно, связано с анатомическими особенностями его кровоснабжения. Относитель­но распространены опухоли гипофиза — микро- и макроаденомы, астроцитомы. Однако если аденомы лактотрофов и соматотрофов встречаются довольно часто, то избирательные аденомы гонадотро-фов — более редкое явление. Нарушение структуры аденогипофиза может проявляться в виде его частичной или полной атрофии — ге­нетически запрограммированной или являющейся результатом вос­палительных, либо травматических процессов (пороки развития или родовые травмы).

    К репродуктивным органам (см. гл. 1, разд. 1.3) относятся яични­ки — истинный элемент репродуктивной системы — и перифериче­ские органы (матка, маточные трубы, влагалище, вульва) — мишени действия гормонов, продуцируемых другими элементами репродук­тивной системы (гонадами, аденогипофизом, гипоталамусом).

    Основные причины нарушения структуры гонад {яичников) развитие доброкачественных и злокачественных опухолей и травмы. К другим причинам, способным приводить к практически полному отсутствию гонад, относятся генетические факторы и оперативное вмешательство. Доброкачественные и злокачественные образования могут быть представлены различными типами серозных, муцинозных и эндометриодных опухолей, светлоклеточными опухолями, опухо­лями Бреннера, смешанными эпителиальными опухолями, различ­ными опухолями стромы полового тяжа, гонадобластомами; возмож­ны опухолевидные процессы, которые включают образование кист [5,10,14]. Подробное рассмотрение патогенеза и лечения опухолей и кист яичника будет представлено в соответствующих разделах книги.

    206


    2.1. Повреждения структурных элементов репродуктивной системы

    Рассмотрим вопрос, как отражается нарушение структуры от­дельных репродуктивных органов на функционировании системы в целом.

    Известно, что в большом количестве случаев доброкачествен­ных и злокачественных опухолей яичника функциональная актив­ность репродуктивной системы и генеративная функция организма сохраняются [10, 14]. Однако остается неясным, можно ли реко­мендовать беременность или сохранять ее после практического выздоровления при ряде форм злокачественных опухолей яичника (в частности, эпителиальных). Исследования гормональных параме­тров менструального цикла при его сохранности в случае злокаче­ственных (и особенно доброкачественных) опухолей пока немного­численны. Так, у пациенток с дермоидными кистами яичников при наличии овуляторного менструального цикла несколько уменьшен предовуляторный пик ЛГ и увеличен уровень Э2 в лютеиновую фазу цикла [14, 18]. Более глубокие изменения происходят у пациентов с кистомами яичников. Здесь выявляются нарушения базальной и циклической секреции ФСГ и ЛГ, снижение уровня секреции Э2 в фолликулиновую фазу цикла и нарушение динамики секреции прогестерона [1,14]. У больных с эндометроидными кистами яични­ков выявлены значительные изменения в секреции гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов, что свидетельствует, с одной стороны, об активации репродуктивной системы, а с другой — о нарушении стероидогенеза в яичниках. Последнее более выражено в лютеиновую фазу цикла и свидетельствует об изменениях в раз­витии желтого тела [14, 15].

    Таким образом, при нарушении целости гонад, обусловленном развитием доброкачественных или злокачественных образований, изменение функциональной активности репродуктивной системы зависит от природы патологического процесса. При тератогенных опухолях яичника отмечаются минимальные нарушения функций репродуктивной системы, несмотря на значительные поражения ткани яичника. При кистомах яичника и эндометриоидных кистах изменения функциональной активности репродуктивной системы отчетливо выражены и не зависят от величины опухоли, а следова­тельно, и от степени поражения самого яичника. При этом снижа­ется генеративная функция организма.

    Нарушение структуры яичников в результате воспалительного процесса в них возникает только вследствие восходящей инфекции

    207

    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы



    маточных труб или матки, но не первичного воспаления. При этом изменения функционального состояния репродуктивной системы определяются характером и продолжительностью воспалительного процесса в матке или трубах и вторичным изменением гонад.

    Генетические аномалии развития закладки яичника, возникаю­щие на ранних стадиях эмбриогенеза, — это дисгенезия гонад, при которой яичники представляют собой соединительнотканные тяжи с отдельными скоплениями клеточных элементов коркового или мозгового слоя, а также редко встречающаяся аплазия гонад. Эти аномалии естественно сопровождаются отсутствием менструальной и генеративной функции.

    Нарушение структуры матки, маточных труб или влагалища может быть следствием пороков развития в процессе эмбриогенеза либо действия повреждающих факторов — воспалительных заболе­ваний, опухолей, травм.

    Анатомические аномалии этих органов (аплазия влагалища, удвоение матки и влагалища и т.д.) не влияют на функциональную активность репродуктивной системы, но оказываются механиче­ским препятствием для реализации функции. Что касается воспа­лительных процессов различной этиологии, то они по существу так же сказываются на функциональной активности репродуктивной системы в целом, как и развитие опухолей в указанных органах.



    Многообразные формы доброкачественных и злокачественных опухолей матки, маточных труб, вульвы и влагалища (так же как и яичников), нарушая целость структуры этих органов, могут не влиять на функциональное состояние системы в целом либо вызы­вать отклонения разной степени выраженности, но с сохранением генеративной функции. Степень изменений функционального со­стояния репродуктивной системы определяется характером и раз­мерами опухоли.

    Следует подчеркнуть, что нарушение структуры матки, труб или влагалища в период созревания репродуктивной системы (в резуль­тате воспалительного заболевания или опухоли) приводит к более серьезным отклонениям в ее функционировании. Примером могут служить стойкие ювенильные кровотечения у девушек в пубертат­ном периоде при наличии даже малых форм эндометриоза и тубер­кулеза матки [25].

    Итак, можно четко сформулировать роль нарушений структу­ры отдельных элементов репродуктивной системы в реализации

    208


    2.1. Повреждения структурных элементов репродуктивной системы

    ее функции. Любое повреждение центральных гипоталамических структур, будь то истинные нейронные структуры аркуатных ядер гипоталамуса (гипоталамический индуктор) или соседствующие и физиологически тесно связанные с ними структуры, ведет к измене­нию ритма секреции ГЛ и, в конечном итоге, к нарушению физио­логического функционирования репродуктивной системы. К столь же серьезным последствиям приводят нарушения структуры адено-гипофиза, с той лишь разницей, что аденогипофиз характеризуется, как подчеркивалось выше, особой биологической прочностью по отношению к повреждающим факторам.

    Множество повреждающих факторов (к их числу относятся вос­палительные заболевания различной этиологии) способно вызвать нарушение структуры гипоталамического элемента репродуктивной системы, а также матки, маточных труб и влагалища. Наиболее уяз­вима структура собственно репродуктивных органов в пубертатный период. Нарушение их целости именно в этот период приводит к более серьезным отклонениям в функции репродуктивной системы, чем это имеет место в период зрелости женского организма.

    Для иллюстрации изложенных положений рассмотрим две рас­пространенные патологии периода полового созревания — ППС и ЗПР — и некоторые аспекты женского бесплодия [8, 27].

    Подробный анализ причин ППС или ЗПР [20, 22, 27] наглядно демонстрирует удельный вес в этих процессах нарушений целост­ности элементов репродуктивной системы. По данным Branner и соавт. [20], среди причин, вызывающих ППС, органическая патоло­гия гипоталамо-гипофизарных структур составляет около 40 %. При этом часто (в 30 % случаев) отмечается врожденная и приобретенная гидроцефалия. В то же время ППС или ЗПР редко возникает после перенесенных энцефалитов, диэнцефалитов, арахноидитов и других специфических для ЦНС воспалительных заболеваний. Следует от­метить, что благодаря совершенствованию методов обследования гинекологических больных среди заболеваний, приводящих к на­рушениям полового развития, доля идиопатических форм в диагно­стике этих нарушений постоянно уменьшается [20, 22]. В этиологии рассматриваемых патологических состояний в периоде полового созревания довольно велика роль нарушений структуры гонад: на­личие в них атрофических изменений или развитие опухолей. Таким образом, основные причины нарушений полового развития — это разнообразные повреждения как структурных элементов репродук-

    209


    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы

    тивной системы непосредственно, так и центральных звеньев ее ре­гуляции. Можно предположить, что в гинекологической патологии зрелого возраста при более тщательном обследовании состояния структур ЦНС доля их нарушений, в частности нарушений гипо-таламо-гипофизарного уровня репродуктивной системы, окажется значительно выше, чем принято считать в настоящее время.

    Нарушения целости гипоталамо-гипофизарных структур, воз­никающие во внутриутробном и неонатальном периодах или в ран­нем детстве, проявляются уже в процессе созревания репродуктив­ной системы. Гипоталамо-гипофизарная патология зрелого возрас­та является чаще результатом действия повреждающих факторов в активный период жизни женщины — это нарушение функции репродуктивной системы на фоне диэнцефального синдрома (как следствие различных инфекций), вторичная гипогонадотропная аменорея (как результат атрофии гипофиза), аменорея на фоне ги-перпролактинемии как следствие микро- и макроаденом гипофиза и т.д. [13].

    В классификации причин, приводящих к женскому бесплодию, предложенной ВОЗ (см. [8]), из 22 факторов, обусловливающих бес­плодие, 10 связано с нарушениями структуры элементов репродук­тивной системы. Таким образом, как и в пубертатный период, у женщины детородного возраста нарушение функции репродуктив­ной системы в значительной мере связано с поломками структуры ее элементов.

    Следует заметить, что в репродуктивном возрасте в сравнении с периодом полового созревания среди причин, вызывающих наруше­ние функций репродуктивной системы, уменьшается доля повреж­дений структуры ЦНС и возрастает вклад повреждений собственно органов репродукции. Причины этого явления обсуждались выше.

    В период угасания функции репродуктивной системы выявление патологий, связанных с нарушением структуры ее элементов, ми­нимально, поскольку они в основном уже реализовались в предше­ствующие периоды жизни женщины. В постменопаузе на 1-е место среди повреждений структуры элементов репродуктивной системы, вызывающих нарушение ее физиологического состояния, выходят опухоли яичников и периферических органов репродукции.

    Реализация действия гормонов на уровне соответствующих ор­ганов-мишеней зависит от состояния специфических для каждого гормона рецепторов. Любые отклонения в состоянии рецепторно-

    210


    2.1. Повреждения структурных элементов репродуктивной системы

    го аппарата тканей органов-мишеней ведут к искажению или не­возможности реализации действия гормона, специфического для данного элемента репродуктивной системы, а следовательно, и к отклонениям или прекращению функционирования соответствую­щего органа.

    Природа и особенности регуляции синтеза рецепторов поло­вых гормонов, рассмотренных в части I [10, 27], предопределяют возможные отклонения от физиологических параметров состояния рецепторного аппарата клеток соответствующих органов-мишеней. Так, белковая природа рецепторов позволяет предположить, что на­рушение их продукции может быть генетически запрограммировано либо обусловлено функционально. Уменьшение синтеза рецепторов создает их дефицит в органах-мишенях, и в этих условиях эффек­тивность действия соответствующих гормонов при использовании в качестве корригирующей терапии весьма сомнительна или огра­ничена.

    В качестве примера первой ситуации рассмотрим синдром те-стикулярной феминизации — это одна из немногих патологий ре­цепторного аппарата, генетическая природа которой строго доказа­на [11]. При тестикулярной феминизации у пациентов генетически мужского пола отсутствуют рецепторы андрогенов, вследствие чего биологический эффект тестостерона и его активного метаболи­та — дигидротестостерона — не проявляется. Поскольку рецепторы эстрогенов у данных больных сохранены, происходит полная феми­низация пациентов под влиянием небольших количеств эстрогенов, вырабатываемых в мужском организме.

    Более мягкой формой этой патологии является пуэрторикан­ский синдром, при котором из-за недостаточности андроген-ре-цепторного аппарата маскулинизация мальчиков наступает лишь в постпубертатный период, когда возрастает продукция тестостерона. Существование подобной патологии у женщин не доказано, однако предполагается, что такие состояния, как определенные формы гир-сутизма, гипогонадотропной аменореи, а также синдром резистент­ных яичников, связаны с генетически обусловленными поломками рецепторного аппарата органов репродуктивной системы.

    Примером второй ситуации — функционально обусловленного снижения синтеза рецепторов — может служить первичное невына­шивание беременности на фоне изолированной гипоплазии матки [19]. Для женщин, имеющих эту патологию, характерны беремен-

    211


    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы

    ности, заканчивающиеся самопроизвольным выкидышем в сроки 5—7 нед., что до недавнего времени объясняли недостаточностью желтого тела. Однако было установлено, что у пациенток с гипопла­зией матки как во время беременности, так и вне ее концентрация Э2 и прогестерона в плазме крови соответствует норме. Кроме того, гормональное лечение этих женщин в циклах, предшествующих беременности, в большинстве случаев оказалось неэффективным. Не было обнаружено также различий в суммарном содержании указанных гормонов в цитозоле эндометрия женщин при самопро­извольном выкидыше в сравнении с женщинами, прерывающими нормальную беременность. Сопоставление этих фактов позволило предположить, что в данном случае имеет место нарушение в реали­зации эффекта эстрогенов на уровне органа-мишени — матки.

    Показательно, что у женщин с неразвивающейся беременнос­тью содержание в эндометрии связанного с цитоплазматическими рецепторами Э2 было почти в 4 раза ниже, чем у здоровых. То же са­мое наблюдалось у женщин с гипоплазией матки вне беременности. Снижение количества связанного с рецепторами Э2 в цитоплазме клеток эндометрия может быть следствием уменьшения количества рецепторов, или связывания с ними Э2.

    Однако измерение константы ассоциации а), характеризую­щей связывание Э2 с цитоплазматическими рецепторами, показало, что и в норме, и при гипоплазии матки связывание осуществляется с одинаково высоким сродством. Количество же цитоплазматических ЭР (как суммарных, так и занятых) в клетках эндометрия женщин с гипоплазией матки во время беременности и вне ее оказалось сни­жено по сравнению с нормой в 2—3 раза и более. Это уменьшение количества рецепторов, вероятно, и является причиной снижения содержания в цитоплазме связанного Э2.

    С приведенными данными хорошо коррелируют результаты определения количества ядерных рецепторов. Их концентрация в ядрах клеток эндометрия женщин с гипоплазией матки как во вре­мя беременности, так и вне ее тоже оказалась сниженной. В итоге уменьшение количества ЭР в клетках эндометрия служит, по-види­мому, причиной отсутствия нормальной реакции ткани на действие Э2. Отсюда становится понятной низкая эффективность проводи­мой этим больным гормональной терапии.

    У женщин с гипоплазией матки особенности эстроген-рецеп-торной системы эндометрия, выявленные во время менструального

    212


    2.1. Повреждения структурных элементов репродуктивной системы

    цикла, сохраняются при беременности. Это, вероятно, и приводит к гибели плода и самопроизвольному прерыванию беременности.

    Одной из причин уменьшения содержания рецепторов в эндо­метрии женщин, страдающих гипоплазией матки, можно считать нарушение синтеза рецепторного белка. Действительно, использо­вание в этих случаях в качестве лечебных мероприятий неспецифи­ческих воздействий, усиливающих синтез белка в организме (курсы гипербаротерапии, различные физиотерапевтические воздействия), приводило к нормализации состояния рецепторного аппарата матки и восстановлению генеративной функции.

    В регуляции синтеза рецепторов половых стероидов активная роль принадлежит самим стероидам. Отсюда следует, что нарушение продукции рецепторов в органах-мишенях может возникать вслед­ствие изменения по тем или иным причинам содержания гормонов в периферической крови. Однако из-за многоступенчатости взаимо­отношений между половыми стероидами и рецепторным аппаратом органов-мишеней трудно определить, что является первичным при той или иной патологии репродуктивной системы: нарушения в рецепторном аппарате стероидов или снижение продукции и се­креции самих стероидов. Именно этим, вероятно, можно объяс­нить полиморфизм состояния рецепторного аппарата эндометрия матки при различных формах его гиперплазии [6, 7]. Так, стойкая гиперплазия эндометрия может развиваться на фоне нормального (физиологического) содержания в нем ЭР и ПР (прогестероновых рецепторов); в то же время при железисто-кистозной гиперплазии обнаруживается повышение концентрации рецепторов эстрогенов и прогестерона. Изменения в рецепторном аппарате эндометрия отмечены и у пациенток с полипами эндометрия.

    Такие феномены, как особая гормонально независимая форма рака эндометрия, называемая автономным раком, при котором в ткани опухоли отсутствуют рецепторы Э2 и прогестерона, или дефи­цит рецепторов половых стероидов у части пациенток с бесплодием неясного генеза, — позволяют предположить важную роль нару­шений рецепторного аппарата органов-мишеней в развитии этих, а возможно и других, еще не исследованных в этом плане патологий репродуктивной системы.

    Сказанное выше относится не только к цитоплазматическим ре­цепторам половых стероидов, но в равной степени и к мембранным рецепторам гонадотропинов и ПРЛ в яичнике, рецепторам ГЛ и ДА

    213


    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы

    в гипофизе. Это подтверждается, в частности, результатами иссле­дования мембранных рецепторов ЛГ, ФСГ и ПРЛ в ткани яичников женщин с синдромом поликистозных яичников. Было выявлено, что количество рецепторов ЛГ и, в меньшей степени, рецепторов ФСГ в ткани поликистозных яичников повышено. В то же время у этих пациенток был повышен уровень ЛГ в плазме периферической крови и увеличено отношение Э12 при нормальном уровне ФСГ. Это дало основание полагать, что уровень связывания ЛГ с соот­ветствующими рецепторами в поликистозных яичниках выше, чем в нормальных яичниках в поздней фолликулиновой фазе регуляр­ного цикла. По-видимому, отсутствие механизма обратной связи между ГЛ и уровнем ЛГ в крови можно отнести к одному из ком­понентов патофизиологического механизма развития поликистоза яичников.

    2.2. Влияние эндокринных заболеваний на функционирование репродуктивной системы

    Выше подчеркивалось, что репродуктивная система, являясь само­стоятельной физиологической единицей со всеми особенностями структуры и свойств, в то же время — лишь часть организма. Она находится в определенных отношениях с другими системами орга­низма, испытывает их воздействие. Сверх того, сама репродуктивная система составляет один из специфических эндокринных элементов организма. Согласно современным представлениям, механизмы ре­гуляции репродуктивной и других эндокринных функций женского организма имеют большое сходство. Оно определяется анатомиче­ской близостью локализации гипоталамических и гипофизарных структур, кольцевой структурой индукторов секреции различных либеринов и единым пульсирующим ритмом секреции гормонов. Поэтому логично предположить наличие межнейрональных вну-тригипоталамических связей между центрами, контролирующими функциональное состояние различных эндокринных желез, их вза­имовлияние и взаимодействие.

    Исходя из вышеизложенного, нарушение функции одних эле­ментов эндокринной системы может оказать влияние на функцио­нирование других и быть причиной возникновения в них патологи-

    214


    2.2. Влияние эндокринных заболеваний

    ческих изменений. В клинической практике хорошо известна связь гонадотропной функции с тиреотропной, соматотропной и адрено-кортикотропной функциями гипофиза. Взаимовлияние элементов эндокринной системы во многом обусловлено однотипностью их структуры и характера функционирования и дополнительно уси­ливается анатомической близостью локализации центральных эн­докринных структур (гипоталамических и гипофизарных). В итоге нарушение функции одних элементов эндокринной системы может оказать влияние на функционирование других и быть причиной возникновения в них патологических изменений.

    Наиболее изучено влияние на репродуктивную функцию жен­ского организма таких эндокринных желез и систем, как гипо­таламус—гипофиз—надпочечники, гипоталамус—гипофиз—щи­товидная железа, поджелудочная железа [2, 3, 9, 16, 17, 24, 26]. В последние годы появляются указания на связь соматотропной функции гипофиза с характером менструального цикла [23] и роль паращитовидной железы в реализации репродуктивной функции [25]. Имеется обширная литература о влиянии клинически вы­раженных эндокринных заболеваний на функционирование ре­продуктивной системы [9, 12, 21, 24, 26]. В качестве иллюстрации такого влияния рассмотрим состояние репродуктивной системы при ряде заболеваний надпочечников, щитовидной и поджелу­дочной желез.

    К наиболее распространенным заболеваниям надпочечников относятся: болезнь Аддисона (недостаточность коры надпочечников), врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Иценко—Ку-шинга, первичный алъдостеронизм. Болезнь Аддисона в большинстве случаев связана с туберкулезом коры надпочечников, но иногда — с сифилитическим процессом, скарлатиной, тифом, амилоидозом и опухолями надпочечников (ангиомы, ганглионевромы). В '/4 случа­ев недостаточность надпочечников развивается на фоне ревматизма, ангины, гриппа, малярии. Гипоплазия и атрофия надпочечников возникают при длительном применении глюкокортикоидных пре­паратов. Влиянию нарушений функции коры надпочечников на функцию репродуктивной системы посвящено большое количество исследований [17].

    Установлено, что недостаточность функции надпочечников часто сопровождается нарушениями менструального цикла, ино­гда — аменореей. Однако у некоторых больных менструальный цикл

    215

    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы



    сохраняется. Среди заболеваний надпочечников у детей наиболее распространена врожденная гиперплазия коры надпочечников, когда вследствие недостаточности ряда ферментных систем наблюдается рост концентрации андрогенов. Патогенез, классификация, осо­бенности течения этого заболевания будут рассмотрены в соответ­ствующих разделах части III. Блокада синтеза кортизола приводит к выделению (по принципу обратной связи) большого количества АКТТ и усиленной продукции андрогенных стероидов, синтез ко­торых сохраняется.

    Одним из основных клинических симптомов этой патологии у девочек является ППС по гетеросексуальному типу. При этом от­четливо выражена гипоплазия гонад, с возрастом у больных уве­личивается процент кистозно-измененных яичников. Степень ги­поплазии внутренних половых органов девочки зависит от уровня гидрогенизации. Нарушение функции репродуктивной системы при врожденной гиперплазии коры надпочечников является вторичным, и адекватная терапия глюкокортикоидами приводит к восстановле­нию генеративной функции.

    Среди различных форм гиперкортицизма 1-е место принадле­жит болезни ИценкоКушинга. Основа этой патологии — гиперпро­дукция гормонов коры надпочечников, проявления ее аналогичны наблюдаемым при гормонально-активных опухолях надпочечников. Выделяют две формы заболевания: болезнь Иценко—Кушинга, об­условленная прежде всего поражением гипоталамических структур, и синдром Иценко—Кушинга, возникающий при кортикостеромах (опухолях пучковой зоны коры надпочечников, продуцирующих кортизол).

    У детей заболевания сопровождаются выраженной в различной степени вирилизацией. У взрослых в начале заболевания в 30 % слу­чаев наблюдается аменорея, еще в 20 % — олигоменорея, которая в дальнейшем переходит в аменорею. Вирилизация наступает в начале заболевания у '/3 больных, а при полном развитии болезни наблю­дается у 3/4 пациентов.

    При опухолях клубочковой зоны (болезнь Конна) или мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома) менструальный цикл и ге­неративная функция, как правило, не нарушаются. Беременность у женщин с болезнью Иценко—Кушинга, если и возникает, то чаще всего заканчивается самопроизвольным абортом. Аналогичная си­туация имеет место при гиперкортицизме любого генеза.

    216


    2.2. Влияние эндокринных заболеваний

    Итак, врожденная или приобретенная патология надпочечни­ков, связанная с гиперсекрецией стероидных гормонов (прежде всего андрогенных стероидов коры надпочечников), всегда сопро­вождается серьезными нарушениями функции репродуктивной сис­темы. Гипофункция надпочечников может привести к нарушениям менструального цикла, как правило, в результате анемизации ор­ганизма. Вторичность возникновения нарушений функции репро­дуктивной системы при патологии надпочечников доказывается тем фактом, что назначение пациенткам с такой патологией препаратов, подавляющих секрецию стероидов коры надпочечников (в част­ности, дексаметазона) приводит к нормализации этих функций и восстановлению генеративной функции. В периоде климактерия происходит снижение андрогенной функции надпочечников при возрастающей или стабильной адренокортикотропной функции гипофиза, что может свидетельствовать как о дискоординации вза­имодействия в системе гипоталамус—гипофиз—кора надпочечни­ков, так и о возрастных изменениях биологических свойств АКТГ по аналогии с гипотезой, сформулированной для гонадотропинов гипофиза женщин в постменопаузе.

    Таким образом, во все периоды своего функционирования ре­продуктивная система тесно связана с функцией коры надпочеч­ников.

    К числу самых распространенных эндокринных патологий от­носится патология тиреоидной системы. Заболевания щитовидной железы носят семейный характер почти в 50 % случаев. Наиболее известным из этих заболеваний является гипертиреоз {тиреотокси­коз), при котором наблюдаются расстройства менструального цик­ла, олигоменорея, аменорея и, как следствие, бесплодие.

    Недостаточность функции щитовидной железы {гипотиреоз) встречается чаще, чем тиреотоксикоз, и тоже преимущественно у женщин. Выраженная форма этого заболевания у взрослых обозна­чается как микседема. Причинами гипотиреоза могут быть:

    • врожденная аплазия или недоразвитие щитовидной железы (чаще наблюдаемое в очагах эндемического зоба);

    • полное или частичное выключение щитовидной железы (ти-реоидэктомия, рентгеновское облучение);

    • ослабление гормонообразовательной функции щитовидной железы в результате действия тиреостатических веществ (природных или синтетических);

    217

    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы



    • ослабление гормонообразовательной функции щитовидной железы в результате воспалительных и атрофических про­цессов;

    • генетически обусловленное нарушение биосинтеза тиреоид-ных гормонов.

    Вторичный гипотиреоз наступает в результате удаления или по­ражения гипофиза, вследствие чего прекращается продукция ТТГ.

    При первичном или вторичном гипотиреозе наблюдаются на­рушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, метрор-рагия), рано наступает менопауза. Беременность наступает редко, при этом часто возникают самопроизвольные аборты и преждевре­менные роды.

    Эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы (гиперплазия тиреоидной паренхимы при сохранении эутиреоидного состояния организма) поражает население некоторых географических обла­стей, для которых характерно пониженное содержание йода в окру­жающей среде.

    По мнению одних авторов [2], развитие эндемического зоба у женщин сопровождается значительными расстройствами функции репродуктивной системы. Характерно запаздывание полового со­зревания (отмечено менархе в 16—20 лет), в дальнейшем нерегуляр­ность менструальной функции. Есть указания на то, что половина женщин, проживающих в очагах зобной эндемии, имеют нарушения в виде гипоменструального синдрома или гиперполименореи. При этом наблюдается корреляция между степенью расстройства мен­струального цикла, запаздыванием полового созревания и величи­ной зоба. Существует, однако, и прямо противоположное мнение. Имеются данные, что у женщин, проживающих в районах распро­странения эндемического зоба, сохраняется менструальная функ­ция [4].

    При воспалительных заболеваниях щитовидной железы (раз­личные тиреоидиты), как и при любом инфекционном заболевании, могут наблюдаться временные нарушения менструального цикла.

    Итак, любое длительное нарушение функций щитовидной же­лезы сопровождается серьезными отклонениями в функциониро­вании репродуктивной системы, большей частью с выключением генеративной функции.

    В настоящее время около 1-2 % населения земного шара больны сахарным диабетом. При этом увеличение количества больных про-

    218


    2.2. Влияние эндокринных заболеваний

    должает прогрессировать. Поэтому чрезвычайно важно учитывать влияние диабета на функционирование репродуктивной системы.

    Следует помнить, что синтез инсулина может быть ослаблен при недостатке в пище полноценных белков, недостаточном поступле­нии глюкозы (при длительном голодании), выраженном склерозе поджелудочной железы, нарушении ферментных систем в-клеток, участвующих в синтезе инсулина, при различных острых и хрониче­ских инфекциях, гипоксии, токсических воздействиях на организм. Нарушения синтеза, выделения, связывания и инактивации инсу­лина часто обусловлены генетически и могут привести к развитию сахарного диабета.

    В доинсулиновую эру (до появления препаратов инсулина) у больных с выраженными клиническими формами диабета наблю­дались серьезные нарушения менструального цикла (олигомено-рея, аменорея), гипоплазия полового аппарата и выключение ге­неративной функции. При современных возможностях медицины и адекватном их использовании у страдающих диабетом женщин, как правило, удается сохранить репродуктивную функцию, однако протекание беременности и роды у таких женщин осложнены и требуют особого внимания, ибо беременность осложняется токси­козом, частыми выкидышами. Плод часто крупный, что создает ряд акушерских проблем.

    Следует учесть, что значительно чаще, чем клинический диабет, встречается его скрытая форма. Нередко у женщин с субклиниче­скими формами диабета развивается крупный плод, дети рождаются с различными эмбриопатиями. Эти женщины склонны к преждев­ременным родам.

    Итак, для нечетких клинических форм диабета характерны су­щественные нарушения функции репродуктивной системы, боль­шей частью с выключением генеративной способности организма. При субклинических формах диабета генеративная функция сохра­нена, однако страдает развитие плода.

    СТГ, не являясь специфическим гормоном репродуктивной системы, тем не менее оказывает большое влияние на процессы репродукции. Известно, что как избыток, так и недостаток про­дукции СТГ может вызвать нарушения функции репродуктивной системы [84].



    Наиболее тяжелым нейроэндокринным заболеванием, вызван­ным гиперпродукцией СТГ, является акромегалия — результат

    219


    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы

    развития аденомы гипофиза (соматотропиномы). Это заболевание развивается в основном у людей активного репродуктивного воз­раста. В первые годы заболевания, при отсутствии яркой клиниче­ской картины акромегалии, у пациенток при обследовании выяв­ляются такие нарушения в репродуктивной сфере, как галакторея, нарушения менструального цикла по типу опсоменореи, а затем и аменорея. В более поздний период заболевания нередко разви­ваются гипофункция и гипоплазия яичников, равно как и других эндокринных желез. Доказательством отрицательного влияния гиперпродукции СТГ на функцию репродуктивной системы яв­ляется тот факт, что лечение акромегалии и нормализация уровня СТГ в крови приводят к нормализации функции репродуктивной системы, вплоть до полного восстановления генеративной функ­ции [84].

    В последнее время в литературе появились сообщения об уве­личении количества пациенток с так называемыми «молчащими» аденомами гипофиза. У таких пациенток с высоким уровнем СТГ и верифицированной аденомой гипофиза клиническая картина акро­мегалии практически отсутствует. Однако при обследовании у них достаточно часто выявляются нарушения функции репродуктивной системы.

    Хорошо известна связь повышенного уровня ПРЛ в крови жен­щин с нарушениями функций репродуктивной системы. Однако до сих пор остается дискуссионным механизм влияния пролактинсе-кретирующей функции гипофиза на репродуктивную систему.

    В настоящее время принято считать, что основная роль в регу­ляции секреции ПРЛ принадлежит нейромедиатору ДА, выступаю­щему в качестве ПИФ. Он действует через рецепторы на мембра­нах лактотрофов, уменьшая внутриклеточную концентрацию АМФ, транскрипцию гена ПРЛ, синтез и секрецию гормона. Действие ДА в аденогипофизе осуществляется с помощью рецепторов, которые принимают участие в подавлении активности аденилатциклазы.

    Имеются и другие факторы, которые обусловливают секрецию ПРЛ, — тиролиберин (особенно), вазоактивный интестинальный пептид и, возможно, ГЛ.

    Секреция ПРЛ, как и большинства других гормонов аденоги-пофиза, характеризуется наличием циркадианного ритма. Отмеча­ется увеличение его уровня в ночное время, а после пробуждения концентрация гормона начинает снижаться. Как и другие гормоны

    220


    2.2. Влияние эндокринных заболеваний

    передней доли гипофиза, ПРЛ секретируется в пульсирующем ре­жиме с частотой 1—2 импульса за 6 ч.

    Существует множество физиологических состояний, которые коррелируют с увеличением содержания ПРЛ в крови. К ним от­носятся: прием пищи, физическая активность, стресс, коитус, бе­ременность, кормление грудью и т.д. Длительное недосыпание вы­зывает увеличение содержания ПРЛ, которое можно расценивать как функциональную гиперпролактинемию в том случае, если не обнаружена патология турецкого седла.

    В течение менструального цикла концентрация ПРЛ в крови растет в поздней фолликулиновой и остается увеличенной в течение всей лютеиновой фазы цикла, в конце которой имеет место сниже­ние уровня этого гормона.

    В литературе имеются сведения об изменении характера им­пульсной секреции гонадотропинов при гиперпролактинемии. Ме­ханизм нарушения функции репродуктивной системы у пациенток с аменореей на фоне гиперпролактинемии заключается в нарушении базальной секреции гонадотропинов. Периодически наблюдаемые выбросы ЛГ у таких пациенток сравнимы с предовуляторными пи­ками ЛГ у здоровых женщин. Это свидетельствует о сохранности у таких пациенток гипоталамо-гипофизарных структур, ответствен­ных за циклическую секрецию гонадотропинов. Показано, что у подавляющего большинства пациенток с функциональной гипер-пролактинемией возникают прогестерон-дефицитные состояния, которые клинически проявляются ановуляцией и неполноценной лютеиновой фазой.

    Синтез и выброс ПРЛ из лактотрофов интенсивно изучался в последние два десятилетия.

    В противоположность другим клеткам аденогипофиза, в отсут­ствие гипоталамической регуляции лактотрофы синтезируют свой гормон в высокой концентрации. Разрушение срединного возвы­шения, перерезка ножки гипофиза, пересадка гипофиза под кап­сулу почки — все это приводит к гиперпролактинемии. Инкубация фрагментов гипофиза или изолированных клеток in vitro также ас­социируется с выбросом ПРЛ.

    При анатомическом повреждении, действии массы больших гипофизарных или гипоталамических опухолей или при использо­вании антагонистов ДА в результате нарушения дофаминергическо-го гипоталамического контроля лактотрофов гипофиза возникает

    221


    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы

    гиперпролактинемия. Последняя представляет собой результат на­рушения гипоталамо-гипофизарной системы и приводит к гипо-гонадизму, снижению либидо и/или галакторее. Она может также развиваться при действии нейролептических препаратов, подобных резерпину и фенотиазину а также хлорпромазину и галоперидолу. Бромкриптин и (с недавних пор) перголид являются агонистами ДА, которые эффективно подавляют продукцию ПРЛ и использу­ются в клинической практике для лечения гиперпролактинемии. Только 10% случаев гиперпролактинемии устойчивы к действию бромкриптина, остальные реагируют значительным уменьшением гиперпролактинемии.

    Помимо этих препаратов выделен целый ряд биологически ак­тивных соединений, которые также оказывают блокирующее дей­ствие на секрецию ПРЛ. К ним относятся: ГАМК, неочищенный гормон эпифиза и др. Глюкокортикоиды и тиреоидные гормоны оказывают подавляющее действие на секрецию ПРЛ, эстрогены сти­мулируют продукцию и секрецию гормона.

    Существует мнение, что стимулирующее действие на синтез ПРЛ оказывает тиролиберин. Показано, что тиролиберин является стимулятором секреции не только ТТГ, но и ПРЛ. Имеются данные о том, что тироксин и трийодтиронин не только тормозят секрецию ТТГ, но в некоторых случаях могут снижать секрецию ПРЛ. Уста­новлено также, что в роли стимуляторов секреции ПРЛ выступают серотонин, гистамин, окситоцин, ангиотензин, нейротензин и ряд других веществ.

    В последнее десятилетие получен ряд доказательств наличия системы ауторегуляции секреции ПРЛ в лактотрофах, которая осу­ществляется по механизму обратной связи.

    Наряду с принципиальным сходством в характере секреции ПРЛ и других тропных гормонов гипофиза имеются и существен­ные различия. В отличие от других тропных гормонов, импульсная секреция ПРЛ достаточно нерегулярна. Если характер секреции гор­мона роста зависит от уровня продукции Э2, то, по мнению ряда авторов, такой зависимости в секреции ПРЛ не обнаруживается. Это указывает на тесную взаимосвязь гонадотропной и соматотропной, но не лактотропной функции гипофиза.



    Ранее мы обсуждали положение о взаимодействии и взаимов­лиянии отдельных гипоталамических факторов, регулирующих

    222


    2.2. Влияние эндокринных заболеваний

    отдельные тропные функции гипофиза, основанное на анатоми­ческой их близости в гипоталамусе и однотипности строения гипо-таламических генераторов (кольцевое строение) секреции тропных гормонов гипофиза. Установлено, что ингибитор секреции СТГ подавляет не только секрецию СТГ и инсулина, но и ПРЛ, а так­же индуцированную с помощью соматотропин-рилизинг фактора секрецию ТТГ.

    Следовательно, один и тот же нейрогуморальный фактор может модулировать секрецию нескольких либеринов, а значит, и несколь­ких тропных гормонов.

    Гиперпролактинемия может иметь место при пролактинсекрети-рующей аденоме гипофиза, акромегалии (как следствие продукции гормонов аденомой смешанной природы), беременности, хрони­ческой почечной недостаточности, гипоталамических нарушениях и терапии фармакологическими препаратами (фенотиазин, метил-дофа, метоклопрамид, верапамил и др.)

    Уровень ПРЛ выше 1000 мМЕ/л обычно ассоциируется с про-лактиномой. Гиперпролактинемия, как правило, сопровождается нарушениями менструальной функции и (часто) галактореей у жен­щин, импотенцией и бесплодием у мужчин, головной болью, на­рушениями функций органов чувств.

    Пролактиномы в большинстве случаев представляют собой гор-монсекретирующие гипофизарные аденомы. Эти моноклональные опухоли классифицируются как микро- (< 10 мм) или макропролак-тиномы (> 10 мм). Некоторые опухоли продуцируют одновременно ПРЛ и СТГ (смешанные соматотропинома и пролактинома). Лече­ние может быть фармакологическим (агонисты ДА), а при опреде­ленных формах (резистентность к препаратам) — хирургическим (транссфеноидальная резекция).

    Таким образом, не только выраженные клинические формы за­болеваний надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, но и субклинические формы других эндокринных заболеваний (эндемический зоб, скрытая форма диабета) оказывают влияние на репродуктивную функцию женского организма. Это положение подтверждают данные исследования функционального состояния надпочечников, щитовидной железы, пролактин- и соматотропин-секретирующей функции аденогипофиза у 45 практически здоровых женщин активного репродуктивного возраста и у 234 пациенток с

    223


    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы

    гипо- и гипергонадотропными формами аменореи, СПКЯ и труб­ным бесплодием.

    Проведенный анализ выявил специфическое для каждой из исследуемых патологий репродуктивной системы распределение субклинических форм эндокринных отклонений (см. таблицу).



    Таблица

    Частота субклинических форм эндокринных нарушений при различных патологиях репродуктивной системы

    Группа обследо­ванных

    Повышение концентрации гормонов в крови обследованных, %

    Субклиническое нарушение функ­ции щитовидной железы, %

    Кор-тизол

    Тесто­стерон

    17-ОП

    ДЭА

    ПРЛ

    стг

    Гипер-тиреоз

    Гипо­тиреоз

    Прак­тически здоровые (n = 45)

    6

    14

    15

    23

    4

    17

    19

    19

    Гипогона-дотропная аменорея (n = 51)

    30

    2

    19

    16

    0

    19

    38

    7

    Гипергона-дотропная аменорея (« = 15)

    43

    8

    70

    17

    9

    17

    0

    43

    СПКЯ

    (n = 48)


    25

    38

    39

    20

    0

    18

    0

    19

    Трубное

    бесплодие (n = 75)

    25

    3

    30

    20

    7

    35

    14

    33

    Все исследованные формы патологий репродуктивной системы сопровождались субклиническими нарушениями стероидогенной функции коры надпочечников. При этом при гипогонадотропной аменорее наблюдалось увеличение только глюкокортикоидной про­дукции, в то время как при гипергонадотропной аменорее возрастала концентрация не только кортизола, но и его предшественника

    224


    2.2. Влияние эндокринных заболеваний

    17-ОП. При СПКЯ и трубном бесплодии увеличивалась секреция как глюкокортикоидов, так и андрогенов.

    Заметна обратная зависимость между формой аменореи и типом нарушения функции щитовидной железы: при гипогонадотропной аменорее выявлена преимущественно субклиническая форма гипер-тиреоза, а при гипергонадотропной аменорее — субклинический гипотиреоз (у практически здоровых женщин эти формы патологии щитовидной железы встречаются с одинаковой частотой).

    Особый интерес представляет выявление у 35 % пациенток с трубным бесплодием повышенного уровня СТГ в крови. Подобных результатов не получено ни в одной из других исследуемых групп, и мы не нашли аналогичных данных в доступной литературе. Обнару­женный факт может иметь значение для уточнения генеза и выбора методов стимуляции овуляции при проведении экстракорпорально­го оплодотворения (ЭКО) при данной патологии.

    Не менее интересно отсутствие случаев гиперпролактинемии у пациентов с СПКЯ и гипергонадотропной аменореей. При гипо-и гипергонадотропных формах аменореи отмечен низкий уровень ПРЛ в крови, т.е. относительная гипопролактинемия.

    Полученные данные свидетельствуют о влиянии субклиниче­ских форм нарушения функции таких эндокринных желез, как над­почечники и щитовидная железа, на состояние репродуктивной сис­темы. На специфическую связь репродуктивной системы и системы гипоталамус—гипофиз—щитовидная железа указывают сдвиги в функциональной активности щитовидной железы (оцениваемой по поглощению йода, размеру железы и структуре ее паренхимы), про­исходящие в период полового созревания, на протяжении менстру­ального цикла, во время беременности, после аборта и, наконец, в климактерический период.

    Роль надпочечников в созревании репродуктивной системы общеизвестна, но значение системы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников в угасании репродуктивной функции продолжает служить предметом широкого обсуждения. Результаты последних исследований привлекают внимание к роли СТГ в репродукции. Нарушение пролактинсекретирующей функции аденогипофиза, видимо, не ведет к развитию патологий репродуктивной системы. Случаи сочетанных нарушений гонадотропной и пролактинсекрети­рующей функций гипофиза объясняются, скорее всего, общностью регулирующих механизмов. Тот факт, что положительный эффект



    225

    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы



    стимуляции овуляции (наступление беременности) у ряда пациен­ток с перечисленными выше патологиями был получен только после предварительной коррекции субклинических или первоначальных клинических отклонений в состоянии щитовидной железы или над­почечников, свидетельствует о важной роли функционального со­стояния эндокринной системы женского организма в реализации репродуктивной функции.

    Эта проблема требует углубленного исследования, ибо откры­вает принципиально новые перспективы в лечении целого ряда патологических состояний репродуктивной системы женского ор­ганизма.

    Литература

    1. Алексеева М. Л., Адамян Л. В., Стурчак С. В. Особенности эстрогенной рецепторной системы эндометрия при физиоло­гических и некоторых патологических состояниях организма // Пробл. эндокринол. — 1980. — № 4. — С. 26-28.

    2. Балаболкин М. И. Эндокринология. — М.: Медицина, 1989. — 415 с.

    3. Баймухамедова X. К. Показатели гуморального и клеточного им­мунитета у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1983. — 20 с.

    4. Варламова Т. М., Щедрина Р. Н., Матарадзе Г. Д. Состояние ре­продуктивной системы у девочек пубертатного возраста с диф­фузным токсическим зобом // Пробл. эндокринол. —1988. — №4.— С. 36-41.

    5. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. — Кишинев: Штиинца, 1982. — 300 с.

    6. Вихляева Е. М., Фанченко Н. Д., Запорожан В. Н. и др. Со­временные критерии эффективности лечения гиперпластиче­ских процессов эндометрия // Акуш. и гин. — 1982. — № 6. — С. 11-15.

    7. Вихляева Е. М., Щедрина Р. Н., Алексеева М. Л. и др. Клини-ко-прикладное значение исследования гормональной рецепции при стойкой гиперпластической трансформации эндометрия // Акуш. и гин. — 1988. — № И. — С. 26-30.

    8. Диагностика и лечение бесплодного брака / Под ред. Т. Я. Пше­ничниковой. Ц Сб. трудов ВНИЦ ОЗМР МЗ СССР. — М., 1988. — 262 с.

    226

    Литература



    9. Клюшина Г. А. Нарушение толерантности к глюкозе и латент­ный диабет у беременных женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1977. — 19 с.

    1. Краевская И. С. Рак яичников. — М.: Медицина, 1978. — 158 с.

    2. Остин К., Шорт Р. Гормональная регуляция размножения у млекопитающих: Пер. с англ. — М.: Мир, 1987. — 360 с.

    3. Прилепская В. Н., Ларичева И. П., Лобова Т. А. Функция щи­товидной железы у больных с вторичной аменореей // Акуш. и гин. — 1987. — № 9. — С. 29-31.

    4. Прилепская В. К, Ларичева И. П., Лобова Т. А. Вторичная аме­норея, обусловленная гипофункцией щитовидной железы // Акуш. и гин. — 1990. — № 2. — С. 15-19.

    5. Селезнева Н. Д., Железное Б. И. Доброкачественные опухоли яичников. — М.: Медицина, 1982. — 287 с.

    6. Селезнева Н. Д., Стрижаков А. Н., Фонченко Н. Д. и др. Гор­мональные параметры овуляции у больных эндометриозом // Акуш. и гин. — 1980. — № 3. — С. 24-29.

    7. Соснова Е. А. Состояние репродуктивной системы у больных с нарушением функции щитовидной железы // Акуш. и гин. — 1988. — № 5. — С. 46-50.

    8. Соффер Л., Дорфман Р., Габрилав Л. Надпочечные железы чело­века: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1966. — 499 с.

    9. Фонченко Н. Д., Адамян Л. В., Минина Л. С, Хельмунд К. Состо­яние эстроген- и прогестерон-рецепторных систем эндометрия при доброкачественных опухолях матки и яичников // Акуш. и гин. — 1987. — № 7. — С. 126-128.

    10. Фонченко Н. Д., Алексеева М. Л., Новикова Е. А. и др. Характе­ристика эстроген-рецепторного аппарата эндометрия женщин с привычным невынашиванием на фоне гипоплазии матки // Акуш. и гин. — 1985. — № 10. — С. 156-57.

    11. Branner R., Thiband E., Pomarede R. et al. Puberts precoces. Re­flexion sur les conditions de diagnostic et les aspects etiologiques // Ann. d'Endocrinol. (Paris). — 1982. — Vol. 43. — P. 497-508.

    12. Chang I. P., McCoy E. E., Grarter L. et al. Participation of voltage-dependent calcium channels in the action of gonadotropin-releasing hormone // J. Biol. Chem. — 1986. — Vol. 23. — P. 174-176.

    13. Foster С M., Ross J. L., Shawker J. et al. Absence of pubertal go­nadotropin secretion in girls with McCuneAlbright syndrome // J. clin. Endocr. — 1984. — Vol. 58. — № 6. — P. 1161-1166.

    8* 227

    Глава 2. Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы



    1. Да X. С, Kalmijn J., Hsuch A. J. W. Growth hormone enhances follicle-stimulating hormone induced differentiation of cultured rat granulosa cells // Endocrinology. — 1986. — Vol. 118. — P. 1401-1405.

    2. Johnsson R., Bernander S., Karesson A. et al. Autoimmune thyroid dysfunction in the posrpartum period // J. clin. Endocr. — 1984. — Vol. 58. — № 4. — P. 681-687.

    3. Practical pediatric and adolescent gynecology / Ed. Sir /. Dewhurst. New York Basel: G. V R. Chamberlain, Marcel Dekker, I.N.C., 1980. — 272 p.

    4. Ruedi В., Margalith D., Magrini G. et al. Diagnostic strategy in hyperandrogenie syndrome // Hormone Res. — 1983. — Vol. 18. — P. 117-124.

    5. Styne M., Kaplan R. Normal and abnormal puberty in the female // Pediatr. Clin. NorthAmer. — 1979. —Vol. 26. — № 1. — P. 123-148.

    1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   51

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Руководство no эндокринной гинекологии

    Скачать 16.23 Mb.