• Дифференциальный признак Неспецифический
  • Дифференциальный признак Неспецифический вульвовагинит
  • Лечение
  • 3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек и девушек Определение понятия.
  • Диагноз и дифференциальная диагностика.
  • Клиническая характеристика больных с туберкулезной и неспецифической этиологией воспалительного процесса внутренних гениталий
  • Анамнез Туберкулезная этиология Неспецифическая этиология
  • Характер
  • ВВПО
  • ОРВИ

  • Скачать 16.23 Mb.


    страница23/51
    Дата29.01.2019
    Размер16.23 Mb.
    ТипРуководство

    Скачать 16.23 Mb.

    Руководство no эндокринной гинекологии


    1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   51
    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек и девушек



    Определение понятия. Воспалительные заболевания гениталий у девочек и девушек — это воспаление наружных гениталий и влага­лища, придатков матки и, реже, матки различной этиологии. При этом имеет место возрастная специфичность форм воспалительных заболеваний: в период детства — это чаще всего вульвовагиниты, а в период полового созревания — воспаления придатков матки и иногда матки.

    3.4.1. Вульвовагиниты



    В гинекологической заболеваемости периода детства вульвовагини­ты занимают 1-е место [20].

    Воспалительные заболевания наружных гениталий подразделя­ются на неспецифические и специфические (трихомоноз, гонорея). Среди неспецифических воспалительных заболеваний различают первичные и вторичные, которые в свою очередь делятся на неин­фекционные и инфекционные. Первичные неспецифические вос­паления вызываются непосредственным воздействием на гениталии физических (механических, термических), химических или инфек­ционных факторов.

    Вторичные неспецифические воспаления являются следствием первичного общего (корь, краснуха, скарлатина, тонзиллит, энтеро-биоз, пневмония, экссудативный диатез, сахарный диабет и др.) или местного (аппендицит, цистит, проктит и др.) заболевания. В зави­симости от продолжительности неспецифические вульвовагиниты подразделяют на острые (не более 1 мес), подострые (до 3 мес.) и хронические (свыше 3 мес).

    По локализации выделяют вестибулит, вульвит, кольпит.



    3.4.1.1. Неспецифические воспаления

    Возникновение вулъвитов и вагинитов обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей репродуктивной системы девочки. Кроме того, в патогенезе воспалительного процесса имеют значение нейрогуморальные и иммунобиологические особенности, присущие детскому возрасту.

    320


    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

    К неинфекционным агентам относятся: механические (инород­ное тело, мастурбация, грубые швы трусов), термические (горячие ванны, спринцевания, грелки к промежности, несчастный случай, сопровождавшийся ожогом гениталий), химические (подмывание или спринцевание не подходящими по концентрации растворами, повышенная индивидуальная чувствительность к лекарственным веществам в обычной концентрации, пребывание девочки в атмос­фере, запыленной раздражающими аэрозолями, плохая индивиду­альная переносимость мазей, компрессов). Воспаление гениталий, начавшееся как неинфекционное, асептическое, в дальнейшем мо­жет поддерживаться присоединившейся микрофлорой.

    Среди факторов, вызывающих воспаление половых органов, инфекционные занимают 1-е место. В 70% случаев причиной ин­фекционного воспаления являются бактерии и грибы, в 20 % — ви­русы, в 10 % при однократном бактериологическом исследовании не удается выделить какую-либо патогенную флору. Почти в 50 % всех наблюдений констатируется смешанная инфекция.

    Стафилококки и стрептококки по-прежнему занимают в этиоло­гии воспаления гениталий видное место, но у девочек в отделяемом из очага воспаления все чаще стали идентифицировать кишечную палочку, энтерококк, гарднереллу и др. Нередко причиной воспале­ния становятся хламидии, микоплазмы (носительство Mycoplasma hominis обнаруживают у 7—10% девочек). К. Decker [79] отмечает, что у девочек пубертатного возраста «загрязнение» нижнего отдела половых путей более выражено, чем у взрослой женщины. Согласно данным автора, при развитии вульвовагинита из влагалища часто выделились микоплазмы, хламидии.

    Наружные половые органы одновременно с другими областя­ми тела нередко становятся местом локализации специфического процесса (дифтерия влагалища, воспаление влагалища, вызванное одним из возбудителей дизентерии, сыпь ветряной оспы на коже по­ловых губ). Ослабление общих и местных защитных механизмов при острых инфекциях способствует инфицированию гениталий пато­генной флорой или активизации условно-патогенных микроорганиз­мов. Еще в начале текущего столетия было установлено, что при ин­фекционных заболеваниях у девочек, в том числе при острых детских инфекциях, во всех отделах полового тракта нередко обнаруживают­ся многочисленные кровоизлияния, отечность, очаги полинуклеар-ной инфильтрации, иногда — вирусная или бактериальная инвазия.

    321


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    Инфицирование при вулъвовагинитах происходит различными путями: при непосредственном контакте, гематогенным, лимфо-генным и, возможно (при вирусной этиологии), периневральным. Можно выделить различные факторы, способствующие развитию вульвовагинитов:

    1. Анатомо-физиологические особенности гениталий у девочек:
    избыточная складчатость слизистых оболочек; низкая эстрогенная
    насыщенность; истонченность, замедленная пролиферация эпите­
    лия полового тракта; нейтральная или щелочная среда влагалища;
    недостаточное смыкание половых губ в задних отделах; преоблада­
    ние во влагалище кокковой флоры; снижен местный иммунитет.

    1. Эндогенные патологические факторы: анемия, системные заболевания крови; сахарный диабет; экссудативный диатез; гло-мерулонефрит, пиелит, цистит; инфантилизм; временное снижение общей иммунологической реактивности или иммунодепрессивные состояния, в том числе возрастная иммунологическая перестройка; наличие экстрагенитальных очагов острой или хронической инфек­ции; наличие полипов, кистом; злокачественная опухоль; длитель­ное маточное кровотечение; скопление крови в рудиментарных об­разованиях; энтеробиоз.

    2. Экзогенные патологические факторы: травма половых орга­нов; попадание во влагалище инородного тела; неопрятность де­вочки; неоправданно частое подмывание или спринцевание; при­менение для подмывания концентрированных дезинфицирующих растворов.

    3. Вредные привычки и алиментарные нарушения: неблагопри­ятные социально-бытовые условия, способствующие частому пере­полнению мочевого пузыря; запоры или нерегулярное опорожнение кишечника; переедание, злоупотребление пряностями, тонизиру­ющими напитками, шоколадом, пищей, богатой экстрактивными веществами, аллергенами; курение или пребывание в прокуренном воздухе; употребление алкоголя; запыленность или загрязненность воздуха или воды агрессивными веществами (во время уроков труда; на производственной практике; при хранении родителями спецо­дежды дома); мастурбация; нарушение ритма сна и бодрствования; раннее начало половой жизни; снижение контроля за соблюдением правил личной гигиены на отдыхе, в школе, интернате.

    Перечисленные особенности этиологии и патогенеза воспале­ния гениталий следует постоянно иметь в виду не только специа-

    322


    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

    листу по гинекологии детского возраста, но и педиатру, детскому хирургу, эндокринологу, инфекционисту.

    Клиника. Клиническое течение неспецифических вульвоваги-нитов отличается постепенным развитием и склонностью к подо-строму течению, в результате чего длительность заболевания исчис­ляется несколькими неделями и даже месяцами.

    Несмотря на различие этиологических факторов воспаления, клинические проявления во многом однотипны: отмечаются жа­лобы на ощущение жжения после мочеиспускания, зуд и неинтен­сивную боль в области наружных половых органов. Иногда наблю­дается иррадиация боли в паховые области. Считается, что болевой симптом в большей степени свойственен вирусному поражению гениталий, нежели бактериальному. Характерно, что девочки в воз­расте до 4—5 лет жалуются иногда на боль не в половых органах, а в бедре или в колене и при этом прихрамывают. Данная особенность, видимо, связана не столько с иррадиацией боли в ногу, сколько с присущей детям первых лет жизни плохой дифференциацией ис­точника боли. Естественное чувство стыдливости иногда заставляет более старших девочек указывать вместо области истинной локали­зации боли на живот.

    Общее состояние детей страдает мало, хотя известны случаи возникновения неврозов при воспалении, сопровождающемся зу­дом вульвы.

    Почти всегда при вульвовагинитах наблюдаются четко отграни­ченная гиперемия и отек наружных половых органов, особенно со­прикасающихся поверхностей больших половых губ и преддверия. Реже приходится видеть гиперемию и отек кожи не только наруж­ных гениталий, но и промежности, внутренней поверхности бедер и даже подчревной области.

    Постоянный признак воспаления гениталий — водянистые желтые или серозно-гнойные бели, впрочем редко принимающие исключительно гнойный характер. Бели довольно часто имеют ихорозный запах, особенно при воспалении, вызванном Е. coli. В остром периоде бели могут быть обильными и иногда содержать примесь крови.



    Бели, являясь признаком того или иного (не обязательно вос­палительного) заболевания, беспокоят девочек, так как вызывают зуд, жжение, мацерацию, ухудшение общего самочувствия. По мне­нию М. Л. Лапченко и П. Ф. Карпова [31], при предварительном

    323

    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления



    анализе белей следует пользоваться классификацией, согласно ко­торой истечения из половых путей делят на: 1) физиологическую гипертранссудацию, наблюдаемую в период новорожденности, в пубертатный период, во время беременности; 2) патологическую гипертранссудацию, сопровождающую вегетоневроз, аллергиче­ские заболевания, интоксикацию, экстрагенитальные инфекции, сахарный диабет и др.; 3) гипертранссудацию, вызванную местным воспалительным процессом инфекционного, механического или химического происхождения.

    Диагноз. В установлении диагноза большую, иногда определяю­щую роль играет тщательный сбор анамнеза: экссудативный диатез в раннем детстве, аллергические дерматиты, совпадение воспаления гениталий с экстрагенитальным воспалительным процессом; дли­тельное течение заболевания; указание на гигиенические погрешно­сти, спринцевание концентрированными или горячими растворами и т.п. Должны быть приняты во внимание жалобы девочки на боль, появление патологических белей, дизурию.

    При осмотре отмечают гиперемию, отечность, мацерацию пред­дверия, иногда ссадины, гиперпигментацию. Диагностическое зна­чение имеют также перерастяжение отверстия девственной плевы, следы нечистоплотности, синехии. Одновременно следует осмо­треть нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер, где также могут быть гиперемия и мацерация.

    Иногда решающее значение приобретает метод вагиноскопии, особенно при рецидивирующем течении воспаления и подозрении на полипоз, новообразование, инородное тело, которые способны поддерживать воспаление (если подозрение на органические измене­ния или инородное тело отсутствует, то указанную диагностическую манипуляцию лучше отложить до стихания воспаления). Во время осмотра влагалища иногда обнаруживают кровянисто-фибринозные налеты, локализующиеся чаще в сводах, а также петехии и мелкие кровоизлияния, что свидетельствует об остром воспалительном про­цессе. Данные вагиноскопии позволяют с известной вероятностью предположить природу возбудителя. При стафилококковой и стреп­тококковой этиологии вульвовагинита наблюдаются пустулы, кото­рые располагаются не только во влагалище, но и в преддверии, на коже бедер и ягодиц. Кроме того, при стафилококковом поражении слизистая влагалища выглядит гиперемированной, шероховатой, с мелкими кровоизлияниями. При воспалении, вызванном Е. coli,

    324


    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

    слизистая влагалища усеяна точечными кровоизлияниями и покры­та фибринозно-гнойным влажным налетом, издающим запах кала.

    Обязательными диагностическими методами признаны бакте-риоскопический и бактериологический. Однако следует помнить, что обнаруженная в отделяемом из половых путей микрофлора не всегда является истинным этиологическим агентом. Желательно проверить посев отделяемого, причем среды с посевами целесо­образно оставлять до 5—6-го дня с целью возможного выявления роста грибов. При подозрении на микоплазменную или вирусную инфекцию соскоб из влагалища исследуют иммунофлюоресцент-ным методом.

    Поскольку в воспалительный процесс могут быть вовлечены смежные органы (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, пря­мая кишка), их тоже необходимо исследовать; в частности, следует приготовить мазки из отделяемого, выполнить бактериологическое исследование мочи.

    Лечение. Девочки с физиологическими выделениями (гиперсе­креция) нуждаются только в гигиеническом уходе. В случаях, когда воспаление имеет типичный характер, т.е. при первичном процессе в форме вульвовагинита, для ликвидации патологического процесса бывает достаточно наладить соблюдение гигиенических требова­ний, которые сводятся к поддержанию частоты тела, промежности, наружных половых частей, а также частой смене предварительно проглаженного белья. Одновременно рекомендуется пересмотреть диету и, по возможности, уменьшить количество углеводов, ис­ключить раздражающие вещества, увеличить употребление свежих овощей и фруктов. В типичных ситуациях амбулаторное лечение оказывается вполне эффективным, в упорных случаях показана го­спитализация.

    Более тяжелые проявления воспаления и частые рецидивы требуют, помимо соблюдения личной гигиены, во-первых, лече­ния основного заболевания (инфекционного, обменного и т.д.) и ликвидации других этиологических факторов общего характера; во-вторых, повышения защитных сил организма (витаминизация, де­сенсибилизация, стимулирующая терапия); в-третьих, проведения местных противовоспалительных процедур.



    Местным процедурам, несмотря на непродолжительность кур­са, отводится большая роль. Показано осторожное промывание влагалища с помощью тонкого эластического катетера одним из

    325


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    дезинфицирующих растворов: риванолом (1:5000), фурацилином (1:10 000), перекисью водорода (3% раствор). Применение раствора перманганата калия, борной кислоты, сальвина и тому подобных средств нежелательно. Для промывания влагалища можно исполь­зовать кипяченую воду, слабый раствор крахмала или 3% раствор лизоцима.

    При лечении вульвовагинита эффективным бывает орошение влагалища различными растворами: 3% раствором питьевой соды, отваром ромашки (10 г на 1л), бадана (5 г на 1л), настоем листа шалфея (14 г на 1 л), отваром эвкалиптового листа (6 г на 1 л). Оро­шение влагалища не следует проводить более 3—5 дней.

    Только при упорных вульвовагинитах, не поддающихся воздей­ствию гигиенических процедур, орошению влагалища и примене­нию физиотерапии (например, УФО), прибегают к местному введе­нию антибиотиков, нитрофуранов, гормональных препаратов.

    Так, на наружные половые органы можно нанести после под­мывания фурацилиновую, цигероловую (10%) или оксолиновую (0,25%) мазь. Последняя особенно показана при подозрении на ви­русную этиологию воспаления. Московский областной НИИ аку­шерства и гинекологии рекомендует при вирусном вульвовагините использовать человеческий лейкоцитарный интерферон в растворе путем распыления его во влагалище; курс лечения — 15-16 дней.

    Местное применение антибиотиков практикуется лишь в исклю­чительных ситуациях, а именно при рецидивирующих вульвоваги­нитах, когда доказана причинная роль определенной микрофлоры. Перед назначением антибиотиков полезно идентифицировать ми­крофлору и выявить ее чувствительность к антибиотикам. Антибио­тики вводят путем орошения влагалища или в составе влагалищных палочек либо присыпок (вдувание с помощью резиновой груши). Получило распространение распыление во влагалище смеси сле­дующего состава: экмолин (10 млн ЕД), пенициллин (300 000 ЕД), жидкий лизоцим (4 мл 0,25%); курс лечения — 8 дней.

    Иногда применяются влагалищные свечи с антибиотиками: 1) пенициллин и неомицин по 100 000 ЕД; 2) полимиксин М и фу-разолидон в дозировках, указанных ниже. Последняя пропись осо­бенно показана при воспалении, вызванном Е. coli. Свечи вводят 1 раз в день после промывания влагалища раствором фурацилина или другого дезинфицирующего вещества. Содержание компонен­тов в свечах изменяется в зависимости от возраста: до 1 года ис-

    326

    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек



    пользуют полимиксин — 20 000 ЕД, фуразолидон — 0,01 г; с 2 до 5 лет — 50 000 ЕД (0,03 г); с 5 до 10 лет — 100 000 ЕД (0,05 г); стар­ше 10 лет — 200 000 ЕД (0,1 г); курс лечения — 5 дней. Широко применяется обработка преддверия влагалища линиментом син­томицина.

    Иногда применяют препараты эстрогенов. Благоприятный тера­певтический эффект эстрогенов заключается в оживлении пролифе­рации эпителия вульвы, влагалища, цервикального канала и тем са­мым в ускорении репаративных процессов и повышении защитных свойств слизистых оболочек. При этом создаются неблагоприятные условия для размножения посторонней микрофлоры. Гормонотера­пия рассматривается как один из желательных элементов лечения при вялом, упорном течении заболевания и при неэффективности других (негормональных) видов терапии.

    Побочных реакций эстрогенов удается избежать при назначе­нии половых гормонов, не вызывающих стимуляции вторичных половых признаков и трансформации эндометрия, например сиге-тина (отечественный синтетический эстроген), овестина (органон, Нидерланды). Сигетин можно назначать в виде присыпок (разовая доза — 0,01 г) ежедневно в течение 20—30 дней либо в виде ороше­ний влагалища 5—10 мл 0,05% раствора (гормон хорошо растворя­ется в горячей воде) в течение 10—14 дней.

    У детей в возрасте 6—8 лет с рецидивирующим и тяжелым тече­нием вульвовагинита рекомендуется применять мазь с эстрогенами по прописи: эстриол — 0,005 г, ланолин — 30 г. После подмывания мазь наносится на кожу в области наружных гениталий, процедуры проводятся ежедневно в течение 10 дней.

    Иногда прибегают к комбинированному лечению эстрогенами и сульфаниламидами в форме влагалищных палочек, приготовленных по прописи: норсульфазол — 0,05 г, фолликулин — 500 ЕД, фураци-лин — 0,1 г, ретинола пальмитат — 0,003 г, масло какао — 1,5 г. Па­лочки вводятся после спринцевания влагалища дезинфицирующим раствором, например 3% раствором перекиси водорода. Процедуры повторяются через 2—3 дня; курс лечения состоит из 5—7 процедур.

    Следует помнить, что мазь с кортикостероидами, к которым иногда прибегают родители в виде самолечения, не следует при­менять ни при каких формах вульвовагинитов.

    Болеутоляющее, противовоспалительное и репаративное дей­ствие оказывает мазь апилак (3%), орошение влагалища раствором

    327


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    цитраля (1:20 000), рыбьим жиром или его препаратами (эктерицид). К такому орошению прибегают на заключительном этапе лечения. Чтобы стимулировать регенерацию пораженного воспалением вла­галищного эпителия, рекомендуется назначать внутрь витамин А в обычных возрастных или заниженных дозах. Назначение цитраля и витамина А делает излишним применение половых гормонов.

    Нормализация влагалищной микрофлоры и профилактика за­селения случайными микроорганизмами достигается ликвидаци­ей кишечного дисбактериоза и введением во влагалище бактерий, сходных по кулыуральным свойствам с палочкой Дедерлейна. Ан­тагонистами многих патогенных микроорганизмов и грибов явля­ются молочнокислые бактерии. После санации влагалища и вульвы детям полезно давать в пищу такие молочные продукты, как творог, простокваша, ацидофилин, а также молочный сахар по 5—10 г/сут. Влагалище орошают раствором лактобактерина, делают примочки из специально приготовленной простокваши или молочного ко-либактерина. Сухой лактобактерин (лактобациллин) выпускается в ампулах по 2—3 дозы и в таблетках по 1 дозе. Одновременно с местным применением препарат назначают внутрь за час до еды в 2—3 приема. Продолжительность лечения — не менее 10 дней. Суточные дозы для детей в возрасте до 6 мес. — 1—2 дозы, от 6 до 12 мес. — 2—3 дозы, от 1 года до 3 лет — 3—4 дозы, старше 3 лет и взрослым — 4—10 доз. Не менее эффективно местное и энтеральное применение одного из следующих препаратов: колибактерин, би-фидумбактерин, бификол, бактисубтил и др. С успехом применяют молочнокислую смесь «Наринэ» как для профилактики рецидива вульвовагинита, так и для лечения; курс лечения состоит в одно­разовом ежедневном закапывании в половую щель 3—5 мл смеси в течение 15—20 дней. Наибольший эффект дает проведение 3 курсов лечения с перерывом в 1 мес.

    Микотический вульвовагинит. Более чем у 50 % девочек, стра­дающих вульвовагинитом, обнаруживают дрожжеподобные грибы. Из 12 видов грибов рода Candida, которые вызывают микозы у че­ловека, на 1-м месте стоят С. albicans, С. tropicalis, С. krusei. Реже идентифицируют грибы рода Paecilomyces и др. Нередко возникают ассоциации грибов с бактериями и трихомонадами, генитальным герпесом, гонококком.

    Микоз может возникнуть во всех возрастных периодах, одна­ко наиболее подвержены ему девочки грудного и раннего детского

    328


    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

    возраста, а также пубертатного. Надо помнить о возможности вну­триутробного заражения плода кандидозом от больной беременной женщины. Однако чаще происходит интранатальное заражение но­ворожденной от больной матери или иной кандидоносительницы; при этом кандидозная флора во влагалище матери и на коже, в по­лости рта и во влагалище ребенка обычно идентична. У детей осла­бленных, рожденных недоношенными или в асфиксии заражение, возникшее при прохождении по инфицированным родовым путям, может перерасти в генерализованный кандидоз и, даже, кандидоз-ный сепсис.

    Кандидоносительство наблюдается у 2—5 % здоровых девочек и девушек, причем дрожжеподобные грибы обнаруживаются не толь­ко во влагалище, но и, например, в крупных складках кожи, в на­ружном слуховом проходе, в полости рта, в аноректальной области. Заболевание кандидоносителей, когда оно возникает, расценивается как вторичное. Влагалищно-вульварная локализация воспаления регистрируется у 6—7 % больных [28]. Кандидоз чаще возникает при снижении защитных сил организма (гиповитаминоз, изнуряющие общие заболевания), заболевании туберкулезом, эндокринной пато­логии (гипогонадизм, гипотиреоидизм, сахарный диабет, нарушение функции надпочечников), болезни Боткина, лимфогранулематозе, желудочно-кишечных расстройствах, первичной и вторичной им­мунной недостаточности. У девочек, страдающих сахарным диабе­том, заболеваемость кандидозом различной локализации увеличена в 5—7 раз. Почти всегда в процесс вовлекаются кишечник и полость рта. У каждой 2-й девочки, заболевшей кандидозом, имеется гриб­ковое воспаление гениталий, которое рассматривается лишь как частное проявление общего заболевания. Необоснованное или не­умелое использование антибиотиков широкого спектра способству­ет возникновению кандидоза, затем делает его течение торпидным, а иногда приводит к генерализации процесса.

    Клинические проявления влагалищного кандидоза сводятся к отеку и гиперемии наружных половых органов, жалобам на жжение при мочеиспускании, зуду в области наружных гениталий и появле­нию сливкообразных гнойных белей с кисловатым запахом. В белях могут встречаться глыбки, состоящие из микотических масс творо­жистого вида. В преддверии влагалища и на его слизистой оболочке можно различать островки тонкого сероватого налета, который в отличие от дифтерии влагалища легко снимается. Расположение

    329


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    белесовато-серого налета вдоль линии смыкания половых губ и око­ло клитора напоминает скопление смегмы, как бывает у нечисто­плотных девочек. В процесс иногда вовлекаются кожа промежности и внутренних поверхностей бедер, складки паховой области, где отмечаются гиперемия, отек, пустулезные высыпания, мацерация. Могут наблюдаться явления хронического цистита. Характерно, что в 50 % случаев у девочек с генитальным кандидозом обнаруживается географический язык, а также микотический стоматит.

    Дополнительную диагностическую ценность представляет об­наружение крупных красных очагов поражения кожи с белесоватым отслаивающимся эпидермисом по периферии. Эти очаги локализу­ются в паховых и подмышечных областях, в складках под молочны­ми железами. Больные ощущают в этих участках зуд.

    Лабораторная диагностика кандидоза обычно складывается из трех частей: микроскопирования, посева на питательные среды и серологического исследования. Успешность диагностики зависит от правильности взятия материала для лабораторного исследова­ния. Материал собирают прокаленной петлей, ватным тампоном, ложечкой, шприцем, которыми снимают налет со слизистых, с пе­риферии пораженных участков, не вызывая кровотечения. Иногда грибы следует искать в центрифугате асептично взятой мочи или в слизистом отделяемом из прямой кишки.

    Для лабораторного исследования на дрожжеподобные грибы ис­пользуют свежевзятый материал. При невозможности быстро про­вести исследования материал сохраняют в холодильнике, поместив его в консервант — обычно смесь глицерина и 10% раствора натрия хлорида или 30% раствора глюкозы. К консервантам следует добав­лять антибиотики, например пенициллин со стрептомицином. При соблюдении этих условий грибы Candida сохраняются 2—3 сут [28].

    Известно, что грибы рода Candida существуют в двух формах: хламидоспоры и дрожжеподобной клетки. Если путем микроско­пирования обнаруживаются псевдомицелии, то прогноз относи­тельно клинического течения кандидоза хуже, чем при нахождении дрожжеподобных клеток. Обнаружение помимо грибов кокковой и палочковой флоры с присутствием большого количества лейкоци­тов тоже свидетельствует о более выраженной клинической картине воспаления.

    Необходимо дифференцировать кандидоз от кандидоноситель-ства. Сделать это можно после 3—5-кратных посевов с перерывами

    330

    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек



    в 5 дней: нарастание числа колоний свидетельствует (с учетом кли­нической картины) против кандидоносительства.

    Лечение. Обязательное условие успешного лечения кандидоза вульвы и влагалища — это обнаружение и ликвидации основного заболевания. Речь идет о сбалансировании (но не снижении) в ра­ционе углеводных компонентов, лечении сахарного диабета, нор­мализации функции щитовидной железы, яичников, пересмотре антибиотикотерапии, сокращении применения кортикостероидов или отказе от необоснованного их назначения. Показаны средства общеукрепляющей, десенсибилизирующей и стимулирующей тера­пии, включая витаминотерапию: витамины А, В1 В6, В12, С.

    К особенностям кандидозного вульвовагинита, с которыми сле­дует считаться, относится упорное течение болезни и склонность к рецидивам. Во избежание рецидивов местное и общее специфиче­ское лечение состоит не менее чем из 3 курсов продолжительностью по 10—14 дней с 7—10-дневными перерывами.

    Вульву или влагалище ежедневно обмывают или орошают 2% раствором тетрабората натрия или гидрокарбоната натрия, а затем применяют специфические медикаментозные средства. Маленьким девочкам целесообразно назначать левориновую мазь (содержит 500 000 ЕД в 1 г), которую наносят 2 раза в день на вульву, область наружного отверстия мочеиспускательного канала и заднего прохо­да. Более старшим девочкам при наличии дрожжевого кольпита эта мазь вводится во влагалище. У этого же контингента больных воз­можно применение вспенивающихся вагинальных таблеток левори-на. Таблетки предварительно увлажняют кипяченой водой. Хорошо переносится 0,2—1,0% декаминовая мазь, оказывающая выраженное фунгицидное действие. Кроме того, для местного лечения могут использоваться присыпки из измельченных таблеток, влагалищные шарики или палочки, содержащие по 250 000—500 000 ЕД нистатина. Для каждого очередного курса применяют мазевую форму одного из следующих препаратов: нистатин, леворин, декамин, клотримазол (канестен), дермозолон, микосептин и др. Дермозолон особенно показан при смешанной кандидобактериальной инфекции. Следует помнить о возможных раздражающих (например, под воздействием канестена) или аллергических (например, от микосептина) реакци­ях. Применяя присыпки из леворина, следует опасаться попадания его в дыхательные пути, где он оказывает легкое раздражающее действие.

    331


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    В перерывах между курсами местного специфического лечения приводят ежедневные орошения влагалища или смазывание вульвы слабыми (1:5000) водными растворами анилиновых красителей, на­пример метиленового синего, пиоктанина, генцианового фиолето­вого, основного фуксина, малахитового зеленого. Можно проводить осторожное орошение влагалища 20% раствором буры в глицерине, 1% раствором йодинола или 0,25% раствором нитрата серебра. Каж­дый день один препарат заменяют другим. Это сочетание средств становится единственным способом лечения при плохой перено­симости фунгицидных антибиотиков и других специфических пре­паратов.

    Эффективность лечения увеличивается при сочетанном приме­нении антифунгицидных средств местно и внутрь. Общее лечение становится обязательным при неэффективности местного, в част­ности при рецидивировании процесса, а также при генерализован­ных формах. Назначают такие высокоэффективные препараты, как нистатин, леворин, в особых случаях — микосептин, производные 8-оксихинолина, имидазола; в качестве резерва — амфотерицин или менее токсичный полусинтетический препарат амфоглюкамин.

    Суточная доза нистатина для детей в возрасте до 1 года состав­ляет 200 000-300 000 ЕД, от 1 года до 3 лет — 300 000-400 000 ЕД, в возрасте старше 3 лет — 500 000-800 000 ЕД, старше 10 лет — 3 000 000 ЕД, после 15 лет, как у взрослых, — 6 000 000 ЕД. Ука­занные дозы разделяют на 4 приема после еды; воздействие пре­парата более эффективно, если таблетки сосать, а не проглатывать целиком. При лечении детей предпочтение отдается леворину, так как в отличие от нистатина он не токсичен, легче переносится, не обладает неприятным вкусом, не кумулируется. Возможные аллер­гические осложнения (сыпь, отеки, эозинофилия) обычно исчеза­ют после отмены препарата. При сахарном диабете, бронхиальной астме, повышенной индивидуальной чувствительности леворин противопоказан. Для детей, не достигших 2-летнего возраста, су­точная доза леворина составляет 25 000 ЕД на 1 кг массы тела, с 2 до 6 лет — 20 000 ЕД/кг, в возрасте с 6 до 15 лет назначают по 250 000 ЕД 3—4 раза в день, в более старшем возрасте — так же, как и взрослым.

    Перспективными препаратами при вульвовагинитах смешанной этиологии являются производные имидазола, например клотрима-зол (канестен). На пораженные поверхности тонким слоем нано-

    332


    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

    сится 1% крем или 1% водный раствор. Препаратом обрабатывают слизистую преддверия, кожу промежности, включая область ануса. Клотримазол берут в минимальной разовой дозе; для втирания в слизистую вульвы и кожу промежности достаточно нескольких ка­пель 1% раствора. Процедуру выполняют 2—3 раза в день в течение не менее 14 дней. При кольпите дополнительно вводят влагалищные таблетки, содержащие 0,1 г препарата, 1-2 раза в сутки в течение 10 дней. В дальнейшем приступают к восстановлению нормальной флоры влагалища (см. выше).

    Вирусный вулъвовагинит. В детском возрасте чаше встречается вирусный вульвит, чем вагинит или цервицит (последний встре­чается у девушек, живущих половой жизнью). Вирусная природа воспалительного процесса обусловлена урогенитальным вирусом, вирусом герпеса, цитомегаловирусом, папилломавирусом, аденови­русом, вирусом Коксаки, гриппа и парагриппа. Иногда встречается смешанная вирусная инфекция, которую отличает более выражен­ная клиническая картина, чем моноинфекции.

    Первичный герпетический вульвит может протекать одновре­менно с герпетическим гингивостоматитом. Генитальная герпети­ческая инфекция может передаваться как половым, так и (чаще) неполовым путем. Возможно трансплацентарное инфицирование, однако чаще заражение происходит в момент прохождения ново­рожденного по родовым путям матери, страдающей генитальным герпесом. Описаны случаи заражения детей во время их купания матерью, у которой имелось герпетическое поражение кожи рук.

    Цитомегаловирус тоже может проникнуть через плацентарный барьер и вегетировать в организме ребенка многие годы. Вирус уро-генитальной инфекции поражает новорожденного в момент про­хождения по инфицированным родовым путям матери. При этом кроме цистита, уретрита, вульвита возникает и конъюнктивит, по­являющийся на 7—9-й день жизни ребенка.

    Клиника. При герпетическом поражении половых органов де­вочки жалуются на боль, зуд, жжение в области вульвы. На вульве (реже — на стенках влагалища) видны мелкие водянистые пузырь­ки на отечном, инфильтрированном, несколько гиперемированном основании. Через 5—7 дней пузырьки вскрываются, образуя эри-тематозные изъязвления, которые либо покрываются желтоватым струпом, либо инфицируются. Вследствие слабого иммунитета ре­цидив герпеса может возникнуть уже через 1,5—3 мес.

    333


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    Лечение. Антибиотикотерапия (сигмамицин, левомицетин, ок-ситетрациклин внутрь и местно) эффективна лишь в случаях бакте­риальной инфекции. При наличии вирусного поражения основное внимание уделяется местному лечению, как симптоматическому (смазывание пораженных поверхностей камфорным кремом), так и этиопатогенетическому. В течение 3 дней вульву смазывают 3 раза в день 5% раствором 5-йод-2-дезоксиуридина в диметилсульфоксиде. Эффективны аппликации в течение 2 нед. 30% мази с интерферо-ногеном ИВС или ЖЭВ либо с интерфероном (500 ЕД в 1 г мази). Заметен лечебный эффект (особенно при применении в 1-ю неделю заболевания) ряда мазей: теброфеновой, оксолиновой, флоренале-вой, риодоксоловой, бонафтоновой, мази с интерфероном (интер­ферон — 7500 ЕД, ланолин — 15,0 г).

    Указанные мази эффективны и в отношении остроконечных кондилом, к лечению которых приступают, предварительно ис­ключив гонорею и сифилис. Кроме того, при папилломах вульвы используют повязки с раствором эндоксина (цитостатик). Хирур­гическое лечение (иссечение, криотерапия, диатермокоагуляция) показано при рецидивирующих или больших кондиломах.

    Следует помнить, что пиелонефрит у девочек часто (в 70 % слу­чаев) сопровождается вторичным воспалением вульвы и влагалища, которое в свою очередь поддерживает развитие инфекции в моче-выводящих путях и почках. Однако пиелонефрит и вульвовагинит могут протекать независимо друг от друга. Наконец, в ряде случаев симптомы пиелонефрита ошибочно принимают за вульвит и коль­пит. При проведении дифференциальной диагностики целесообраз­но воспользоваться следующей схемой (табл. 3.7).

    Таблица 3.7

    Дифференциальный признак

    Неспецифический вульвовагинит

    Пиелонефрит

    Синдром интокси­кации

    Слабо выражен

    Выражен значительно, возмож­ны менингеальные симптомы

    Болевой синдром

    Слабо выраженная боль внизу живота или в области про­межности

    Боль в животе. У старших детей — боль в пояснице

    Дизурия

    Ощущение жжения при мочеиспускании

    Часто поллакиурия, никтурия, болезненность при мочеиспу­скании

    334

    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек



    Окончание табл. 3.7

    Дифференциальный признак

    Неспецифический

    вульвовагинит

    Пиелонефрит

    Клинический анализ мочи:

    лейкоцитурия

    протеинурия


    За счет нейтрофилов Отсутствует или сле­ды белка

    За счет лимфоцитов Имеется

    цилиндроурия фракционный анализ

    Нет

    Лейкоциты имеются

    только в 1-й порции

    мочи


    Зернистые цилиндры (редко) Лейкоциты и в 1-й и во 2-й порции мочи

    функция почек симптом Голъд-флама—Пастер-нацкого

    Не нарушена Отрицателен

    Нередко нарушена Нередко положителен

    Диагноз и дифференциальный диагноз проводятся совместно с нефрологом; при сочетании вульвовагинита и пиелонефрита лече­ние назначается двумя специалистами.

    3.4.1.2. Специфические воспаления

    Трихомонадный кольпит. Среди микроорганизмов, вызывающих вульвовагинит и кольпит у девочек, влагалищная трихомонада встречается сравнительно редко — в 4 % случаев. Одной из причин увеличения заболеваемости трихомонозом среди подростков счита­ют начало половой жизни в более раннем, чем прежде, возрасте.

    Заражение девочек, находящихся в «нейтральном» или препу-бертатном периоде, происходит почти исключительно бытовым пу­тем, а также при прохождении плода по инфицированным родовым путям матери.

    Для клинической картины характерны обильные гноевидные зеленоватые пенистые бели, раздражающие кожу наружных поло­вых частей, промежности и бедер. По сравнению со взрослыми для девочек менее характерен зуд на этих участках. Нередко наблюдает­ся отек наружных половых органов. Почти непременным спутником трихомонадного воспаления гениталий является уретрит. Девочки жалуются на частое и болезненное мочеиспускание. Наружное от­верстие мочеиспускательного канала выглядит гиперемированным, отечным; нередко виден гной, поступающий из уретры.

    335

    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления



    При вагиноскопии отмечаются отечность и покраснение стенок влагалища и слизистой шейки матки.

    В диагностике решающим фактом является обнаружение трихо-монад в нативном или окрашенном мазке. Нередко имеется симбиоз трихомонады с грибами, с микробной или вирусной флорой.

    Лечение. Основные принципы лечения те же, что и при не­специфических вулъвовагинитах. Совершенно обязательно исполь­зование специфических лекарственных средств: нитрамидазина, тинидазола (фазижин) и наиболее распространенного препарата — метронидазола (флагил, трихопол); эти средства имеют высокую эффективность при пероральном применении.

    Максимальная суточная доза трихопола для девочек до 5 лет — 0,25 г, с 5 до 10 лет — 0,5 г, с 11 до 15 лет — 0,75 г. Курс лечения — 8—10 дней. Рецидивирование воспаления заставляет прибегнуть, помимо перорального пути введения одного из названных средств (повторный курс), еще и к местному — в виде присыпок (вдуваний) или влагалищных палочек (ежедневно половина суточной дозы).

    Проводя повторный курс, лучше для местного применения на­значать трихомонацид, фуразолидон, нитазол: влагалище через тон­кий катетер орошают 1% раствором натрия гидрокарбоната, после чего в полость влагалища вводят суспензию нитазола (1—2,5%). Про­должительность местного лечения совпадает с продолжительностью курса общего лечения.

    Маленьким девочкам (до 3-летнего возраста) рекомендуется ежедневное введение во влагалище 1 мл 1% водного раствора мети-ленового синего. Курс — 7 дней.

    Осарсол у детей не применяется.



    Ребенка допускают в детский коллектив лишь после выздоров­ления (3-кратное через день отрицательное бактериоскопическое исследование).

    При проведении диагностических, лечебных и профилактиче­ских мероприятий в каждом конкретном случае необходимо выяс­нить вопрос о путях заражения трихомонозом. Врач должен посто­янно помнить, что трихомоноз — частый спутник гонореи.

    Гонорея — инфекционное (возбудитель — гонококк) заболева­ние всего организма с преимущественным вовлечением в процесс слизистых оболочек органов мочевой и половой систем. У боль­шинства заболевших девочек источником заражения оказывается больная мать, реже — другие родственники или обслуживающий

    336


    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

    персонал. Путь заражения в основном (90 %) внеполовой: через об­щую постель, судно, мочалку и другие предметы, загрязненные вы­делениями больного гонореей.

    Заражение может произойти еще внутриутробно — от больной беременной женщины. Гонококки проникают от матери в около­плодные воды через макроскопически не измененные плодные обо­лочки либо через нарушенный плацентарный барьер. Известно, что патологическое увеличение проницаемости оболочек и плаценты связано с предшествующим неспецифическим воспалительным процессом в названных провизорных органах, а также с дегенера­тивными изменениями в них при перенашивании, позднем токси­козе беременных и др. Возможно инфицирование новорожденного во время прохождения по родовым путям.

    В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, причем все большее значение приобретает половой путь заражения.

    Гонококк, попав на слизистую оболочку половых путей, может распространяться по лимфатическим сосудам, реже — через кро­воток.

    До 70 % девочек, заболевших гонореей, одновременно страдают трихомонозом. Иногда воспаление поддерживается еще и стафило­кокками или вирусами. Все это требует особой тщательности при проведении бактериологической диагностики, тем более что иногда приходится дифференцировать гонококки от других кокков рода Neisseria или сталкиваться с новыми модификациями гонококка.

    По современной классификации, различают следующие формы гонореи: свежую (острую, подострую, торпидную), хроническую и хроническую обостренную.

    Гонорею называют свежей, если длительность заболевания не превышает 2 мес, хронической — если длительность заболевания превышает 2 мес. или если невозможно уточнить продолжитель­ность патологического процесса.

    При отсутствии лечения примерно через 1,5—2 мес. четко очер­чивается очаговость процесса, имевшего до этого диффузный харак­тер. С этого же времени гонорея приобретает латентное течение и именуется хронической. Последняя под влиянием различных при­чин может обостряться.

    Иногда говорят о бессимптомном варианте клинического тече­ния гонореи. Этот термин нуждается в уточнении. При субъективно бессимптомной форме гонореи существуют объективные признаки

    337


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    воспаления и в отделяемом обнаруживают гонококк, при гонокок-коносительстве признаки воспаления отсутствуют.



    У девочек чаще всего встречается нисходящая гонорея: вестибу-лит, бартолинит (не ранее 5-летнего возраста), кольпит, эндоцерви-цит. В отличие от взрослых у девочек гонококк проявляет тропизм не только к цилиндрическому, но и к многослойному плоскому эпи­телию половых путей. С наступлением менархе опасность развития восходящей гонореи (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит) увеличивается.

    Клиника. Клинические проявления гонореи у девочек имеют ряд особенностей. Так, независимо от локализации гонореи, на пер­вый план нередко выступают симптомы раздражения гонотоксином ЦНС: раздражительность, бессонница, снижение аппетита. Лихо­радка бывает сильно выраженной. Одной из самых характерных черт гонореи у девочек считают многоочаговость поражения, т.е. помимо воспаления половых органов гонорейный процесс распространяет­ся на уретру (96%), прямую кишку (до 90%), слизистые оболочки носа, глаз. Вместе с тем у детей почти не диагностируют гонорейных артритов и миозитов.

    Диагноз. Правильной диагностике способствует указание на неблагополучный эпидемиологический анамнез, а также жалобы на обильные гнойные бели и дизурию. Гной из влагалища, стекая на промежность и соприкасающиеся поверхности бедер, раздражает кожу, приводя к мацерации и инфицированию прямой кишки.

    Кожа больших и малых половых губ, а также слизистая оболоч­ка преддверия отечны, гиперемированы. При хронической форме гонореи можно наблюдать разрастание остроконечных кондилом. При свежей гонорее вагиноскопия выявляет отечность и гиперемию слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, при хронической гонорее слизистые оболочки бледные, с очагами гиперемии.

    Гонорейный уретрит сопровождается болезненностью моче­испускания, отечностью наружного отверстия мочеиспускательного канала и гнойным отделяемым из уретры (особенно во время вла­галищных манипуляций, например при вагиноскопии). В хрониче­ской стадии ни одного из названных симптомов может не быть.

    Гонорейный проктит распространяется на небольшой (3-4 см проксимальнее сфинктера) отрезок прямой кишки. При этом ино­гда имеются жалобы на зуд в области ануса, болезненность при де-

    338


    3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

    фекации и появление примеси гноя в стуле. При осмотре видны отечность и гиперемия складок вокруг заднего прохода, нередки трещины и гнойное отделяемое.

    Окончательный диагноз гонореи устанавливается лишь тогда, когда хотя бы из одного очага удается выделить (бактериологически либо бактериоскопически) гонококк. Взятие мазков теряет смысл, если в течение предшествующих 3—4 дней проводилась антибио-тикотерапия.

    Поскольку единственным условием диагностики гонореи явля­ется идентификация в мазках гонококка (а это возможно при остром процессе), то при торпидном или хроническом течении заболевания приходится прибегать к провокации. У детей допускается химиче­ский вид провокации (смазывание слизистых перекисью водорода, водным или глицериновым 1% раствором Люголя, 0,5—1% раство­ром нитрата серебра), физический же (длительная диатермия) почти не применяется. Существует еще и биологический вид провокации (поливалентной гоновакциной — 1,5-2 млн микробных тел), ко­торый не применяется в возрасте младше 3 лет. На практике про­вокация заключается в комбинации химического и биологического вариантов. Вслед за этим из отделяемого всех возможных очагов делают мазки с периодичностью 24, 48 и 72 ч с целью проведения бактериоскопического исследования. Одновременно берут мате­риал для культуральной диагностики, которая у девочек особенно показана ввиду затруднительной идентификации гонококка лишь одним бактериоскопическим методом и дополнительных сложно­стей с выявлением источника заражения. С наступлением периода полового созревания естественной провокацией служат менструа­ции. Мазки берут в течение 3 дней, начиная со 2-го дня цикла, на 4-й день цикла производят посев отделяемого на специфическую среду асцит-агар.

    Серологические реакции на гонорею в настоящее время почти не применяются, за исключением реакции Борде—Жангу которая в отдельных сомнительных случаях хронической формы гонореи мо­жет указывать (при положительном варианте) на то, что от момента заражения прошло не менее 3—4 нед.

    После подтверждения диагноза гонореи врач должен заполнить специальное извещение («Извещение о венерическом больном», учетная форма № 281). Если при лабораторном исследовании гоно­кокк не обнаружен, а клинические и анамнестические данные по-

    339


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    дозрительны на гонорейную инфекцию, предпринимаются попытки уточнить диагноз, но форму № 281 не заполняют.

    Лечение гонореи проводится дерматовенерологом. Вопрос о возможности посещения детского коллектива также решается в вендиспансере.

    Прогноз вульвовагинитов зависит от своевременности и адек­ватности терапии. Как правило, прогноз благоприятный, но с пере­ходом в хроническую форму могут развиваться гипопластические процессы в слизистой оболочке влагалища: на бледном фоне сли­зистой оболочки появляются очаги гиперемии и гиперпигментации, иногда — лейкоплакия.

    Длительно существующие вульвовагиниты могут способство­вать формированию синехий (сращение малых и больших половых губ друг с другом, возникающее в раннем детстве), образованию Рубцовых изменений во влагалище, в наружном зеве. В период по­ловой зрелости, при родах рубцовые изменения родовых путей могут неблагоприятно сказаться на исходе родов.

    При возникновении синехий, если они не сопровождаются на­рушением естественного оттока мочи, применяют местное лечение мазью с эстрогенами (марлевые полоски, пропитанные фоллику-линовой мазью: folliculini — 50 000 ЕД, lanolini — 30,0 г в течение 2 нед.). При грубых синехиях, особенно при затруднении моче­испускания, следует прибегнуть к разъединению синехий с после­дующим применением мази с эстрогенами во избежание рецидива. В период полового созревания синехий исчезают спонтанно.

    Профилактика. В различные возрастные периоды профилактика вульвовагинитов различна. У новорожденной девочки опасность вос­паления гениталий непосредственно связана с инфицированием ро­жениц, поэтому во время беременности необходима санация половых органов матери. Кроме того, у новорожденной девочки необходимо тщательное соблюдение гигиены наружных гениталий с первых дней жизни, поскольку некоторые факторы, свойственные этому периоду, способствуют возникновению вульвитов. К таким факторам относит­ся скопление между малыми и большими половыми губами перво­родной смазки и слущенного эпителия, выделения из половой щели слизи, которая совместно с мочой попадает на наружные половые органы, вызывая их мацерацию, гиперемию, опрелость.

    Для предупреждения специфического вульвовагинита необхо­димо закапывать в половую щель сразу после рождения несколько

    340


    3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек

    капель 2% раствора нитрата серебра (при подозрении на гонорею у матери). Необходимо тщательное соблюдение гигиены матери, чтобы не передавать девочке каких-либо контагиозных заболеваний половых путей и, прежде всего, трихомоноза, гонореи, хламидиоза и т.д.

    В период детства во избежание возникновения вульвитов осо­бое внимание следует обращать на недопустимость стирки детского белья в синтетических моющих средствах, использование отбелива­телей (лучше пользоваться хозяйственным и детским мылом).

    Следует помнить, что трусики девочки не должны быть тесными с грубыми швами, из синтетики (что способствует возникновению дерматита, мастурбации, опрелости с последующим воспалением наружных гениталий).

    Профилактикой вульвовагинитов служит и обязательное под­мывание наружных гениталий девочки сначала матерью, а после 3—4 лет следует обучить правильной методике обмывания наружных гениталий и саму девочку. Другая мера профилактики вульвоваги­нитов — своевременная борьба с глистной инвазией, особенно с энтеробиозом.

    В период полового созревания гигиена наружных гениталий не менее важна, особенно в дни менструаций.

    Большое значение в профилактике специфических вульвоваги­нитов имеют половое воспитание и своевременное информирова­ние девочек и девушек о венерических заболеваниях.

    3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек и девушек

    Определение понятия. К воспалительным заболеваниям внутренних гениталий у девочек и девушек относятся эндоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит, периметрит, пельвиоперитонит. Как и при вульво-вагинитах, воспалительные процессы внутренних половых органов разделяются на неспецифические (чаще) и специфические (редко). По локализации чаще всего встречаются сальпингоофориты.

    Частота. За последние два десятилетия отмечается значительное увеличение частоты сальпингоофоритов с 1,07—3,1 % [47] в 1970-е до 7,1-18% в 1980-е гг. [26].

    341


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    Этиология и патогенез. Как показали наши исследования, часто воспалительный процесс внутренних гениталий у девочек и девушек возникает после оперативных вмешательств по поводу аппенди­цита, пороков развития внутренних половых органов и операций на придатках матки. Не менее часто возникновению воспаления внутренних половых органов (ВВПО) способствует отягощенный преморбидный фон, к которому относятся заболевания ЖКТ, гепа-тобилиарной системы, частые инфекционные заболевания, среди которых особое место занимает хронический тонзиллит.

    Изучение хода заболевания позволяет выделить ряд провоци­рующих факторов, среди которых чаще всего отмечаются обостре­ния уже имеющихся заболеваний ЖКТ и хронического тонзиллита, острые респираторные заболевания и т.д.

    Особую группу представляют пациентки, ВВПО у которых на­чинается после оперативного вмешательства по поводу аппенди­цита, частота которого в период полового созревания значительно возрастает [10,17]. Предполагают, что набухание яичника при созре­вании фолликула и последующий разрыв фолликула с истечением ликвора, богатого эстрогенами, приводит к катаральной реакции аппендикса. Характерно, что именно на возраст 10—14 лет прихо­дится пик заболеваний аппендицитом и аднекситом, причем в этом возрасте преобладают катаральные формы аппендицита. Согласно данным Е. Г. Дехтярь [10], воспалительным изменениям в аппен­диксе в 12,5-68,2% случаев сопутствует ВВПО, причем поражение правых придатков отмечено в 91,3 % случаев, а левых — только в 8,7 %. Возникающее ВВПО при этом может быть вторичным, но не исключена возможность перехода инфекции с первично инфици­рованных придатков матки.

    Как известно [52], аппендикулярный отросток, кроме участия в пищеварении за счет выделения ряда ферментов, осуществляет бактерицидную и защитную функцию, в том числе в качестве ре­зервного органа иммунитета. Естественно, что после удаления ап­пендикса может возникнуть очаг инфекции в придатках матки, чему способствуют как тесные анатомические связи между ними, так и анатомо-физиологические особенности детского организма (корот­кость сальника, невысокие пластические свойства брюшины), для которого характерно быстрое распространение гнойного процесса. По данным Н. Д. Селезневой и соавт. [47], уже через 2—3 нед. после возникновения аппендикулярного инфильтрата вследствие гнойно-

    342


    3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек

    го аппендицита у девочек и девушек обнаруживали тубоовариаль-ные образования, в стенке которых при оперативном вмешательстве находили измененный аппендикс.

    Взаимосвязь воспалительных процессов в червеобразном от­ростке и придатках матки прослеживается настолько часто, что по­явился термин «аппендикулярно-генитальный синдром». Как по­казали исследования последних лет [13, 14, 17], очень большое зна­чение в формировании ВВПО имеет криптогенный диплококковый перитонит. Согласно данным литературы, при лапароскопии, про­изведенной по поводу острой боли в животе, из 282 девочек в воз­расте от 1 до 15 лет у 122 был обнаружен криптогенный перитонит с вовлечением в патологический процесс внутренних гениталий.

    У девушек, у которых возникновение ВВПО связано с отяго­щенным преморбидным фоном, особое место занимают заболева­ния ЖКТ, гепатобилиарной системы и хронический тонзиллит. По данным J. F. Litt [105], у каждой 3-й больной пубертатного возраста имеется сочетание перигепатита и сальпингита. По нашим данным, у больных с хроническим воспалением придатков матки в 37,5 % случаев отмечены заболевания ЖКТ, холециститы и гепатиты. Взаи­мосвязь ВВПО и заболеваний ЖКТ подтверждается также наличием анатомических связей между этими органами. Л. А. Шамугия [54] обнаружил анастомозы между яичниковыми и воротной венами, равно как и с нижней полой веной. Можно полагать, что воспа­ление придатков матки возникает вследствие заноса инфекции из хронических очагов при холецистите, колите и т.д. Интерес пред­ставляет связь ВВПО с хроническим тонзиллитом. Известно, что нёбные миндалины формируют регионарный иммунитет верхних дыхательных путей и общий адаптивный иммунитет, способствуя установлению иммунологического гомеостаза. По-видимому, хро­нический тонзиллит, оказывая влияние на общую реактивность ор­ганизма, особенно его аллергическую перестройку, создает фон, на котором развивается воспалительный процесс в придатках матки. Кроме того, тонзиллит оказывает угнетающее действие на иммун­ную систему, способствуя повышению частоты инфекционных забо­леваний, что в свою очередь провоцирует возникновение ВВПО.

    Из этиологических факторов при ВВПО наряду со стафило­кокковой инфекцией возрастает значение условно-патогенной микрофлоры, которая встречается изолированно или в ассоциации с другими микроорганизмами [83, 134]. Показано, что в период по-

    343


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    лового созревания с наступлением менструальной функции может происходить восходящее инфицирование с появлением однотип­ной микрофлоры во влагалище и в перитонеальной жидкости [128]; обычно это микоплазмы, хламидии, грамотрицательные бактерии и кишечная палочка. Можно предположить, что этиологическими факторами воспалительных процессов внутренних гениталий у де­вочек и девушек могут быть те же микроорганизмы, что и у взрослых женщин. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

    Воспаление придатков всегда сопровождается спайкообразова-нием, что и происходит у девушек при ВВПО. В основе спаечного процесса лежит воспаление серозной оболочки, в ответ на повреж­дение которой образуется липкий экссудат, склеивающий прилегаю­щую к брюшине серозную оболочку соседних органов, что приводит к образованию фиброзных спаек.

    При ВВПО спайки в первую очередь повреждают фимбриаль-ный отдел маточных труб. Затем в перитубоовариальный спаечный процесс, как правило, вовлекаются матка, связки внутренних по­ловых органов, иногда — смежные органы малого таза.

    В патогенезе ВВПО девочек и девушек большое значение имеет изменение реактивности организма под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, воздействия различных медикамен­тозных средств, нередко применяемых с самого раннего детства. Не меньшее значение имеет и зрелость иммунной системы, созревание которой происходит постепенно с момента рождения и заканчива­ется к 16—17 годам.

    Иммунная система, будучи одним из основных механизмов адаптации организма, играет важную роль при возникновении ВВПО у подростков. Согласно данным В. А. Бурлева и М. Д. Оники [6], воспалительный процесс в придатках матки протекает на фоне сни­женного иммунитета у подростков, что выражается в виде сниже­ния Т-лимфоцитарного звена иммунитета, количества Т-супрессо-ров и изменения их функциональных свойств (снижение бластной трансформации лимфоцитов в присутствии фитогемагглютинина). У больных ВВПО с высоким инфекционным индексом отмечалось и снижение В-лимфоцитов. Концентрация циркулирующих иммун­ных комплексов повышена, что свидетельствует о снижении супрес­сивного влияния Т-лимфоцитов на их «запретные» клоны и активи­зацию аутоиммунного компонента [135]. Повышение концентрации иммунных комплексов в периферической крови у девушек с ВВПО

    344

    3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек



    указывает на раннее включение аутоиммунного компонента в па­тогенез развития заболевания. Воспалительные заболевания вну­тренних половых органов у девушек в период полового созревания могут быть следствием перенесенного в детстве диплококкового пе­ритонита, заболеваний ЖКТ, операций на придатках матки. ВВПО возникают на фоне снижения защитных сил организма, в период становления иммунологической реактивности, когда растущий ор­ганизм особенно уязвим для различных повреждающих факторов.

    Клиника. В детстве и в препубертатном периоде воспаление придатков матки чаще всего возникает при так называемом крип-тогенном перитоните. Эта патология широко известна в практике детских хирургов под названием первичный (пневмококковый) пе­ритонит. Заболевание начинается остро, на фоне полного здоровья появляются острая сильная боль в животе, высокая температура тела, быстро нарастает интоксикация. При осмотре — болезненность в нижних отделах живота, где определяются и симптомы раздраже­ния брюшины. Заболевание протекает в локальной и токсической формах [14]. Для локальной формы характерна стертая клиническая картина, интоксикация выражена нерезко, боль чаще локализована в правой половине живота. При токсической форме интоксикация резко выражена, причем интенсивность ее быстро нарастает, от­мечаются перитонеальные явления. При ректальном обследовании четких данных о вовлечении в патологический процесс придатков матки получить не удается из-за резкой болезненности. Для обеих форм характерен высокий лейкоцитоз.

    При воспалении придатков матки неспецифической этиологии в период полового созревания клиническая картина часто зависит от того, возникло заболевание после оперативного вмешательства или нет.

    У пациенток с ВВПО после оперативного вмешательства по­стоянным симптомом является болевой синдром различной ин­тенсивности в нижних отделах живота, иногда с иррадиацией в поясничную область, по внутренней поверхности бедра или в копчик. Боль возникает, как правило, через 3—6 мес. после опе­ративного вмешательства, имеет схваткообразный или ноющий характер и усиливается в 1—2-й день менструации. При объек­тивном исследовании отклонения в физическом и половом раз­витии не обнаруживаются. Показатели гемограммы, температура тела в норме. При гинекологическом обследовании патологии со

    345


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    стороны наружных гениталий не наблюдается, у многих больных при ректальном обследовании определяется в области придатков спаечный процесс различной степени выраженности с одной или с обеих сторон, часто обнаруживается ограничение подвижности матки. У всех больных, независимо от выраженности спаечного процесса и даже при его отсутствии, на стороне пораженных при­датков определяется болезненность при пальпации их области. Иногда при ректальном обследовании определяется пастозность в области придатков и почти всегда — болезненность при смеще­нии матки за шейку.

    У пациенток с ВВПО на отягощенном различными инфекциями преморбидном фоне частым провоцирующим фактором бывает пе­реохлаждение, обострение хронического тонзиллита, перенесенное накануне ОРВИ, физическая нагрузка (особенно — напряженные тренировки у спортсменок).

    Постоянным симптомом является тазовая боль, постоянная или периодически возникающая вне менструального цикла и у пода­вляющего большинства пациенток усиливающаяся в первые дни менструации. Иногда пациентки жалуются на раздражительность, головную боль, особенно при большой длительности заболевания. Как правило, общее состояние больных удовлетворительное, выра­женных изменений гемограммы или повышения температуры тела не наблюдается. Физическое и половое развитие без особенностей. При гинекологическом обследовании данные в основном сходны с таковыми у больных, ВВПО у которых возникло после оперативного вмешательства.

    В современных условиях у подростков нередко встречаются пер­вичные малосимптомные воспалительные процессы без периода острых явлений с хроническим рецидивирующим течением [104]. Согласно нашим данным, особенность ВВПО у девушек — это от­сутствие острого начала заболевания и преобладание вялотекущих малосимптомных его форм. Лишь у 1/3 больных выявляются субфе­брилитет, умеренный лейкоцитоз, нередко — выраженные симпто­мы раздражения брюшины.

    Полагают, что в 50 % случаев (особенно при хламидийной ин­фекции) можно выделить микробный возбудитель [93]. Если воз­будителя выявить не удается, это скорее относится к недостаткам метода выявления микробного фактора, чем к действительному от­сутствию возбудителя. Вопрос требует дальнейшего изучения.

    346


    3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек

    Диагноз и дифференциальная диагностика. Первичный (пнев­мококковый) перитонит обычно трудно дифференцировать от ап­пендицита, и, как показывает практика, таким больным обычно производят аппендэктомию. С введением в практику лапароскопии стало возможным не только точно поставить диагноз, но и изменить тактику ведения таких больных [13, 14]. Лапароскопия позволила выявить стадийность в течении заболевания. При локализованном процессе в нижнем отделе брюшной полости определяется мутнова­тый слизистый выпот, тянущийся за манипулятором. Матка, маточ­ные трубы несколько отечны, умеренно гиперемированы, яичники интактны. Характерно, что уже на этой ранней стадии заболева­ния, даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины, отмечаются выраженные воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии резко гипе­ремированы с кровоизлияниями, из-за отека раздвинуты в виде вен­чика. А. Ф. Дронов и соавт. [14] называют такую картину симптомом «красного венчика»; по мнению авторов, он является следствием эндосальпингита и свидетельствует о первичной локализации вос­палительного процесса. Поэтому данную патологию целесообразно трактовать как первичный сальпингит с явлениями пельвиоперито-нита. При прогрессировании процесса выпот становится гнойным, но вязкая структура сохраняется. Эндоскопия выявляет картину острого гнойного пельвиоперитонита. Маточные трубы резко утол­щены из-за отека, выражена гиперемия всех органов малого таза и петехиальные кровоизлияния на брюшине. Яичники, как правило, интактны.

    В запущенных случаях процесс захватывает всю брюшную по­лость, развивается разлитой перитонит.

    Диагностика неспецифических воспалительных процессов вну­тренних гениталий у подростков нередко затруднена. Кроме учета клинических данных для уточнения диагноза применяют пневмо-пельвиографию, УЗИ и лапароскопию.

    Газовая рентгенопелъвиография в современных условиях приме­няется для диагностики спаечного процесса в области малого таза как у девочек, так и у женщин. УЗИ при воспалительных процессах дает меньше информации. Наибольшей достоверностью при по­становке диагноза и возможностью проводить эффективное тера­певтическое воздействие обладает лапароскопия. Воспалительный процесс в придатках матки у подростков часто проявляется в виде

    347


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    катарального сальпингита. Диагноз острого сальпингита основы­вается на таких эндоскопических признаках, как гиперемия ма­точных труб, отечность их стенок, полнокровие сосудов серозной оболочки матки и труб, гиперемия окружающей париетальной брю­шины малого таза, отечность мезосальпинкса. При двустороннем процессе наблюдается вовлечение серозного покрова матки. Очень редко выявляются воспалительные изменения яичников: при эн­доскопии яичники отечны, приобретают шарообразную форму и тусклый цвет. Согласно наблюдениям А. Ф. Дронова и соавт. [13], из 18 больных с воспалением внутренних гениталий при лапаро­скопии лишь у 4 были обнаружены воспалительные изменения в яичниках.

    При проведении лапароскопии во время менструации наряду с воспалительными изменениями в придатках иногда наблюдается рефлюкс крови в полость малого таза. При этом реакция маточных труб обычно отсутствует или проявляется в виде небольшого отека и полнокровия сосудов серозного покрова труб. При рефлюксе крови в сочетании с выраженными гиперемией и отечностью труб следу­ет ставить диагноз воспалительного процесса труб. Лапароскопия позволила продемонстрировать своеобразие клинической картины острого первичного воспаления придатков матки. Доказательством первичности воспаления внутренних гениталий служит исключение какой-либо патологии при детальной ревизии червеобразного от­ростка, кишечника и других органов брюшной полости [13]. Свое­образие первичного воспаления придатков матки состоит в изо­лированном (как правило) поражении труб. Даже при выраженном воспалении маточных труб отсутствуют гнойный выпот в малом тазу и пиосальпинкс [13, 14]. Лапароскопически почти одинаково часто обнаруживается одно- (чаще — правосторонний) или двусто­ронний сальпингит. Нередко выявляется сочетание аппендицита и сальпингита.

    При хронической тазовой боли (ХТБ) лапароскопия обнаружи­вает двусторонний вялотекущий сальпингит (воспалительная реак­ция выражена нечетко) и спаечный процесс в малом тазу. Нередко при хроническом воспалении придатков матки справа выявляются и явления хронического аппендицита, а иногда и эндометриоза.

    Таким образом, эндоскопическое исследование у больных с воспалением придатков матки свидетельствует о высокой диагно­стической ценности этого метода. Особое значение лапароскопия



    348

    3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек



    приобретает при неудовлетворительных результатах проведенного лечения, поскольку применение этого метода позволяет выявить органические поражения гениталий и хронический аппендицит. Кроме того, лапароскопия способствует ранней диагностике. Это очень важно, поскольку уже на начальных этапах развития процесса нарушаются архитектоника и функциональная активность реснит­чатого эпителия маточных труб (цилиарная активность), что может стать причиной бесплодия [81].

    При постановке диагноза неспецифического воспаления при­датков матки у девушек всегда следует проводить дифференци­альную диагностику с туберкулезной этиологией воспалительного процесса. Критерии диагностики, основанные на клинических дан­ных и результатах объективных методов исследования, приведены в табл. 3.8 и 3.9.

    Таблица 3.8

    Клиническая характеристика больных с туберкулезной

    и неспецифической этиологией воспалительного процесса

    внутренних гениталий

    Анамнез

    Туберкулезная этиология

    Неспецифическая этиология

    Наследствен­ная предрас­положен­ность

    Контакт с больными туберкуле­зом, туберкулезная интоксикация или туберкулез легких в детстве

    Благоприятная

    Перенесен­ные заболе­вания

    Частые ОРВИ, бронхиты, брон­хоадениты, пневмонии

    Операции на органах мало­го таза, ОРВИ, заболевания ЖКТ (гепатохолецистит, колит, дизентерия, болезнь Боткина)

    Признаки хронической туберкулез­ной интокси­кации

    Слабость, повышенная утомляе­мость при выполнении обычной работы, раздражительность, пот­ливость (особенно ночью), дли­тельный субфебрилитет

    Отсутствуют

    Абдоминал-гии

    Немотивированная, беспричин­ная боль в нижних отделах живо­та ноющего характера (умеренной интенсивности)

    Боль в нижних отделах жи­вота, усиливающаяся после физической нагрузки, пере­охлаждения, ОРВИ, обо­стрения хронического тон­зиллита

    349

    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления



    Окончание табл. 3.8

    Анамнез

    Туберкулезная этиология

    Неспецифическая этиология

    Характер менструаль­ной функции

    У 70 % больных нарушение мен­струальной функции по типу мено-метроррагии, олигоменореи, выра­женная альгоменорея (иногда это основная жалоба, заставляющая обратиться к врачу)

    Умеренно выраженная аль­гоменорея

    Ректальное обследование

    Выраженный спаечный процесс в области придатков матки, при­датки малоболезненны

    Отсутствие или нерезко вы­раженный спаечный про­цесс, нередко односторон­ний; чаще имеется выражен­ная болезненность

    Таблица 3.9

    Данные дополнительных методов обследования девушек

    с хроническим воспалением придатков матки туберкулезной

    и неспецифической этиологии



    Характер исследования

    Этиология воспаления придатков матки

    Туберкулезная

    Неспецифическая



    Обширный спаечный процесс в области придатков матки, спайки с кишечником

    Спаечный процесс выра­жен меньше

    гсг

    Расширение и гиперплазия сли­зистой оболочки ампулярного отдела маточных труб, сактосаль-пиксы, перисальпингит, полная или частичная непроходимость труб в ампулярных отделах; в да­леко зашедших случаях — «изъ-еденность» контуров полости матки, значительная деформация и облитерация труб, кальцифи-каты

    Маточные трубы чаще про­ходимы или непроходима одна труба, «нежные» пе-ритубарные спайки

    Лапароскопия

    В начальных стадиях изменения отсутствуют, по мере закрытия абдоминального отверстия маточ­ных труб фимбрии вворачиваются внутрь, просвет трубы заполняет­ся серозным экссудатом

    Гиперемия и отечность ма­точных труб. Спаечный про­цесс различной степени вы­раженности

    350

    3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек



    Окончание табл. 3.9

    Характер исследования

    Этиология воспаления придатков матки

    Туберкулезная

    Неспецифическая




    желтого или янтарного цвета, тру­бы приобретают форму реторты. Маточные трубы могут быть в рыхлых сращениях с соседними органами. Иногда на серозном покрове труб видны единичные просовидные высыпания




    Аспирация из матки

    Иногда находят элементы тубер­кулезной гранулемы

    Отрицательный результат

    Провокацион­ная тубер­кулиновая проба(под­кожное вве­дение 50 ТЕ туберкулина)

    Положительная уколочная проба (папула свыше 10 мм в диаметре), положительная общая реакция (повышение температуры тела, не­домогание, тошнота, метеоризм, ночные поты, увеличение СОЭ, моноцитоз, лейкоцитоз, лимфо-пения). Положительная очаговая реакция — усиление боли внизу живота, особенно при ректальном обследовании, пастозность в об­ласти придатков

    Отрицательная

    Как видно из данных табл. 3.8 и 3.9, данные анамнеза (включая эпидемиологический), характерные абдоминалгии, недомогание, астенизация, субфебрилитет, выраженная альгоменорея в сочетании с запором или диареей, метеоризмом, частое нарушение менстру­альной функции — таковы признаки, указывающие на возможность туберкулезной этиологии ВВПО и необходимость обследования до­полнительными методами.

    При туберкулезе гениталий гиперчувствительность замедлен­ного типа можно обнаружить с помощью реакции бласттрансфор-мации лимфоцитов (РБТЛ) в присутствии туберкулина, а гипер­чувствительность немедленного типа — с помощью ряда серологи­ческих реакций. Иммунологические тесты после провокационной туберкулиновой пробы становятся положительными в 2 раза чаще, указывая на сохранившуюся активность туберкулезной инфекции. Иногда при подозрении на туберкулез проводят с целью дифферен-

    351


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    циальной диагностики терапию ex juvantibus, которая преследует и лечебные цели.

    Лечение. При остром сальпингите с явлениями пельвиопери-тонита (при первичном, или пневмококковом, перитоните) пока­зана консервативная терапия, которая заключается в аспирации выпота, лаваже брюшной полости, внутрибрюшинном введении антибиотиков. При токсической форме к области малого таза на несколько дней подводится микроирригатор для введения антибио­тиков. После такого лечения (обычно в хирургическом стационаре) девочки переводятся в отделение гинекологии детского и юноше­ского возраста, где им проводят комплексную терапию, как при подострых и хронических воспалениях придатков матки. Комплекс лечения ВВПО многоэтапный и состоит из применения медика­ментозных средств (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, де­сенсибилизирующие препараты, ненаркологические анальгетики и др.) и немедикаментозных методов лечения — рациональной психо­терапии, диетотерапии, лечебной гимнастики, преформированных физических факторов.

    При назначении антибиотиков учитывают природу микробного фактора, при невозможности его идентификации предпочтение от­дают антибиотикам широкого спектра действия. Разовые и суточ­ные дозы назначают с учетом активности, метаболизма и скорости выведения препарата.

    Поскольку в развитии заболевания участвует аллергический и аутоиммунный компонент, больным с воспалительными заболева­ниями придатков матки проводят десенсибилизирующую терапию (тавегил, диазолин). Для усиления неспецифической реактивности, синтеза белков и защитных иммунологических реакций показано применение биостимуляторов — алоэ и пелоидодистиллята, а так­же витаминотерапия— витамины В1 В6, С. Применение витами­нов особенно важно в подострой стадии заболевания, поскольку антибиотики и сульфаниламиды, оказывая бактериостатический эффект на флору кишечника, участвующую в синтезе ряда витами­нов, нарушают баланс последних. Лечебное питание в подострой стадии заключается в ограничении соли (дегидратирующий эффект и уменьшении экссудации в очаге воспаления), снижении употре­бления экстрактивных и возбуждающих веществ, введении калия и метионина. В хронической стадии для усиления сопротивляемости организма к инфекциям показана диета с повышенной биологиче-

    352


    3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек

    ской ценностью, а при избыточной массе тела целесообразно огра­ничение углеводов и жиров при достаточном потреблении белка и витаминов.

    Лечебная гимнастика рекомендуется как средство улучшения крово- и лимфообращения и стимуляции обменных процессов.

    Рациональная психотерапия включает разъяснение пациентке и ее родителям как возможности возникновения данного заболевания у девушек, не живущих половой жизнью, так и необходимости дли­тельной терапии для сохранения репродуктивного здоровья девочки и девушки — будущей матери.

    Очень большое значение в терапии ВВПО у девочек и девушек занимают преформированные физические факторы: ультразвук (УЗ) в импульсном режиме, диадинамические токи (ДД-токи), синусои­дальные модулированные токи (СМТ), переменное магнитное поле (ПеМП) низкой частоты. Выбор лечебного фактора зависит от сово­купности клинических проявлений, анамнеза и гинекологического статуса.

    При подостром течении воспалительного процесса тактика и ме­тоды терапии определяются развитием инфекционно-токсического процесса с экссудативным компонентом. Показан полупостельный режим, антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, ген-тамицин, доксициклин и др.) в сочетании с сульфаниламидными препаратами в течение 7—10 дней под контролем гемограммы и со­стояния больной. Антибактериальное лечение назначается в ком­плексе с витаминами, нистатином, десенсибилизирующей терапией и лечебным питанием. Для устранения экссудативного компонента в очаге воспаления показано применение ПеМП низкой частоты.

    В хронической стадии болезни используют в основном немеди­каментозную терапию, причем особая роль отводится преформиро-ванным физическим факторам. Выбор их зависит от особенностей клинического течения (длительность заболевания, выраженность болевого синдрома, степень анатомических изменений в придатках матки), характера сопутствующей патологии. При выраженной и продолжительной боли в животе показано лечение ДД-токами, а при их индивидуальной непереносимости — СМТ; они дают боле­утоляющий эффект, что обусловлено улучшением гемодинамики органов малого таза, нормализацией высших отделов ЦНС. При обширном спаечном процессе в малом тазу показано применение УЗ в импульсном режиме, который оказывает выраженный фибро-

    353


    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

    литический эффект, основанный на «омоложении» клеточного со­става соединительной ткани, и обладает десенсибилизирующим и вазотропным действием. Физические методы терапии сочетаются с применением витаминов В1, В6 и С. Такое лечение рекомендуется проводить в 2 курса с интервалом не менее 2 мес. (учитывается пери­од последействия физиотерапии). Между курсами показаны свечи с ненаркотическими анальгетиками, папаверином, лидазой (30 дней), после чего рекомендуются инъекции алоэ или пелоидодистиллята в течение 20—30 дней. При проведении 2-го курса лечения выбор метода зависит от выраженности спаечного процесса и болевого синдрома к началу курса. При остаточных спаечных изменениях по­казано назначение УЗ в импульсном режиме, а при преобладании в клинической картине болевого синдрома целесообразно повторное назначение ДД-токов. После 2-го курса терапии при необходимости вновь назначают свечи с ненаркотическими анальгетиками и био­генные стимуляторы.

    Как показывает клинический опыт, рецидивы заболевания чаще возникают у девушек с отягощенным преморбидным фо­ном (хронический тонзиллит, частые респираторные инфекции). Согласно нашим данным, обострения воспалительного процес­са в придатках матки у девушек при отягощенном преморбидном фоне составили 46,6 %, в то время как у пациенток с ВВПО, воз­никших после оперативного вмешательства на органах малого таза, — 12,5%. У девушек с ВВПО с отягощенным преморбид­ным фоном кроме 2 обязательных курсов показано назначение профилактических курсов при возникновении ОРВИ, обострения хронического тонзиллита или заболевания ЖКТ. Следовательно, девочкам и девушкам при хроническом течении ВВПО рекоменду­ется комплексное, поэтапное лечение, причем после оперативных вмешательств, особенно после осложненных аппендэктомий, его следует назначать как можно раньше. Длительность терапии за­висит от клинического течения и преморбидного фона больных воспалением придатков матки.



    Прогноз. При своевременном и рациональном лечении про­гноз благоприятный. Но следует помнить, что девочки и девушки, перенесшие воспалительный процесс гениталий, особенно придат­ков матки, составляют группу риска по возникновению трубного и перитонеальных форм бесплодия в репродуктивном возрасте и подлежат диспансерному наблюдению до окончания периода поло-

    354


    Литература

    вого созревания с активной передачей гинекологу в репродуктивном периоде.

    Профилактика. Действенной профилактикой ВВПО являет­ся закаливание организма, своевременное лечение хронического тонзиллита, заболеваний ЖКТ, назначение реабилитационных ме­роприятий сразу после всех оперативных вмешательств на органах малого таза.

    Литература


    1. Александров В. А. Взаимодействие между тератогенезом и кан­церогенезом // Генетика аномалий развития. / Сб. научн. тру­дов. — Киев: Наукова думка, 1986. — С. 47-53.

    2. Антипина Н. Н. Ювенильные кровотечения. В сб.: Физиология и патология полового созревания. — М.: 1980. — С. 63-72.

    3. Бабичев В. Н. Нейрогуморальная регуляция овариального цик­ла. — М.: Медицина, 1984. — 237 с.

    4. Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: Медицина, 1988. — 527 с.

    5. Брусиловский А. И. Проблемы изучения роли и состояния пла­центы при врожденных пороках развития и наследственной па­тологии // Генетика аномалий развития. / Сб. научн. трудов. — Киев: Наукова думка, 1986. — С. 16-25.

    6. Бурлев В. А., Оника М. Д. Иммуно-биохимическая компетент­ность лимфоцитов в периоде полового созревания у больных хроническим сальпингоофоритом // Акуш. и гин. — 1988. — №3. — С. 11-15.

    7. Вовк И. Б., Крупко-Балъшова Ю, А., Ена Я, М. и др. Внутрисо-судистое свертывание при дисфункциональных маточных кро­вотечениях // Акуш. и гин. — 1980. — № 9. — С. 48-49.

    8. Гончаров Н. П., Кация Г. В., Бутнев В. Ю. и др. Характеристика возрастных и половых особенностей стероидогенеза у обезьян в условиях различных стрессорных воздействий // Веста. АМН СССР. — 1987. — № 10. — С. 88-94.

    9. Демченко В. Н., Златник А. А. Пролактинемия у больных с преждевременным половым развитием // Вопр. эндокринол. — Вильнюс — Каунас, 1982. — С. 51-52.

    10. Дехтяръ Е. Г. Острый аппендицит у женщины. — М.: Медици­на, 1971.— 192 с.

    12* 355

    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления



    1. Дзенис И. Г., Богданова Е. А. Клинико-генеалогический анализ различных форм гипогонадизма у девушек // Акуш. и гин. — 1985. — № П. —С. 11-14.

    2. Дзенис И. Г., Кузнецова М. Н. Уровень антитимоцитарной активности и HLA-фенотип у девушек с гипогонадизмом центрального генеза. В сб.: Нарушение репродуктивной сис­темы в периоде детства и полового созревания. — М.: 1986. — С. 66-71.

    3. ДроновА. Ф., Кузнецова М. Н., Оника М. Д., Блинников О. И. Ла­пароскопия в диагностике воспалительных процессов в малом тазу у девочек // Акуш. и гин. — 1987. — № 3. — С. 26—28.

    4. Дронов А Ф., Смирнов А. И., Оника М. Д., Блинников О. И. Ги­некологические заболевания в дифференциальной диагностике острых болей в животе у девочек // Вопр. охраны материнства и детства — 1989. — № 8. — С. 47-51.

    5. Жуковский М. А. Детская эндокринология. — М.: Медицина, 1982. — 447 с.

    6. Захарова Н. Н., Бондаренко Л. П., Гамаюнова Т. В., Енюш-кин В. Д. Катамнез женщин с ювенильными кровотечениями // Вопр. охраны материнства и детства — 1981. — № 8. — С. 52-53.

    7. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. — М.: Медицина, 1980. — 191 с.

    8. Кириллова Е. А. Генетические факторы нарушений менструаль­ной и репродуктивной функций у женщин // Акуш. и гин. — 1987. — № 9. — С. 68-71.

    9. Кобозева Н. В., Рассохин А. В. Становление регулирующих меха­низмов половой системы в антенатальном онтогенезе // Акуш. и гин. — 1983. — № 7. — С. 10-13.

    10. Кобозева И. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекология де­тей и подростков. — Л.: Медицина, 1988. — 285 с.

    11. Коколина В. Ф., Глыбина Т. М. Содержание гормонов гипофиза и эстрадиола в крови у девочек при ювенильных маточных кро­вотечениях // Вопр. охраны материнства и детства — 1982. — № 4. — С. 45-48.

    12. Коколина В. Ф., Щедрина Р. Н., Афонина Л. И. и др. Особенно­сти гормонального статуса девочек пубертатного возраста, стра­дающих ювенильными маточными кровотечениями // Акуш. и гин. — 1987. — № 3. — С. 17-19.

    356

    Литература



    1. Корнилова А. И., Рубина Л. А. К вопросу о рефлексотерапии ювенильных маточных кровотечений низкоинтенсивным ла­зерным лучом // Акуш. и гин. — 1983. — № 7. — С. 36—38.

    2. Крупко-Болъшова Ю. А. Гинекологическая эндокринология де­вочек и девушек. — Киев: Здоров'я, 1986. — 184 с.

    3. Кузнецова М. Н., Богданова Е. А., Аветисова К. Р., Антипина Н. Н. Риск бесплодия и его профилактика у больных гинеко­логическими заболеваниями в периоде полового созревания // Акуш. и гин. — 1982. — № 4. — С. 12-14.

    4. Кузнецова М. Н. Принципы организации лечебно-профилак­тической помощи при гинекологических заболеваниях у под­ростков и детей // Акуш. и гин. — 1983. — № 7. — С. 7—9.

    5. Кузнецова М. Н., Мартыш Н. С. Применение эхографии в диагностике ряда гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста // Акуш. и гин. — 1987. — № 3. — С. 9-13.

    6. Кулага В. В., Романенко И. М., Черномордик А. Б. Кандидозы и их лечение. — Киев: Здоров'я, 1985.

    7. Куликова Л. Ф., Тучкина И. А., Никитюк Л. А. Лечение нару­шений менструальной функции у девушек с первичным скле-рокистозом яичников методом электрофореза стекловидного тела. В сб.: Актуальные вопросы гинекологии у детей и под­ростков. — Ереван, 1982. — С. 143-145.

    8. Курбанова А. Г. Результаты хирургического лечения различных пороков развития матки и влагалища // Акуш. и гин. — 1984. — № П. —С. 52-55.

    9. Лапченко М. Л., Карпов П. Ф. Бели у девочек. — Киев: Здоров'я, 1985.

    10. Левенец С. А., Плехова Е. И. Клинико-гормональная характери­стика задержки развития женской половой системы централь­ного генеза // Акуш. и гин. — 1986. — № 7. — С. 50-53.

    11. Мартыш Н. С, Мороз М. Т. Значение эхографии в динамиче­ском наблюдении больных с различными формами преждевре­менного полового созревания изосексуального типа // Акуш. и гин. — 1987. — № 3. — С. 50-53.

    12. Микиртумов Б. В. Анализ роли механизма действия психи­ческой травмы в происхождении ювенильных кровотечений. В кн.: Психиатрические аспекты педиатрии. — Л., 1985. — С. 27-32.

    357

    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления



    35. Мириманова Р. П. Лечение и профилактические мероприя­
    тия при гипоталамическом синдроме периода полового со­
    зревания у девочек (методические рекомендации). — Ереван,

    1982. — 15 с.

    1. Мириманова Р. П. Клиника и дифференциальная диагностика гипоталамического синдрома периода полового созревания (ме­тодические рекомендации). — Ереван, 1983. — 12 с.

    2. Мороз М. Г. Состояние репродуктивной системы у девочек с преждевременным увеличением молочных желез // Акуш. и гин. — 1987. — № 3. — С. 50-53.

    3. Мороз М. Г., Щедрина Р. П. Особенности гормонального статуса девочек с различными формами преждевременного полового созревания по изосексуальному типу//Акуш. и гин. — 1988. — № 3. — С. 8-10.

    4. Нарушения полового развития / Под ред. М. А. Жуковского. М.: Медицина, 1989. — 272 с.

    5. Петров Р. В. Иммунология. — М.: Медицина, 1982. — 368 с.

    6. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Атауллаханов Р. И. Иммуногенети-ка и искусственные антигены. — М.: Медицина, 1983. — 256 с.

    7. Плехова Е. И. Особенности обмена индоламинов у девушек-подростков с ЗРП // Пробл. эндокринол. — 1987. — № 2. — С. 40-43.

    8. Плехова Е. И., Левенец С. А. Моноаминергический контроль полового созревания женского организма // Акуш. и гин. — 1987. — №3. — С. 13-16.

    9. Рубина Л. А. К вопросу о рефлексотерапии ювенильных маточ­ных кровотечений низкоинтенсивным лазерным излучением. В сб.: Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков. — Ереван, 1982. С. 95-97.

    10. Савельева Г. М., Коколина В. Ф. Принципы ведения больных с ювенильными маточными кровотечениями // Акуш. и гин. —

    1983. — № 7. — С. 33-36.

    1. Саидова Р. А., Макацария А. Д. Значение исследований системы гемостаза в диагностике ювенильных маточных кровотечений // Акуш. и гин. — 1988. — № 3. — С. 19-21.

    2. Селезнева Н. Д., Заяц Л. Д., Богданова Е. Л. О сочетании опу­холевидных образований придатков матки у девочек с аппенди­цитом //Акуш. и гин. — 1971. — № 11. — С. 70-71.

    358

    Литература



    1. Серов В. Н., Тумилович Л. Г. Структура заболеваемости и ги­некологической эндокринологии // Акуш. и гин. — 1979. — № 10. — С. 15-18.

    2. Соснова Е. А. Состояние репродуктивной системы у больных с нарушениями функции щитовидной железы // Акуш. и гин. — 1988. — № 5. — С. 46-50.

    3. Старкова Н. П. Клиническая эндокринология (проблемы фар­макотерапии). — М.: Медицина, 1983.

    4. Страйер Л. Биохимия: Т. 1 / Пер. с англ. — М.: Мир, 1984. — С. 166-177.

    5. Хромов Б. М. Физиологическая роль червеобразного отростка // Клин. хир. — 1978. — № 4. — С. 65-69.

    6. Хубер А., Хирше Г. Гинекология детского и юношеского возраста: Пер. с нем. — М.: Медицина, 1981. — 296 с.

    7. Шамугия Л. А. Об анастомозах вен яичников с ветвями воротной вены // Акуш. и гин. — 1972. — № 10. — С. 32-35.

    8. Шерстнев Б. Ф. Бескровный метод кольпопоэза // Акуш. и гин. — 1968. — № 11. — С. 42-44.

    9. Янсен Р. П. Аменорея / Гинекологические нарушения: диффе­ренциальная диагностика и терапия / Под ред. К. Дж. Пауэр-стейн. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1985. — С. 27-90.

    10. Ambjornsson E. Acute appendicitis risk in various phases of menstrual cycle //Acta Chir. Scand. — 1983. — Vol. 149. — № 6. — P. 603-605.

    11. Bergman K. S., Schwaizberg С D., Harris В. Н. Pregnancy following repair of vaginal atresia // J. pediat. Surg. — 1988. — Vol. 23. — №11. — R 1063-1064.

    12. Berman L., Stenger D. A., Ouge S. T. et al. Case report: Unilat­eral haematocolpos in uterine duplication associated with renal agenesis // USA Clin. Radiol. — 1987. — Vol. 38. — № 5. — P. 545-547.

    13. Bierich Y. R. Diagnosis and therapy of precocious puberty in girls // Gynakol. — 1983. — Bd. 16. — № 1. — P. 61-71.

    14. Birkhauser M. H. Hypogonadisms beim Mann und bei der Frau // Schweiz. med. Wshcr. — 1986. — Bd. 116. — № 13. — P. 403-407.

    15. Bone A., Monet E., Conillin P. Genotypic moleculaire du deficit en 21-hydroxylase // Ann. Endocrinol. — 1987. — Vol. 48. — № 1. — P. 24-30.

    359

    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления



    1. Bongiovanni A. M. An epidemic of premature thelarche in Puerto Rico // J. Pediat. — 1983. — Vol. 103. — № 2. — P. 245-246.

    2. BoszeP, Goal M., TothA., Laszlo J. Endometriosis and streak gonad syndrome//Arch. Gynec. — 1987. —Vol. 24. — № 4. — P. 253-254.

    3. Brauner R., Thibaud E., Romarede R. et al. Pubertes precoces. Re­flexion sur les conditions de diagnostic et les aspects etiologiques // Arm. Endocrinol. — 1982. — Vol. 43. — P. 497-508.

    4. Brauner R., ThibaudE., Bishop P. et al. Long-term results of Gn-RH analogue (buserelin) treatment in girls with central precocious puberty // Acta Paediat. scand. — 1985. — Vol. 74. — № 6. — P. 945-949.

    5. Buttman V. C, Gibbons W. E. Mullerian anomalies: a proposed clas­sification (an analysis of 144 cases) // Fertil. and Steril. — 1979. — Vol. 32. — № 1. — P. 40-46.

    6. Buttman V. С Mullerian anomalies and their management // Fertil. and Steril. — 1983. — Vol. 40. — № 2. — P. 689-694.

    7. Cacciari E., Frejavltle E., Cicognani A. et al. How many cases of true precocious puberty in girls are idiopathic // J. Pediat. — 1983. — Vol. 102. — № 3. — P. 357-360.

    8. Campo K. L., Schlosser H. W. Kongenitale und erworbene Organ-veranderungen des Uterus und habutuelle Aborte // Gynakol. — 1988. — № 21. — P. 237-244.

    9. Carson S. A., Simpson L. L., Matinak L. R. et al. Heritable aspects of uterine anomalies. Genetic analysis of the Mullerian aplasia // Fertil. and Steril. — 1983. — Vol. 40. — № 1. — P. 86-90.

    10. Chasalow F. G., GranoffA. В., Tseth F. etal. Adrenal steriod secretion in girls with pseudoprecocious puberty due to autonomous ovarian cysts // J. clin. Endocr. — 1986. — Vol. 63. — № 4. — P. 828-834.

    11. Colle M., Broussin B. Modifications echographiques de l'uterus im-pubere sous l'effet de traitments estrogeniques // Ann. Pediat. 1987. — Vol. 34. — № 8. — P. 611-614.

    12. Comas A. P. Precocious sexual development in Puerto-Rico // Lan­cet. — 1982. — Vol. 5. — № 1 (8284). — P. 1299-1330.

    13. Comite F., Cassorea F., Barnes К. М. et al. Luteinizing hormone releasing hormone analogue therapy for central precocious puberty. Long-term effects on somatic growth, bone, maturation and pre­dicted height // J. Amer. Med. Ass. — 1986. — Vol. 25. — № 19. — P. 2613-2616.

    14. Counts R., Perscovitz О. Н., Barnes К. М. et al. Dissociation of adrenaline and gonadal hormones in precocious puberty and isolated

    360

    Литература



    hypogonadotropic hypogonadism // J. clin. Endocr. — 1987. — Vol. 64. — № 6. — P. 1174-1178.

    1. Cramer D. W., Ravnikar V. A., Craighile M. et al. Mullerian aplasia as­sociated with maternal deficiency of galactose-1 -phosphate uridyl trans­ferase // Fertil. and Steril. — 1987. — Vol. 47. — № 6. — P. 930-934.

    2. D'Alberton A., Santi F., Zandonini G. La malformazioni dell' appa-rato genitale nelP ambito della patologia ginecologica peripubertale // Monit. Obstet. Gynec. — 1970. — Vol. 41. — № 2. — P. 179-184.

    3. Decker K. Diagnostik und Therapie genitaler Infektionen wahrend Kindheit Pubertat und Adoleszenz// Gynakol. — 1983. — Bd. 16. — № 1. — P. 56-60.

    4. Dockeray С J., Sheppard B. J., Daly L., Bonnar J. The fibrinolytic enzyme system in normal menstruation and excessive uterine bleed­ing and the effect of tranexamic acid // Europ. J. Obstet. Gynec. 1987. — Vol. 24. — № 4. — P. 309-318.

    5. Donner J., Casanas-Roux F., Ferin J., Thomas K. Fimbrial ciliated cell percentage and epithelium height during and after salpingitis // Europ. J. Obstet. Gynecol Reprod. Biol. — 1984. — Vol. 17. — № 4. — P. 293-299.

    6. Dumic M., Tajic M., Mardesic D., Kalafatic L. Premature thelarche: a possible adrenal disorder//Arch. Dis. Child. — 1982. —Vol. 57. — № 3. — P. 200-203.

    7. Eschenbach D. A. Epidemiology and diagnosis of acute pelvic inflam­matory disease // Obstet. and Gynec. — 1980. — Vol. 55. — № 5. — P. 142-153.

    8. Evain Brion D., Larnier P., Blanco Garcia M. Studies in constitu­tionally tall adolescents. Effects of bromocriptine on growth hormone secretion and adult height prediction // J. clin. Endocr. — 1984. — Vol. 56. — № 6. — P. 1022-1026.

    9. Fedell L., Femazzi E., Dorta M. et al. Ultrasonography in the dif­ferential diagnosis of double uteri // Fertil. and Steril. — 1988. — Vol. 50. — № 2. — P. 361-364.

    10. Felton -Burkard A., Hauser G. Stellung der Laparoscopic in der Adnexiti Diagnose//Ther. Umsch. — 1984. —Vol. 41. — № 7. — P. 470-475.

    11. Fliegner G. R. An unusual case of intractable secondary dysmenorrhea / Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1986. — Vol. 155. — P. 1058-1059.

    12. Forest M. G, Betuel H., David M. Traitment antenatal de Fhyperplasie congenitale des surrenal par deficit en 21-hydroxylase: etude multicen-trique //Ann. Endocrinol. — 1987. — Vol. 48. — № 1. — P. 31-34.

    361

    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления



    1. Foster С. М., Rescovitz О. Н., Comite F. et al. Testolactone treat­ment of precocious puberty in McCuneAlbright syndrome // Acta Endocrinol. — 1984. — Vol. 109. — № 2. — P. 254-257.

    2. Germain E. L., Plotnick L. P. Age-related anti-thyroid antibodies and thyroid abnormalities in Turner syndrome // Acta paediat. scand. 1986. — Vol. 75. — P. 750-755.

    3. Gewelewich R., Schwartz M. Premature ovarian failure // Bull. N. Y. Acad. Med. — 1986. — Vol. 62. — № 3. — P. 219-236.

    4. Goldstein D. Congenital malformations of the upper female genital tract. New insights into diagnosis and treatment / V Intern. Symp. on Pediat. and Adolescent Gynec. Tokyo, 1979. — P. 81-83.

    5. Henry-Suchet J. Salpingitis aiguos et silenciens. Aspect actual // Con Fertil. Sex. — 1984. — Vol. 12. — № 12. — P. 229-234.

    6. Holts G. Current use of ancillary modulities for adhesion prevention // Fertil. and Steril. — 1985. — Vol. 44. — № 2. — P. 174-175.

    7. Hurley D. M., Clarke I. J., Shelton R. et al. Subcutaneous adminis­tration of gonadotropin-releasing hormone: Absorption kinetics and gonadotropin responses // J. clin. Endocr. — 1987. — Vol. 65. — № 1. — P. 46-52.

    8. Ingle M. В., Martin B. W. Precocious puberty in Puerto-Rico // J. Pediat. — 1986. — Vol. 109. — № 2. — P. 390-391.

    9. Kaufman F. R., Lostin G., Reid B. S. Autonomous ovarian hyperfunc-tion followed by gonadotropin-dependent puberty in McCuneAl­bright syndrome // J. clin. Endocr. — 1986. — Vol. 24. — № 3. — P. 239-242.

    10. Kaufman Rh., Adam E., Binder GL, Gesthoffer E. Upper genital tract changes and pregnancy outcome in offspring exposed in utero to di-ethylstilbestrol//J. Obstet. Gynec. —Vol. 137. — № 5. — P. 299-305.

    11. Knorr D., Bidlingmoier F., Holler W. et al. Is heterozygosity for the steroid 21-hydroxylase deficiency responsible for hirsutism, prema­ture pubarche, early puberty and precocious puberty in children. In: Paediatric Endocrinology / Eds. R. Hlig, H. K. A. Visser. Copen­hagen: Acta Endocrinol, 1986. — Suppl. 279. — P. 284-289.




    1. Kohl В., Levine L. S., Pollack M. S. et al. Late-onset steriod 21-hy-droxylase deficiency: a variant of classical congenital adrenal hyper­plasia//J. Endocrinol. — 1982. —Vol. 138. — № 2. — P. 147-149.

    2. KosloskeA. M., Goldhorn Y. F., Kaufman E., Hayek A. Treatment of precocious pseudopuberty associated with follicular cysts of the ovary //Amer. J. Dis. Child. — 1984. — Vol. 138. — № 2. — P. 147-149.

    362

    Литература



    _ .

    1. KulinH. Е. Precocious puberty //Clin. Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 30. — № 3. — P. 714-734.

    2. Kurjak A., Jurcovic A. The value of ultrasound in the initial as­sessment of gynecological patients // Ultrasound in Med. Biol. 1987. — Vol. 13. — № 7. — P. 401-419.

    3. Ledger W. New concepts in management of pelvic inflammatory disease // J. Reprod. Med. — 1983. — Vol. 28. — № 10. — P. 697-698.

    4. Litt J. F. Perihepatitis associated with salpingitis in adolescents // J. Amer. Med. Ass. — 1978. — Vol. 240. — P. 1253-1254.

    5. Lyon A., BruynR., Grant D. B. Isosexual precocious puberty in girls // Acta paediat. scand. — 1985. — Vol. 74. — № 6. — P. 950-955.

    6. Markham S. M., Pamley Т. Н., Murphy A. A. etal. Cervical agenesis diagnosed by magnetic resonance imaging // Fertil. and Steril. 1987. — Vol. 48. — № 1. — P. 143-145.

    7. Maruneic M., Casper R. F. The effect of luteal estrogen antagonism on luteinizing hormone pulsatility and luteal function in women // J. clin. Endocr. — 1987. — Vol. 84. — № 1. — P. 148-152.

    8. McCarthy Sh., Vaquero E. Gynecologic anatomy with magnetic reso­nance imaging // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1986. —Vol. 155. — № 2. — P. 255-259.

    9. Michalak D. P., Zacur H. A., Rock J. A. et al. Autoimmunity in a patient with 47,XXX karyotype // Obstet. Gynecol. — 1983. — Vol. 62. — № 5. — P. 667-669.

    10. Montague-Brown K. Premature thelarche in Puerto-Rico // Amer. J. Dis. Child. — 1987. — Vol. 141. — № 12. — P. 1250-1251.

    11. Malta P., Airaghi L., Coltania A. Screening for nonclassic 21-hy­droxylase deficiency in an MZA-B14-positive population // Acta Endocrinol. — 1987. — Vol. 116. — № 2. — P. 211-215.

    12. Marram D., Dewhurst G., Grant D. B. Precocious puberty, follow up study//Arch. Dis. Child. — 1984. —Vol. 59. — № 1. — P. 77-78.

    13. New M. G. Molecular genetic and the characterization of steriod 21-hydroxylase deficiency // Endocrinol. Res. — 1986. — Vol. 12. — P. 505-522.

    14. PontrioliA. E., Scazpignato С Effect of bombesin on basal and stimu­lated secretion of some pituitary hormones in humans // Hormone Res. — 1986. — Vol. 23. — № 3. — P. 129-135.

    15. Quiochon A., Schaison G. Lapuberta: controle neuroendocrinien// Contr. Fertil. Sex. — 1983. — Vol. 11. — № 3. — P. 275-279.

    363

    Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления



    1. Rieth К. G, Comite F., Shawker Т. Н., Cutler G. В. Pituitary and ovarian abnormalities demonstrated by CT and ultrasound in child­ren with features of the McCuneAlbright syndrome // Radio­logy. — 1984. — Vol. 153. — № 2. — P. 389-393.

    2. Roch J. A., Azriz R- Genital anomalies in childhood // Clin. Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 30. — № 3. — P. 689-694.

    3. Root A., Shulman D. Isosexual precocity: current concepts and re­cent advances // Fertil. and Steril. — 1986. — Vol. 45. — № 6. — P. 749-766.

    4. Saens de Rodriguer С A., Bongiovanni A. M., Borrego L. С An epidemic of precocious development in Puerto Rico children // J. Pediat. — 1985. — Vol. 107. — № 3. — P. 393-396.

    5. Sanfilippo J. S., Levine R. L. Uterus didelphys with microscopic communication between horns // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1986. — Vol. 155. — № 5. — P. 1055-1056.

    6. ShaulP., TowbinR., Chernausek S. D. Precocious puberty following severe head trauma // Amer. J. Dis. Child. — 1985. — Vol. 139. — № 5. — P. 467-469.

    7. Shulman D. A., Martinez C. R., Bercu В. В. et al. Hypothalamic -pituitary dysfunction in primary empty sella syndrome in children // J. Pediat. — 1986. — Vol. 108. — № 4. — P. 540-544.

    8. Siedberg R., Niesson C. G., Stehman U. H., Widholm O. Endo-crinologic features of oligomenorrheic girls // Fertil. and Steril. 1986. — Vol. 46. — № 5. — P. 852-857.

    9. Solyom G, Gacs G, Kedi K. et al. Detection of late-onset adrenal hyperplasia in girls with peripubertal virilization // Acta Endocri­nol. — 1987. — Vol. 115. — № 3. — P. 414-418.

    10. Stanhope R., Fringe P., Adams G. et al. Spontaneous gonadotropin pulsatility and ovarian morphology in girls with central precocious puberty, treated with cyproterone acetate // Clin. Endocrinol. 1985. — Vol. 23. — № 5. — P. 547-553.

    11. Stanhope R., Huen K., Buri F. et al. The effects of cyproterone ace­tate on the growth of children with central precocious puberty // Europ. J. Pediat. — 1987. — Vol. 146. — № 5. — P. 500-503.

    12. Stoll P., Hohlweg-Majert P. Aszendierende genitale Infektionen bei derFrau//Ther. Umsch. — 1984. —Vol. 41. — № 7. — P. 481-484.

    13. Strankhope R., Brook С G. D. Precocious pseudopuberty and ova­rian follicular cysts // Amer. J. Dis. Child. — 1985. — Vol. 139. — № 3. — P. 222.

    364

    Литература



    1. Styne D. M., Harris D. A., Agli С A. et al. Treatment of true pre­cocious puberty with a potent luteinizing hormone-releasing factor agonist: effect of growth, sexual maturation, pelvic sonography and hypothalamic-pituitaty-gonadal axis. // J. clin. Endocr. — 1985. — Vol. 61. — № 1. — P. 142-151.

    2. Taulier-Raylaund Ch., Morel V., la Selve H. et al. Kystes follicu-laires ovariens et puberte precoce // J. Pediat. — 1986. — Vol. 41. — № 8. — P. 607-616.

    3. TrafM., Specht A., Disler W. Zur Behandlung der hypothalamisch bedingten primaaren Amenorrhoe mit Epimestrol // Geburtsh. Frau-enheilk. — 1986. — Bd. 46. — № 7. — P. 444-449.

    4. Vagnero S., Carsillo R., Oya S. et al. Precocious puberty and hy­pothalamic hamartoma. Report of a new case with ultrastructural data // Acta Neurochir. (Wien). — 1985. — Vol. 74. — № 3/4. — P. 129-133.

    5. Westrom J. Epidemiologie des salpingitis et leurs consequences // Contr. Fertil. Sex. — 1984. — Vol. 12. — № 2. — P. 235-241.

    6. Witkins S., Bongiovanni A., Berkeley A. et al. Detection and charac­terization of immune complexes in the circulation of infertile women // Fertil. and Steril. — 1984. — Vol. 42. — № 3/4. — P. 384-386.

    7. Zachmann M. Hirsutismus und leichte formendes kongenitalen Syndroms mit 21- und ll(3-Hydroxylase Defekt // Schweiz. Med. Eschr. — 1986. — Bd. 116. — № 13. — P. 408-412.

    8. Zajac Y., Ciesielska K., BoznanskiA. Idiopathic precocious puberty // Pediat. Pol. — 1984. — Vol. 59. — № 12. — P. 1007-1012.

    1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   51

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Руководство no эндокринной гинекологии

    Скачать 16.23 Mb.