Скачать 16.23 Mb.


страница25/51
Дата29.01.2019
Размер16.23 Mb.
ТипРуководство

Скачать 16.23 Mb.

Руководство no эндокринной гинекологии


1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   51
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Рентгенологическое исследование черепа проводится, как пра­вило, на начальных этапах обследования больных с нейроэндокрин-ными нарушениями репродуктивной системы. При гиперпролакти-немии оно проводится в двух проекциях: исследуют форму, размер и контуры турецкого седла — костного ложа гипофиза — при фокус­ном расстоянии 60 см. При прицельном снимке турецкого седла из­меряют сагиттальный, т.е. наибольший переднезадний размер седла (составляющий в среднем около 12 мм) и вертикальный размер или высоту седла (около 9 мм). Результаты компьютерной томографии в качестве второго этапа обследования дают возможность дифферен­цировать органические изменения гипофиза — макропролактино-мы, кистозные опухоли, «пустое» турецкое седло. К ранним рентге­нологическим признакам опухоли гипофиза относятся: локальный остеопороз стенок турецкого седла, тотальный остеопороз стенок седла без изменений структуры костного свода черепа, неровность участка внутреннего контура костной стенки седла и частичное или тотальное истончение передних и задних клиновидных отростков. Диагностическое значение имеет также и симптом двойных конту­ров. В литературе имеются указания на наличие прямой корреля­тивной зависимости между исходным базальным уровнем ПРЛ и размером турецкого седла на краниограмме. Исключение составляет группа пациенток с турецким седлом, у которых увеличение раз­мера последнего или выявление 2—3-контурного дна сочетается с умеренной гиперпролактинемией.

У женщин с гиперпролактинемией и бесплодием характерные для макропролактиномы краниографические признаки выявляются в каждом 5-м наблюдении [62]. Результаты использования компью­терной томографии и ядерного магнитного резонанса, используемых в качестве второго этапа обследования, дают возможность верифи­цировать диагноз пролактиномы величиною до 1 см. Схематическое изображение рентгенологических признаков опухолевого процесса в гипофизе представлено на рис. 4.2. Подобные исследования со­четают также с традиционными исследованиями состояния ЦНС (реография сосудов мозга, ЭЭГ, офтальмоскопическое исследование и т.д.).

Поскольку гиперпролактинемия постоянно сопровождается бесплодием, перечисленный выше спектр специальных исследо­ваний сочетают обычно с детальным обследованием состояния ре­продуктивной системы бесплодной пары. Алгоритм обследования



382


4.1. Дисфункция репродуктивной системы при гиперпролактинемии


Рис. 4.2. Схематическое изображение изменений в области турецко­го седла при опухолях гипофиза (по [218]):

а — нормальное седло; б — двойной контур в области дна седла; в — увели­чение седла; г— частичное разрушение седла; д — полное разрушение ту­рецкого седла

бесплодной пары, предлагаемый ВОЗ, представлен схематически на рис. 4.3 [70,71].

Клинико-диагностические критерии отдельных форм гипер-пролактинемии, полученные на основе комплексного динамическо­го обследования соответствующего контингента гинекологических больных, представлены ниже [62].

Функциональная гиперпролактинемия характеризуется от­сутствием изменений в области турецкого седла на краниограмме и томограмме при повышении уровня ПРЛ до 2000 мМЕ/л и по­ложительных пробах с метоклопрамидом и тиролиберином. Мен­струальный цикл регулярный (в 32 % случаев) или нарушен по типу олигоменореи (в 64% случаев). Галакторея диагностируется у 30% больных. Гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах выявляются в 2—2,5 раза чаще, чем при органическом ге-незе заболевания, у 82 % больных наряду с повышенным уровнем ПРЛ диагностируются поликистозные яичники, гирсутизм, гипе-рандрогения, нарушения жирового обмена, наружный генитальный



383

Рис. 4.3. Схематическое изображение алгоритма обследования и классификации причин женского бесплодия



(по [218])








4.1. Дисфункция репродуктивной системы при гиперпролактинемии

эндометриоз, воспалительные заболевания гениталий и спаечный процесс в малом тазу.

Для больных с микроаденомами гипофиза характерна неизме­ненная рентгенологическая картина турецкого седла при наличии участков уплотнения в ткани гипофиза по данным томографии. Колебания уровня ПРЛ составляют 2500-10 000 мМЕ/л, пробы с метоклопрамидом и тиролиберином отрицательные. Менструаль­ный цикл нарушен по типу аменореи (80 %) и олигоменореи (20 %), частота галактореи — 70%. Органическая патология гениталий и нейроэндокринная патология выявляются в 15 % случаев, преиму­щественно при олигоменорее. Эффективность терапии агонистами дофамина составляет 85 %.

Группа больных с макроаденомами гипофиза имеет патологиче­ски измененное турецкое седло: его размер увеличен, дно 2—3-кон-турное, с признаками склерозирования, нарушения целостности контуров и/или расширения входа в седло. На томограмме опреде­ляются участки повышенной плотности в области гипофиза. Уро­вень ПРЛ превышает 5000 мМЕ/л, пробы с метоклопрамидом и тиролиберином отрицательные. Менструальный цикл нарушен по типу аменореи (100%) и в 96% случаев сопровождается галакторе-ей. Эффективность терапии парлоделом составляет 44 % и низка при макроаденомах. У пациенток с кистозными опухолями на кра-ниограмме диагностируются патологически измененное турецкое седло и участки пониженной плотности в сочетании с уплотнением ткани гипофиза по периферии. Уровень ПРЛ аналогичен таковому у пациенток с макроопухолями, пробы с метоклопрамидом и тиро­либерином всегда отрицательные. Кистозные опухоли выявляются у больных, получавших или получающих в лечебных целях парлодел. При клиническом обследовании выявляется аменорея-галакторея.

Для группы пациенток с «пустым» турецким седлом характерно несовпадение клинико-рентгенологических и гормональных пара­метров. При невысоком базальном уровне ПРЛ (2100-3200 мМЕ/л) турецкое седло на краниограмме патологически изменено (увели­чено в размере, баллоновидное, асимметричное), на томограмме — картина «пустого» турецкого седла. Пробы с метоклопрамидом и тиролиберином отрицательные. Менструальный цикл нарушен по типу аменореи или олигоменореи в сочетании с галактореей либо без нее. Центральный генез указанных нарушений репродуктив­ной функции подтверждается данными изучения пульсирующей

385


Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

секреции гонадотропных гормонов. Определение гетерогенности патогенеза заболевания при различных формах гиперпролактине-мии составляет неотъемлемую основу выбора программы лечебных мероприятий.

Лечение. Существенное повышение эффективности лекар­ственной терапии нарушений репродуктивной системы, сочета­ющихся с гиперпролактинемией неопухолевой природы, связано с введением в клиническую практику одного из производных спорыньи — бромкриптина. Препарат обычно назначают в дозе 1,25—2,5 мг 2—3 раза в день. В очень редких случаях суточную до­зировку повышают до 10—15 мг. Потенциальный дофаминерги-ческий агонистический эффект препарата может вызвать у ряда особо чувствительных пациенток развитие гипотонии и/или по­явление диспептических явлений в виде тошноты и рвоты. По­явления подобных побочных эффектов можно избежать путем снижения начальной дозы препарата до 1,25 мг и менее, приема его после еды с еженедельным постепенным повышением дозы. Указанные побочные явления обычно исчезают после приема бромкриптина в течение первых нескольких дней. Необходимо также упомянуть, что в последующие несколько недель после окончания приема бромкриптина у части больных возможно раз­витие феномена последействия с умеренным возрастанием уровня ПРЛ и довольно медленным и постепенным его снижением до нормальных значений.



Прием бромкриптина в дозе 2,5 мг 2 раза в день приводит обыч­но к довольно быстрому восстановлению овуляторного менструаль­ного цикла, что подтверждается двухфазным характером базальной (ректальной) температуры тела, адекватным повышением уровня прогестерона в плазме периферической крови в середине гипертер­мической фазы цикла и секреторным превращением эндометрия. Рядом исследователей отмечено сравнительно быстрое появление овуляторных циклов после начала лечения, что свидетельствует о сохранности процесса фолликулогенеза в яичниках, несмотря на повышенный уровень ПРЛ в крови. В связи с тем, что механизм лечебного эффекта бромкриптина реализуется преимущественно на уровне гипоталамуса, описанный результат достигается вне зависи­мости от этиологии гиперпролактинемии. Вместе с тем в случае ме-дикаментозно обусловленной галактореи (в частности, при лечении нейролептиками психических заболеваний) для преодоления до-

386


4.1. Дисфункция репродуктивной системы при гиперпролактинемии

фаминергической блокады необходимо назначение более высоких суточных доз препарата. Вопрос же о целесообразности примене­ния бромкриптина для лечения бесплодия у больных с нормальным уровнем ПРЛ в крови до сих пор остается дискуссионным. Однако в литературе можно встретить упоминания о положительном вли­янии подобного воздействия у ряда пациенток с нерегулярными и длительными маточными кровотечениями, не поддающимися тра­диционным методам лечения.

В клинической практике нашли применение и другие произ­водные алкалоидов спорыньи — метерголин, абергин, норпролак, достинекс и др. Имеются данные [69], что после 10-дневного приема метерголина в дозе 4 мг/сут у больных с гиперпролактинемической аменореей существенно возрастает уровень ЛГ в плазме крови, тогда как содержание 17р-эстрадиола и, особенно, прогестерона меняется в меньшей степени. Клинический эффект указанных препаратов в некоторой степени отличается от эффекта парлодела.

По мнению большинства исследователей, при лечении паци­енток с бесплодием на фоне гиперпролактинемии (без рентгено­логических признаков пролактиномы) целесообразно применение малых доз бромкриптина (1,25 мг/сут) не более 3 мес. подряд. Со­гласно сводным данным, приводимым в ряде обзорных публикаций, под влиянием бромкриптина регулярный менструальный цикл вос­станавливается у 86 % пациенток с гиперпролактинемией, галак-торея исчезает у 97 % женщин. На фоне приема препарата зачатие происходит у 80 % стремящихся забеременеть женщин.

У пациенток с микропролактиномами уровень ПРЛ снижается в такой же степени, как и при функциональной гиперпролактинемии, при приеме бромкриптина в дозе 2,5 мг 2 раза в день. Одновременно происходит обратное развитие признаков гипогонадизма. Действие бромкриптина на снижение уровня ПРЛ обратно пропорционально степени гиперпролактинемии. Нередко возникает необходимость использовать более высокие дозы препарата; в этих случаях нужно обратить особое внимание на то, чтобы больная принимала его во время еды, во избежание постуральной гипотензии и диспептиче-ских явлений. Лечение рекомендуется начинать с приема 1,25 мг в вечернее время с последующим приемом указанной дозы 3 раза в течение следующего дня. Каждые 4 дня дозу препарата повышают до достижения нормального уровня ПРЛ в крови. Суточную дозу абер-гина подбирают индивидуально — от 4 до 16 мг/сут на 2-3 приема

387

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости



во время еды. Побочной реакцией препарата является гипотониче­ское действие, которое выражено в меньшей степени, чем при при­еме других препаратах бромкриптина. Подобный медикаментозный метод лечения в определенной степени конкурирует с селективной гипофизэктомией или лучевым воздействием и нередко использу­ется в сочетании с ними.

У пациенток с макропролактиномами также проводят медика­ментозное лечение, однако в этих условиях не всегда удается добить­ся нормализации уровня ПРЛ в крови путем применения больших доз препарата. На первом этапе лечения при макропролактиномах с увеличением турецкого седла чаще прибегают к медикаментозной терапии до хирургического вмешательства, особенно у стремящихся к беременности женщин. Вместе с тем лечение бесплодия, сочета­ющегося с гиперпролактинемией, требует особого внимания, ибо во время беременности происходит увеличение размера пролакти-номы. У части пациенток с интраселлярной пролактиномой бере­менность после соответствующего лечения нередко протекает без осложнений, а бессимптомное развитие инфарктов в ткани опухоли у ряда женщин может способствовать спонтанному восстановлению овуляторного цикла. Имеются данные, что осложнений со стороны опухолей значительного размера при беременности удается избе­жать путем проведения медикаментозного лечения до беременно­сти, поскольку производные алкалоидов спорыньи оказывают на опухоль антипролиферативный эффект.

В последние годы для лечения гиперпролактинемических состо­яний применяют препарат достинекс, 1 таблетка которого содержит 0,5 мг каберголина. Препарат обладает выраженным и длительным пролактинснижающим действием, в связи с чем назначается после индивидуального подбора минимально эффективной дозы (чаще 1—2 таблетки в неделю) с регулярным (1 раз в неделю) определением уровня ПРЛ в сыворотке крови.

Нормализация уровня ПРЛ при гиперпролактинемии имеет не менее важное значение и в течение ранних сроков беременности у страдающих привычным невынашиванием женщин. В литературе приводятся сведения о том, что в популяции женщин с привыч­ным невынашиванием беременности нарушения секреции ПРЛ в качестве основной и единственной причины этой патологии могут встречаться в 18—20 % наблюдений. Благоприятные же исходы бере­менности и рождение живого плода, согласно данным рандомизи-

388


4.2. Синдром поликистозных яичников

рованного исследования, отмечены среди леченных бромкриптином женщин в 85,7 % случаев, а среди нелеченных — в 52,4 %.

У больных с первичным гипотиреозом и гиперпролактинемией, в том числе и при увеличении размера гипофиза вследствие вто­ричной гиперплазии тирео- и лактотрофов, 1-й линией лечения должно быть назначение препаратов тиреоидных гормонов. После ЗГТ L-тироксином (100 мкг/сут) состояние эутиреоидизма и, соот­ветственно, нормализация функции яичников наступают уже по­сле первых 3 месяцев лечения. К назначению парлодела прибегают лишь при недостаточном клиническом эффекте [207].

1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   51

Коьрта
Контакты

    Главная страница


Руководство no эндокринной гинекологии

Скачать 16.23 Mb.