• Клиника и диагностика.
  • Влияние декапептила на клинические признаки заболевания при СПКЯ (по [138])
  • Параметр До лечения После лечения

  • Скачать 16.23 Mb.


    страница27/51
    Дата29.01.2019
    Размер16.23 Mb.
    ТипРуководство

    Скачать 16.23 Mb.

    Руководство no эндокринной гинекологии


    1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   51
    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    ские параметры, у мужчин проводилась идентификация, в том числе и по фотографиям, раннего (в возрасте менее 30 лет) облысения. В этих семьях пораженными ПКЯ оказались 15 (49 %) из 29 матерей, 35 (66%) из 53 сестер, а ранним облысением страдали 6 (21%) из 28 отцов и 4 (22 %) из 18 братьев. На основании полученных данных было сделано заключение о том, что риск проявления данной пато­логии имеют около 2/3 ближайших родственниц пробандов и каждый 4—5-й родственник мужского пола [140].

    Таким образом, результаты клинико-генеалогических исследо­ваний в семьях пробандов свидетельствуют о наследственной при­роде СПКЯ. Вместе с тем результаты различных исследований, по­священных поиску генетических маркеров заболевания, довольно противоречивы. В связи с гетерогенностью последнего это связано с некоторой противоречивостью суждений относительно типа насле­дования — аутосомно-доминантного или мультифакториального, обусловленного переплетением в патофизиологии СПКЯ ряда раз­личных системных изменений. В числе генов-кандидатов, участву­ющих в развитии СПКЯ, рассматривались следующие гены: 17а-ги-дроксилазы (CYP17), CYP11A (участвующего в синтезе холестерола и определяющего уровень тестостерона в плазме периферической крови), инсулина (INS), фоллистатина, ароматазы (СУР 19) и гены, расположенные в коротком плече 11-й хромосомы (11р15.5), с ко­торыми связано развитие ожирения центрального генеза.

    К числу предпринимавшихся в этом направлении исследований относились попытки выявления минисателлитных маркеров гена инсулина (INS VNTR), с которыми связано развитие нескольких фенотипов, включая СПКЯ, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, мас­су тела плода при рождении. Значимых различий в генотипе INS VNTR, фенотипе и частоте обнаружения аллелей, влиянии его по­лиморфизма на секрецию и действие инсулина и другие параметры при СПКЯ и контроле (в исследовании, осуществленном в чешской популяции) обнаружено не было [206]. Вместе с тем появились ука­зания относительно информативности микросателлитных участков региона инсулина.

    В эксперименте была осуществлена попытка изучения генетиче­ских нарушений при ожирении в связи с нередким сочетанием его с СПКЯ [160]. Модель индуцирования ожирения у мышей показала сходство во многих отношениях с фенотипом при СПКЯ, в частно­сти по развитию ожирения и снижению плодовитости, но не удалось,

    412


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    однако, получить модели с одновременным полным воспроизведе­нием сопутствующих этому синдрому системных изменений.

    В цикле работ, обобщенных в 2001 г. [135], приведены дока­зательства возможности возникновения при СПКЯ олигогенных нарушений, при которых в патологический процесс вовлекаются одновременно механизмы воздействия на обменные превращения, возникающие в процессе глюко- и стероидогенеза, способствую­щие одновременному развитию ИР и гиперандрогении. Результа­ты рассмотренных выше исследований имеют важное значение с точки зрения современных тенденций и отдаленных перспектив совершенствования адъювантных лечебных воздействий, с учетом особенностей вариаций генов ключевых ферментов, участвующих в синтезе и обмене андрогенов (CYP11A) и ароматазы (CYP19). Так, с помощью исследований были получены доказательства того, что в развитии гиперандрогении при СПКЯ важную роль играет поли­морфизмом генов в регионе CYP11A [135, 197]. Данное заключение было сделано на основе обследования 20 семей с множественными случаями СПКЯ, а также при сопоставлении уровня содержания тестостерона в периферической крови у пораженных и непоражен­ных СПКЯ 97 больных с верифицированным заболеванием и лиц группы контроля = 0,002).

    В целом же создается впечатление, что гетерогенность клиниче­ских и биохимических нарушений при СПКЯ является фенотипи-ческим проявлением деятельности небольшого количества ключе­вых генов, обусловленным взаимодействием с факторами внешней среды, к числу которых по отношению к плоду относится организм матери, а на более поздних стадиях жизненного цикла женщины — алиментарные воздействия.

    Клиника и диагностика. К настоящему времени наличие раз­личных клинико-патогенетических вариантов СПКЯ является не­преложной истиной. Вместе с тем затруднения в их идентификации обусловлены тем, что функции яичников, надпочечников, гипота­ламуса и гипофиза тесно переплетаются друг с другом, и поражение любого из этих отделов нейроэндокринной системы женщины неиз­бежно оказывает влияние на состояние других ее звеньев и, следо­вательно, на функциональное состояние репродуктивной системы в целом. Поэтому в клинической практике почти не встречается изолированных нарушений функций яичников, надпочечников или гипоталамо-гипофизарной системы, а обычно имеет место преиму-

    413


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    щественное изменение функции какой-либо одной эндокринной железы в сочетании с более или менее выраженными нарушениями других сопряженных функций. В связи с этим у врача нередко воз­никают затруднения как в диагностике первопричины, обусловив­шей развитие заболевания, так и, особенно, в уточнении клинико-патогенетического его варианта.

    Выделение клинико-патогенетического варианта СПКЯ, в со­ответствии с современными представлениями, требует одновремен­ной идентификации основных системных нарушений, вовлеченных в патогенез заболевания у каждой конкретной пациентки. Наряду с констатацией наличия ПКЯ, представление о форме заболевания требует уточнения наличия или отсутствия ведущих патогенетиче­ских факторов — нарушения функции яичников, ожирения, ги-перинсулинемии и ИР, гиперандрогении (яичниковой, надпочеч-никовой или смешанной), гиперинсулинемии и резистентности к глюкозе (включая и наличие сахарного диабета), степени выражен­ности нарушений со стороны ЦНС.

    СПКЯ сопровождается, как известно, нарушениями менстру­ального цикла, степень тяжести которых обусловлена характером дефекта энзимных систем яичников. Тяжесть этих нарушений различна: олигоменорея или вторичная аменорея; олигоменорея, трансформирующаяся постепенно в ациклические маточные крово­течения; встречаются, хотя и значительно реже, маточные кровоте­чения ациклического характера. Нарушения менструального ритма сопровождаются хронической ановуляцией, которая обусловливает функциональное, чаще первичное, бесплодие. У части больных за­болевание проявляется гирсутизмом различной степени выражен­ности и ожирением. Первичная же аменорея для СПКЯ нехарактер­на и, как правило, имеет другое происхождение.

    Основными критериями диагноза СПКЯ являются олиго- или ановуляция, гиперандрогения, документированная с помощью ла­бораторных тестов при исключении других эндокринопатий, и на­личие ПКЯ, верифицированных морфологически или с помощью УЗИ. Поскольку обнаружение характерной картины ПКЯ при УЗИ относится к числу основополагающих критериев заболевания, осо­бо важную роль играет корректное выполнение последнего, так как результаты специально проведенного в этом направлении иссле­дования с участием нескольких внутренних и внешних экспертов выявили отсутствие строгого совпадения в чтении сканограмм.

    414


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    Развивающаяся при СПКЯ аменорея относится к числу нор-могонадотропных, причем нередко этой форме нарушений мен­струального цикла сопутствуют нарушения цирхорального ритма секреции ГЛ. При этом могут отсутствовать признаки гипоэстро-гении, а проба с прогестероном положительная. В этих условиях менструальноподобная реакция может быть вызвана циклическим назначением прогестагенов или последовательным назначением эстрогенов и прогестерона. Следует учитывать, что при данном за­болевании, так же как и при других формах нормогонадотропной аменореи, снижена возможность получения положительного ответа на все виды индуцирования овуляции — препаратами антиэстроге­нов, гонадотропинов и ГЛ.

    Приводимые в литературе сведения о частоте появления пе­речисленных выше симптомов определяются не только уровнем системных нарушений, но в определенной мере обусловлены и жесткостью подбора критериев для включения пациенток в то или иное исследование. Согласно сводным данным литературы, раз­витие ПКЯ и СПКЯ происходит в подростковом возрасте, хотя диагноз нередко устанавливается в более поздние сроки, чаще при обследовании по поводу бесплодия. Нарушения менструального цикла встречаются у 73% больных (аменорея — в 21,5% случаев, олигоменорея — в 21,5%, гипоменорея — в 30%). В эндометрии данного контингента больных с бесплодием обусловленные анову-ляцией изменения пролиферативного типа встречаются в 87,2 % слу­чаев, в том числе гиперпластические изменения в 51,3 %. В каждом 3-м препарате отмечено асинхронное развитие желез эндометрия. Гирсутизм выявляется у 90 % больных, ожирение разной степени выраженности — у 46 %, преждевременное половое созревание — у 10 %. Кроме того, у каждой 2-й больной имеются акне, в единичных случаях выявляются другие симптомы вирилизации, такие как из­менение тембра голоса и гипертрофия клитора. У некоторых боль­ных отмечается папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде негроидного акантоза. По опубликованным данным, у рассматри­ваемого контингента больных снижена функция печени и нарушен жировой обмен.

    Сочетанная форма яичниковой и надпочечниковой гиперан-дрогении характеризуется более поздним менархе (в 16-18 лет). Нарушения менструального цикла протекают по типу вторичной аменореи, реже олигоменореи, проявляются с менархе; в репродук-

    415


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    тивном возрасте имеет место первичное бесплодие. Избыточный рост волос на лице, конечностях и/или туловище отмечается до или одновременно с периодом менархе и медленно, прогрессирует в по­следующие годы. У части больных на лице, груди и спине наблюда­ются acne vulgaris и пигментные пятна. Тип телосложения данного контингента больных приближается к интерсексуальному: высокий рост, длинные конечности, широкие плечи, узкий таз. Подкожный жировой слой развит умеренно и равномерно, молочные железы часто недоразвиты, имеют коническую форму. Наружные половые органы развиты правильно или несколько недоразвиты, клитор не­значительно увеличен. Влагалище узкое, шейка матки конической или субконической формы, размер матки, как правило, меньше нормы. Яичники увеличены, плотные, с характерной гладкой по­верхностью, подвижные, безболезненные.

    По тестам функциональной диагностики выявляются анову-ляция и низкая эстрогенная насыщенность. На рентгенограмме и при УЗИ органов малого таза определяется матка размером меньше нормы, яичники увеличены. Рентгенограмма черепа и турецкого седла у 2/з больных не выявляет патологических изменений, у '/3 отмечаются увеличение размера турецкого седла и остеопороз. На ЭЭГ обнаруживаются характерные для гиперандрогении изменения. Повышение уровня ЛГ в плазме периферической крови выражено в меньшей степени, чем при других формах заболевания, уровень ФСГ снижен, отношение ЛГ/ФСГ равно 3,2, уровень ПРЛ в пре­делах нормы. В крови повышена концентрация ДА и серотонина. Экскреция эстрогенов с мочой снижена, а экскреция 17-КС и ДЭА, наоборот, повышена. У каждой 2-й пациентки изменена толерант­ность к глюкозе.

    В анамнезе большинства больных с выраженными нарушения­ми со стороны ЦНС характерны указания на то, что их родители или ближайшие родственники страдали функциональными или органи­ческими заболеваниями нервной системы. Течение беременности у матерей этих больных, как правило, было неблагоприятным (токси­козы, инфекционные заболевания, травмы). В анамнезе больных в детском и пубертатном возрасте встречаются указания на высокий инфекционный индекс, в том числе перенесенные нейроинфекции, психические травмы, травмы черепа. Нередким признаком является позднее менархе — в 16—20 лет. Нарушения менструальной функции имеют характер олиго- или аменореи, значительно реже встречают-

    416


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    ся ациклические кровотечения. Кроме нарушений менструального цикла и бесплодия, больных с данной формой заболевания беспоко­ят головная боль, плохая память, быстрая утомляемость, слабость, патологическая прибавка массы тела (чаще с детства). Отмечается чрезмерное отложение жира на груди, животе, спине, бедрах. При осмотре видны красные и белые полосы растяжения на коже груди, живота, бедер; кожа сухая, ногти и волосы ломкие.

    При гинекологическом осмотре обнаруживаются скудное по­ловое оволосение, гипоплазия наружных и внутренних половых ор­ганов. Яичники умеренно увеличены с обеих сторон, с гладкой по­верхностью, безболезненные, плотные, подвижные; у части больных пальпировать их не удается из-за чрезмерной толщины передней брюшной стенки. При УЗИ органов малого таза обнаруживаются уменьшенное в сравнении нормой тело матки и умеренно увеличен­ные яичники. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о слабой эстрогенной насыщенности. На рентгенограмме черепа у подавляющего большинства больных выявляются остеопороз или утолщение костей свода черепа, «пальцевые» вдавления, уменьшен размер и сужен вход турецкого седла; на ЭЭГ изменения, характер­ные для нарушений функции гипоталамического отдела мозга.

    Концентрация ЛГ в периферической крови колеблется в широ­ких пределах — от незначительного увеличения до значительного превышения нормы; содержание ФСГ не отличается от уровня у здоровых людей; отношение ЛГ/ФСГ в несколько раз превышает норму. Уровень ПРЛ в крови больных центральной формой син­дрома может находиться в пределах, характерных для здоровых женщин, или значительно превышать их. Содержание ДА в био­логических жидкостях организма снижено, тогда как содержание серотонина в 2 раза превышает норму. Экскреция эстрогенов сниже­на, а экскреция 17-КС и ДЭА находится на верхней границе нормы или повышена.

    В клинической практике целесообразно оценивать степень тя­жести заболевания не только по характеру гормональных взаимо­отношений, но и по клиническим критериям. С этой целью может быть использована квалификационная шкала, разработанная на основе дискретного метода структурного анализа с учетом длитель­ности заболевания, характера и особенностей менструальной функ­ции, степени выраженности эстрогенного и андрогенного влияний, гирсутизма, величины яичников, гипертрофии клитора, ожирения

    417


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    и т.д. Определение степени тяжести заболевания имеет значение для обоснования метода лечения и позволяет прогнозировать его эффективность.

    Хроническая ановуляция и отсутствие признаков секреторной трансформации эндометрия относятся к числу типичных проявле­ний СПКЯ при всех формах заболевания. При яичниковой форме гиперандрогении у значительного числа больных обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия; для сочетанной и цен­тральной форм заболевания характерна атрофия или, реже, диспла-зия слизистой оболочки матки. У больных, страдающих ацикличе­скими маточными кровотечениями на фоне гиперэстрогении, чаще обнаруживаются гиперпластические изменения эндометрия.

    Независимо от генеза гиперэстрогении (чаще всего относитель­ной) при ПКЯ чрезмерная стимуляция эндометрия эстрогенами об­условливает риск развития атипической гиперплазии или рака эндо­метрия, частота которых, по данным [107], среди рассматриваемого контингента больных составляет 6,0 и 6,6 % соответственно. Это дает ряду авторов основание отнести больных с СПКЯ, вне зави­симости от клинико-патогенетических его особенностей, к группе риска развития предрака и рака тела матки.

    Согласно некоторым наблюдениям, в онкогинекологической практике среди молодых женщин, у которых был выявлен рак эн­дометрия, последний в 19-25 % сочетался с теми или иными про­явлениями СПКЯ [107]. По данным НЦ АГиП РАМН [72], частота обнаружения гиперпластических процессов эндометрия среди об­ратившихся по поводу СПКЯ женщин составила 19,5 %, аденокар-циномы — 2,5%.

    Риск развития предрака и рака эндометрия существенно воз­растает при наличии у больных с ПКЯ гиперлипидемии, сахарного диабета, артериальной гипертензии, проявлений гиперкортицизма и, соответственно, длительности существования подобных наруше­ний. Следует также принимать во внимание общность некоторых особенностей патогенеза заболевания при СПКЯ и раке тела матки, в частности таких, как нарушения овуляции, жирового и углеводного обмена, гиперплазия стромы яичников и эндометрия. В связи с этим очевидна настоятельная необходимость исследования состояния эн­дометрия до начала лечения больных с ПКЯ и проведения система­тического повторного контроля в ближайшие и отдаленные сроки после его окончания. Ведущим же направлением лечебной тактики

    418


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    должно быть стремление к достижению овуляции, что и будет спо­собствовать нормализации структуры слизистой оболочки матки.



    Диагноз СПКЯ ставится на основании описанной выше клини­ческой картины, для которой, прежде всего, характерны ановуля-торные нарушения менструального цикла, отсутствие беременности у молодых женщин, ожирение и умеренно выраженный гирсутизм при сохранении женского фенотипа.

    Как указывалось выше, наряду с данными анамнеза и общими клиническими проявлениями заболевания, установлению диагноза способствуют результаты бимануального обследования. При доста­точном клиническом опыте врачу удается определить увеличенные плотные подвижные яичники с характерной гладкой поверхностью. Эти данные дополняются результатами УЗ-сканирования, особенно при использовании влагалищного датчика. При УЗИ выявляются множественные мелкие кистозные включения, преимущественно в периферических отделах яичника, диаметр которых обычно не пре­вышает 10 мм. Реже определяется несколько фолликулов большего размера.

    В последние годы тактика ведения больных с СПКЯ претерпела существенные изменения в связи с возможностью визуального вы­явления ПКЯ в процессе лапароскопического исследования, глав­ным образом у больных с бесплодием, и, соответственно, гистоло­гической верификации диагноза на более ранних стадиях выявления заболевания, нежели в предшествовавшие годы.

    Макроскопически ПКЯ увеличены в размерах, имеют гладкую жемчужно-белую капсулу большой плотности, через которую про­свечивают мелкие кисты и видна сосудистая сеть. На разрезе ткань яичников имеет белесовато-серый цвет с единичными желтыми вкраплениями, в периферических отделах располагается множество кист до 5—10 мм в диаметре. При микроскопическом исследова­нии — множественные кисты в субкортикальном слое, неравно­мерное утолщение белочной оболочки (местами до 500—600 мкм) с фиброзом подлежащих тканей и наличием небольших скоплений склерозированных кровеносных сосудов. В корковом и мозговом слоях заметны неравномерно распределенные очаги разрастания коллагеновой и рыхлой, типа ретикулярной, соединительной ткани. Процесс фиброза выражен в наибольшей степени в поверхностных отделах мозгового слоя. В гиперплазированной строме иногда обна­руживается мелкоочаговая лютеинизация.

    419


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    Увеличение объема яичников обусловлено преимущественным разрастанием элементов соединительной ткани и, в меньшей мере, повышением количества кистозно-измененных фолликулов. Коли­чество же примордиальных и зреющих фолликулов в корковом слое яичников, как правило, уменьшено, и последние чаще находятся в стадии кистозной атрезии. В ткани гранулезы сохранившихся фол­ликулов обнаруживаются признаки дистрофии, что подтверждается отсутствием гликогена, снижением содержания РНК и активности некоторых окислительных ферментов в фолликулярном эпителии. В корковом слое обнаруживается большое количество фиброзных тел и склерозированных кровеносных сосудов.

    Известно, что процесс атрезии фолликулов может сопровож­даться гиперплазией и лютеинизацией внутренней оболочки фол­ликула и в яичниках здоровых женщин, однако в ПКЯ эти процессы выражены в большей степени, хотя и обнаруживаются не во всех ки-стозно-атретических фолликулах. Иногда элементы гиперплазиро-ванной theca interna фолликула отличаются высокой митотической активностью и занимают значительную площадь резецированных частей яичников. В theca interna одних и тех же яичников нередко обнаруживаются параллельно процессы гиперплазии и атрофии. При изучении зависимости между состоянием внутренней оболочки фолликула и клиническими формами заболевания было установле­но, что при дефиците в ткани яичников 19-гидроксилазы внутренняя оболочка фолликула мало отличается от окружающих тканей. В тех же случаях, когда первопричина заболевания связана с патологией коры надпочечников, элементы theca interna находятся в состоянии гиперплазии, а при преимущественном центральном генезе СПКЯ в большей степени характерна атрофия последней. При выявлении в ткани яичников большого количеств липидов и высокой активно­сти ферментов чаще обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия и различные формы предрака и аденокарциномы тела матки; при скудном содержании липидов и невысокой активности ферментов чаще имеют место умеренные пролиферативные измене­ния; при отсутствии же липидов и низкой ферментативной актив­ности в клетках внутренней оболочки фолликула эндометрий, как правило, находится в состоянии атрофии.

    Очень редко в ПКЯ обнаруживается желтое тело. Ряд авторов категорически отрицают возможность его образования у больных с данным синдромом, одним из основных критериев которого яв-

    420


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    ляется ановуляция. Другие связывают обнаружение желтого тела с начальными стадиями заболевания и более легким его течением, а также с возможностью случайной овуляции при преимуществен­но центральной форме заболевания. По нашим наблюдениям, этот феномен может оказаться также следствием применения на стадии обследования кломифена и его аналогов. Обнаружение желтого тела может рассматриваться в качестве благоприятного в прогностиче­ском отношении признака. Развитие ПКЯ сопровождается опосре­дованными через гормональные воздействия гемодинамическими изменениями в сосудах матки и яичника [222].

    Вопрос о морфологической характеристике ПКЯ довольно тесно связан с необходимостью дифференциации описанных из­менений с гипертекозом яичников. В отличие от СПКЯ, развитие заболевания при гипертекозе сопровождается резко выраженными явлениями вирилизации с нарушениями жирового и углеводного обмена, гипертензией. У больных выявляется гиперплазия коры надпочечников, как сетчатой, так и других ее зон; размеры яични­ков увеличены незначительно (чаще — с одной стороны) или даже уменьшены, что обычно связывают с тяжестью и длительностью су­ществования дисфункции коры надпочечников. На разрезе яичники имеют неравномерно диффузный желтый или желто-оранжевый цвет. Белочная оболочка чаще не утолщена. Кистозно-атретические фолликулы обнаруживаются в небольшом количестве или вообще отсутствуют. В центральных отделах яичников обнаруживаются ги­перплазия и очаговая или (реже) диффузная лютеинизация стромы. Лютеинизированные клетки имеют крупные размеры и содержащую липиды светлую цитоплазму. В отличие от истинных опухолей, при гипертекозе сохранены архитектоника и общее строение яичников. И консервативное и хирургическое лечение данного контингента больных недостаточно эффективно.



    У части больных поликистозные изменения яичников могут со­четаться с другими опухолями или опухолевидными процессами в органах репродуктивной системы. В литературе можно встретить описание обнаружения тератомы, папиллярной фибромы, грану-лезоклеточной опухоли или псевдомуцинозной кистомы яичника, а также аденомиоза, лейомиомы матки (ЛМ) и другой патологии. В связи с этим естественна необходимость уделения достаточного внимания до начала лечебного воздействия детализации состоя­ния всех отделов репродуктивной системы. Согласно данным ли-

    421


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    тературы, сопутствующие патологические состояния яичников об­наруживаются в ходе 5—20 % операций, выполненных по поводу СПКЯ. Наши наблюдения, как указывалось выше, согласуются с этими данными. С учетом частоты патологии эндометрия очевидна целесообразность комплексного эндоскопического обследования данного контингента больных с осуществлением не только лапаро-, но и гистероскопии с последующей гистологической верификацией диагноза.

    В молочных железах у женщин с СПКЯ обычно обнаружива­ются гипопластические процессы с преобладанием жировой тка­ни и наличием нерезко выраженного фиброзного компонента. По данным рентгенологических исследований, выраженная фиброзно-кистозная мастопатия отмечена в 4,6 % наблюдений, выраженный аденоз — в 3,5 %, жировая трансформация с участками аденоза — в 5,8 %, для большинства пациенток независимо от проводимых ле­чебных мероприятий характерны преждевременные инволютивные изменения (42,1 %) и фиброзно-жировая перестройка (43,8 %).

    В повседневной клинической практике установлению диагноза помогают и данные анамнеза, и результаты традиционного обсле­дования больных.

    Среди анамнестических данных следует выделить сведения о возрасте родителей к моменту рождения пациентки. Согласно на­шим наблюдениям, возраст родителей играет определенную роль в формировании энзимного дефицита в ткани яичников при СПКЯ, вернее, того его варианта, который трактуется как классический синдром Штейна—Левенталя. Не менее важное значение при из­учении семейного анамнеза имеет получение сведений относитель­но нарушений репродуктивной функции у ближайших родственниц пробандов. В наших наблюдениях указания на нарушения менстру­альной и/или детородной функции у родственниц I степени родства имелось в анамнезе каждой 5-й больной, наличие СПКЯ отмечено у родных и двоюродных сестер, а ЛМ — у матерей пробандов. У об­следуемых по поводу СПКЯ женщин в периоде детства и полового созревания высок инфекционный индекс, в характеристике пре-морбидного фона высока частота тонзиллогенной инфекции.

    Изучение особенностей периода становления менструального цикла выявляет, как правило, у большинства обследуемых своевре­менное менархе (во всяком случае, в 2/3 наблюдений). Нарушения же менструального цикла по типу олигоменореи развиваются чаще

    422


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    всего в течение первых 2—3 лет после менархе или после начала по­ловой жизни, несколько реже — после родов и абортов. Вместе с тем мы наблюдали развитие клинических проявлений СПКЯ у женщин после апендэктомии, при резкой смене климатогеографических условий проживания, на фоне приема ОК, а также после заболева­ния инфекционным гепатитом и экссудативным плевритом.

    Из дополнительных методов исследования важную роль играет оценка выраженности гирсутного синдрома, типа телосложения и наличия ожирения. Почти каждая 2-я больная с избыточной мас­сой тела отмечает ее прибавку до 10—20 кг в течение года, что чаще совпадает с появлением первых признаков заболевания или с уве­личением тяжести страдания, в том числе при переходе от стадии олигоменореи к стойкой аменорее.

    В целом же избыточная масса тела обнаруживается у 20 % боль­ных с яичниковой гиперандрогенией, и при этой форме заболевания различные признаки гирсутизма обнаруживаются у 70 % пациенток. Оценка типа телосложения дает возможность ретроспективно судить об особенностях гормональных соотношений в периоде полового созревания. По нашим данным, наиболее распространенным типом морфограммы является евнухоидный (52%). При оценке ожире­ния в связи с преобладанием абдоминального фенотипа большую информативность для диагноза представляет измерение окружно­сти талии, нежели оценка отношения ее к окружности бедер или определение массы тела. Общепринятыми критериями избыточной массы тела является индекс массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9, ожи­рения — > 30 кг/м2.

    У больных с выраженным гирсутизмом при подозрении на во­влечение в патологический процесс коры надпочечников следует исключить стертые формы туберкулезной инфекции. В этих случаях показаны 2—3-дневная термометрия (каждые 3 часа), проведение туберкулиновых проб и оценка иммунного статуса.

    Определенную диагностическую ценность имеет определение истинной величины яичников путем УЗИ с последующим сопо­ставлением с размером матки, что дает возможность вычисления индекса для сопоставления сагиттального размера матки с дли­ной яичников. У здоровых женщин этот индекс > 1, при полики­стозных яичниках — >=2. Увеличение сагиттального размера матки чаще наблюдается у больных с ациклическими маточными крово­течениями, уменьшение — при аменорее. По данным литерату-

    423


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    ры, показатели подобных измерений в 93,4% случаев совпадают с обнаруживаемой в ходе оперативного вмешательства истинной величиной яичников.

    Из гормональных исследований в диагностике СПКЯ суще­ственную помощь оказывает определение содержания гонадотроп-ных гормонов в плазме периферической крови и вычисление отно­шения ЛГ/ФСГ. Выявлению клинико-патогенетического варианта заболевания и, следовательно, уточнению первоисточника гиперан-дрогении, помимо проведения распространенных функциональных проб (дексаметазоновая, прогестин-преднизолоновая, проба с АКТГ и ХГ), может способствовать также и определение моноаминов (ДА и серотонина).

    В течение длительного периода времени оценка продукции ан-дрогенов основывалась на определении уровня экскреции 17-КС. Между тем содержание метаболитов тестостерона — наиболее ак­тивного из эндогенных андрогенов — не оказывает существенного влияния на уровень выделения с мочой 17-КС, который устанав­ливается в основном содержанием андростерона и этиохоланолона. Поэтому значение уровня экскреции 17-КС с мочой у больных с СПКЯ большого диагностического значения не имеет. Не отмечено также непосредственной связи между уровнем экскреции 17-КС и выраженностью клинических проявлений гирсутизма. Значительно большую диагностическую ценность имеет определение уровня те­стостерона, содержание свободной (не связанной с ТЭСГ) фракции которого в плазме периферической крови у подавляющего числа больных с яичниковой гиперандрогенией значительно превышает норму. Обнаруживаемое же в фолликулярной жидкости и оттека­ющей от яичников венозной крови повышение концентрации те­стостерона относится к числу значимых патоморфогенетических факторов, которые способствуют развитию в ткани яичников про­цессов фиброзирования. Отмечена также прямая зависимость между уровнем экскреции тестостерона с мочой и размерами яичников, хотя связи этих характеристик с клиническими проявлениями за­болевания проследить не удается.

    Выше неоднократно отмечалась высокая диагностическая зна­чимость лапароскопического исследования, которое позволяет не только макроскопически оценить вид яичников, но и получить также материал для биопсии и произвести более тщательный от­бор больных для последующих лечебных мероприятий. Вместе с

    424


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    тем и при этом методе исследования возможны диагностические ошибки, которые могут быть связаны с недостаточным объемом получаемой при биопсии яичников ткани. Вопрос о времени прове­дения комплексного эндоскопического обследования в реализации диагностической программы не может быть решен однозначно в связи со значительным полиморфизмом клинических проявлений и патофизиологических характеристик и требует разумной индиви­дуализации.

    Таким образом, путем последовательного использования от­дельных диагностических тестов подтверждается наличие ПКЯ, определяется источник гиперандрогении, оценивается состояние репродуктивной системы в целом и степень вовлечения различных ее отделов в патологический процесс. Эту цепь исследований до­полняют также кратковременные курсы гормонального воздействия (гестагены, комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты, аналоги кломифена), оценка эффекта которых в анам­незе и проспективном наблюдении обследуемых больных (преж­де всего, в отношении восстановления репродуктивной функции) может характеризовать степень выраженности системных наруше­ний. Отраслевые стандарты объемов обследования больных с СПКЯ представлены в соответствующих публикациях [65].

    Лечение. Проблема лечения женщин с СПКЯ уже несколько десятилетий привлекает внимание широкого круга врачей и ис­следователей. Отсутствие четких представлений о многофакторном патогенезе заболевания обусловило развитие преимущественно симптомо-ориентированных направлений в лечении данного кон­тингента больных для коррекции сопутствующих заболеванию раз­личного рода системных нарушений. Вместе с тем эмпирическое изучение эффективности таких воздействий, как снижение массы тела, стабилизация булимии, диета и даже медикаментозная терапия сосуществующих патологических состояний, выявило способность корригировать сопутствующие СПКЯ эндокринные нарушения и даже восстанавливать у части больных нарушенную репродуктив­ную функцию.

    Современная стратегия при СПКЯ основана на логично оправ­данном последовательном проведении лечебных (и порой одновре­менно являющихся и диагностическими) мероприятий соответ­ственно сопутствующим развитию заболевания метаболическим нарушениям. В повседневной клинической практике подобные

    425


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    лечебные мероприятия, к сожалению, все еще нередко являются запоздалыми и осуществляются в зрелом возрасте после выявления таких симптомов, как аменорея и бесплодие. К ним относятся:

    • изменение образа жизни;

    • назначение адъювантного медикаментозного воздействия (кломифен, ОК, гонадотропины, аГнРГ), преследующего одновременно и диагностические цели;

    • хирургическое (преимущественно, лапароскопическое) воз­действие, в том числе с применением разнообразных хирур­гических энергий;

    • вспомогательные репродуктивные технологии.

    Место и время начала инсулинсенситизирующего лечения определяется по ходу обследования.

    Таким образом, в соответствии с современными представлени­ями, ведение пациенток с СПКЯ должно начинаться не с медика­ментозных или хирургических воздействий, а с адаптации больных к специальной программе изменения образа жизни и диетического режима с одновременным исключением таких вредных привычек, как курение. В процессе контроля за коррекцией метаболических нарушений и массы тела акцент следует делать не на абсолютные цифры изменений последней, а на перераспределении жировых отложений и динамику изменений метаболических параметров. В связи с этим одним из наиболее информативных критериев эф­фективности проводимых мероприятий является оценка измене­ния окружности талии и толерантности к регулярным физическим упражнениям. Необходимо также учитывать, что в этих условиях оптимального контроля за массой тела не удается достичь при крат­ковременном использовании ни экстремальных низкокалорийных, ни белковых диет [184]. Существенно необходимым является систе­матический скрининг толерантности к глюкозе, липидного профи­ля и АД, особенно у пациенток с центральным типом ожирения и МРИ > 30 кг/м2. Несомненными достоинствами обладает групповая физическая подготовка с соответствующей психологической под­держкой. Соблюдение гиполипидемической диеты со сниженной калорийностью и большим потреблением растительной клетчат­ки в комплексе с дозированной физической нагрузкой приводит к снижению уровня инсулина в крови, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению толерантности к глюкозе при норма­лизации продукции ее печенью и уменьшению массы тела.

    426


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    До последнего времени внимание к эффективности хирурги­ческого воздействия при СПКЯ традиционно занимало 1-е место в сравнении с оценкой других методов лечения. Между тем в со­временных условиях происходит постепенное смещение акцентов в сторону разработки разнообразных многокомпонентных гормо­нальных и другого рода воздействий.

    При ведении больных с СПКЯ применение кломифена и его аналогов относится к числу общепринятых мероприятий, исполь­зуемых на начальных этапах обследования и лечения. В связи с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников при раз­личного рода воздействиях лечение предпочтительно начинать с назначения умеренных доз кломифена (50-100 мг) с 5-го для цик­ла в течение 5 дней на протяжении 3-6 мес. Данное воздействие позволяет выделить больных с кломифен-резистентной формой заболевания. Отсутствие положительной реакции на применение кломифена связано у многих больных со снижением концентрации мембранных рецепторов гонадотропных гормонов, обусловленным морфоструктурными изменениями в ПКЯ.

    Назначение кломифена до решения вопроса об оперативном вмешательстве способствует также решению и диференциально-диа-гностической задачи. Выявление резистентности к данной группе препаратов служит основанием для использования гонадотропинов и/или агонистов гонадолиберина. До последнего времени для сти­муляции овуляции у больных с ПКЯ назначались преимущественно препараты человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ). Однако в связи с высокой частотой развития синдрома гиперстиму­ляции яичников при применении гонадотропинов в последние годы предпочтение отдается использованию агонистам гонадотропин-ри-лизинг гормона (аГнРГ). При неэффективности кломифена лечение рекомендуется начинать с малых доз ФСГ, при отсутствии эффекта и на этом этапе лечения назначают аГнРГ, после чего применяют ЧМГ.

    Преимущества индуцирования овуляции при СПКЯ путем на­значения вначале малых доз ЧМГ с постепенным их увеличением в сравнении с фиксированными дозами были показаны в проспек­тивном рандомизированном исследовании, что способствовало снижению риска развития гиперстимуляции яичников. Положи­тельных результатов индукции овуляции у женщин с бесплодием и кломифен-резистентной формой СПКЯ удается также достичь при использовании в качестве начальной дозы 50 ME рекомбинантного

    427


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    человеческого ФСГ — пурегона [142]. Попытка же индуцирования овуляции при бесплодии у больных с ПКЯ с помощью комбиниро­ванных препаратов гонадотропных гормонов (содержащих ФСГ и ЛГ) приводит пока к неоднозначным результатам и требует дальней­шего подтверждения. При центральной форме СПКЯ субтотальная резекция яичников нецелесообразна, и предпочтение отдается на­значению гормональных препаратов.

    Применение малых доз аГнРГ приводит у больных с СПКЯ к существенному возрастанию (по сравнению со здоровыми женщи­нами) концентрации ЛГ и ФСГ и снижению уровня кортизола, но не сопровождается изменениями уровня содержания Э1 и Э2 в пе­риферической крови. В этих условиях положительная корреляция между повышением уровня секреции ЛГ и андростендиона является дополнительным свидетельством яичникового происхождения ги-перандрогении. После назначения бусерелина в дозе 500 мкг/24 ч подкожно уровень тестостерона и Э2 в плазме периферической кро­ви снижается после 2 нед. применения препарата, содержание ДЭА (гормона надпочечникового происхождения) не меняется, тогда как концентрация 17-ОП в крови снижается. Длительное ежемесячное введение аГнРГ способствует развитию в ПКЯ выраженных морфо­логических изменений (табл. 4.2).

    Таблица 4.2 Влияние декапептила на клинические признаки заболевания при СПКЯ (по [138])

    Параметр

    До лечения

    После лечения

    Объем яичников, см3

    19,50

    11,22

    Объем матки, см3

    34,20

    19,17

    Строма яичников, мм

    7,17

    4,88

    Капсула яичников, мм

    2,58

    1,93

    Шкала оволосения Ферримана—Галлвея, баллы

    11,05

    6,61

    Восстановление овуляции при СПКЯ отмечено также и при импульсном введении аГнРГ. Так, в одном из подобных исследо­ваний применение этого способа индукции овуляции в 119 из 157 лечебных циклов у 42 пациенток с СПКЯ способствовало насту­плению беременности у 25 женщин. Средняя длительность инфу-зии препарата в случае последующего наступления беременности

    428


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    составила 12,5 ± 0,62 дней, на каждую пульсацию вводились дозы 5 или 20 мкг с интервалом 90 мин. Более значимые результаты были достигнуты при сочетанном применении бусерелина (500 мкг/24 ч интраназально) и препарата ЧМГ. Подобное сочетанное назначение аГнРГ и ЧМГ 40 пациенткам в 121 лечебнах циклах способствовало наступлению беременности в 75 % наблюдений, тогда как у других 45 больных в 120 циклах использование препаратов только гонадо-тропных гормонов способствовало достижению успеха лишь в 38 % случаев..

    Приведенные выше факты демонстрируют различные возмож­ности индуцирования овуляции у кломифен-резистентных больных с СПКЯ. Сопоставление приводимых разными исследователями данных позволяет высоко оценить эффективность использования аГнРГ в импульсном режиме при соблюдении 2-часовых интерва­лов между от дельными импульсами. В ходе мониторинга лечебного процесса в этих условиях нет необходимости в динамическом опре­делении уровня содержания гонадотропных и андрогенных гормо­нов в плазме периферической крови, так как значительно большую информацию дают определение содержания Э2 и УЗ-контроль за ростом доминантного фолликула [144]. Наряду с этим существенное возрастание уровня ЛГ в плазме периферической крови в ответ на введение аГнРГ является свидетельством повышения чувствитель­ности гипофиза данного контингента больных к ГЛ.

    У женщин с СПКЯ довольно часто возникает необходимость проведения мероприятий, направленных на уменьшение степени гирсутизма, которые нередко оказываются безуспешными. Ре­зультаты сравнения клинической эффективности двух различных антиандрогенных лечебных режимов — этинилэстрадиола и ЦА (диане-35) у 20 женщин в циклическом режиме и аналога аГнРГ гозерелина у 8 пациенток — выявили преимущества диане-35. При его применении к концу 6-го месяца отмечено уменьшение степе­ни гирсутизма (р < 0,05), снижение уровня андрогенов (р < 0,001) и снижение чувствительности к инсулину. При лечении же гозере-лином положительного влияния на гирсутизм отмечено не было, несмотря на существенное снижение уровня андрогенов в перифе­рической крови (р < 0,001) и повышение толерантности к инсулину независимо от массы тела [ 123]. Дальнейшие наблюдения показали, что при лечении гирсутизма у больных с СПКЯ при нормальной массе тела предпочтение следует отдавать диане-35, тогда как при

    429


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    избыточной массе тела и ожирении альтернативным эффективным методом лечения может служить применение аГнРГ (бусерелина) и мерсилона. При лечении больных с гирсутизмом следует учитывать, что антиандрогенный эффект подобных воздействий проявляется не ранее 6 мес. после начала лечения.

    Последние достижения в понимании патофизиологии СПКЯ способствовали введению в клиническую практику новых терапев­тических подходов. Так, в частности, формулирование концепции о том, что гиперинсулинемия способствует повышенному риску раз­вития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа послужило основанием для использования (с целью умень­шения ИР) медикаментозных препаратов с гипогликемической на­правленностью. Один из таких подобных препаратов бигуанидного ряда — метформин — оказался эффективным гипогликемическим агентом у больных с СПКЯ и гиперинсулинемией и используется у данного контингента женщин как в качестве моновоздействия, так и в комбинации с другими индукторами овуляции. К числу дру­гих эффектов препарата, отмеченных у 42 пациенток при лечении метформином на протяжении 6 мес, относятся снижение уровня тестостерона, особенно у лиц с высоким его содержанием, и одно­временное повышение уровня ТЭСГ. На этом фоне наблюдаются восстановление менструального ритма и, в ряде случаев, индуци­рование спонтанной овуляции и повышение чувствительности яич­ников к другим воздействиям. Что касается снижения массы тела, уменьшения степени гирсутизма и снижения липидемии, то убеди­тельных данных, с позиций доказательной медицины, получить не удалось.

    Вместе с тем метформин далеко не всегда эффективен у кломи-фен-резистентных пациенток с СПКЯ. К подобному заключению привели результаты 3-месячного плацебоконтролируемого иссле­дования с назначением метформина в дозе 1500 мг/сут или плацебо с последующим назначением кломифена (50—100 мг/сут в течение 5 дней на протяжении 3 менструальных циклов).

    Несмотря на приведенные выше данные, дебаты относительно целесообразности применения метформина для снижения как гипе-рандрогении и гиперинсулинемии при СПКЯ, так и частоты невы­нашивания при беременности, наступающей у данного контингента больных после успешного лечения по поводу бесплодия, продолжа­ются до настоящего времени. Вместе с тем в литературе появляются

    430


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    публикации, достаточно убедительно свидетельствующие о том, что использование гипогликемических препаратов параллельно с меро­приятиями, направленными на снижение массы тела и физически­ми упражнениями, способствует повышению чувствительности к инсулину и улучшению функции яичников у женщин с выраженной ИР. В этих условиях назначение метформина способствует сниже­нию уровня секреции инсулина и андрогенов.

    Это положение было подтверждено при обобщении результа­тов 2 контролируемых и 2 неконтролируемых исследований [153], которое показало, что у женщин с СПКЯ, наряду со снижением резистентности к инсулину, лечение метформином приводит к сни­жению уровня содержания в периферической крови андрогенов, ЛГ, показателей фибринолитической активности крови, массы тела и способствует повышению фертильности как при нормальной, так и при избыточной массе тела. Однако в двух других исследованиях этот эффект метформина подтвержден не был: но в одном из них когорта пациенток различалась по этническому признаку, в дру­гом — по характеристике диетического режима.

    Не меньший интерес вызывают результаты другого международ­ного многоцентрового контролируемого исследования, выполнен­ного в США, Венесуэле и Италии. Среди получавших метформин женщин к 35-му дню его применения у 34 % пациенток была кон­статирована овуляция, тогда как в группе плацебо — только у 4 %. Дополнительное назначение кломифена при отсутствии эффекта привело к тому, что к 53-му дню от начала лечебного воздействия овуляция отсутствовала только у 7 % леченных метформином жен­щин и у 88 % из группы плацебо.

    Существенным дополнением к приведенным выше данным служит опубликованное в недавнем выпуске журнала «Lancet» вы­сказывание о том, что «положительное влияние метформина на гор­мональные и метаболические показатели у женщин с СПКЯ будет способствовать применению его не только при лечении распро­страненных гинекологических нарушений, но также и у женщин отягощенных сосудистыми заболеваниями» [194]. Таким образом, настоящий этап изучения СПКЯ и особенностей течения этого за­болевания на протяжении жизненного цикла женщины открыва­ет определенные перспективы для заблаговременного предупреж­дения заболевания их диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС) в отдаленные после выявления заболевания СПКЯ сроки.

    431


    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

    В этом ракурсе важное значение приобретает вовлечение данного контингента больных в специальные образовательные программы, ориентированные на предупреждение диабета и сердечно-сосуди­стых заболеваний, которые должны также включать и долгосрочные рекомендации по изменению стиля жизни, усилению физической активности, диетическому режиму с акцентом на гиполипидемиче-ские воздействия, консультации с врачами-диетологами, имеющи­ми опыт в лечении диабета, и пр. Применение же инсулинсенси-тизирующих препаратов в качестве начального этапа лечения при СПКЯ может быть рекомендовано главным образом тем женщинам, у которых изменение образа жизни и гормональное лечение оказа­лись неэффективными. Независимо от ранее проведенного лечения у женщин с СПКЯ в течение последующей жизни рекомендуются 1 раз в 5 лет проведение орального теста с нагрузкой глюкозой и каждые 2-3 года определение липидного спектра крови.

    Несмотря на настоятельную необходимость использования кон­сервативных методов лечебного воздействия у больных с СПКЯ, что осуществляется, как уже указывалось, одновременно в диагности­ческих целях для определения патогенеза заболевания и для после­дующего восстановительного лечения, оперативное вмешательство остается у большинства больных основным методом лечения.

    Совершенствование хирургического лечения больных с СПКЯ осуществляется путем модернизации способов хирургического воз­действия, при котором вместо бывшего ранее традиционным лапа-ротомного доступа все чаще используются методы эндоскопической хирургии с непосредственным воздействием на ткань яичников раз­личных хирургических технологий (электропунктура, термокаутер, лазер). В процессе совершенствования хирургического лечения больных с яичниковой гиперандрогенией исследователи пришли к единодушному заключению о необходимости производства не про­стой, а расширенной клиновидной резекции яичников, в том числе с частичной демедулляцией, т.е. удалением в доступных пределах и мозгового слоя яичников.

    С другой стороны, успехи клинической фармакотерапии стиму­лируют все более широкое использование попыток индуцирования овуляции у больных с СПКЯ с помощью медикаментозных средств. Следует отметить, что между этими двумя направлениями нет зна­чительных противоречий, ибо постепенное расширение представле­ний о патофизиологии системных изменений при этом заболевании

    432


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    и возможность достаточно четкого выделения отдельных клинико-патогенетических его вариантов дают достаточно оснований для вы­бора хирургического метода воздействия для больных с яичниковой гиперандрогенией, неоперативных методов для лечения больных с надпочечниковой и центральной формами заболевания, а также для сочетанного применения хирургического и медикаментозного мето­дов при более сложном патогенезе и резистентных по отношению к тому или иному воздействию формах.

    Наш опыт подтверждает целесообразность последовательного применения консервативного и хирургического методов лечения, а также дополнительного воздействия консервативными средствами при неуспехе оперативного вмешательства. Вместе с тем углубление представлений о патобиологии заболевания и сопутствующих раз­витию СПКЯ метаболических нарушений дает основание для рас­ширения спектра терапевтических воздействий не только для вос­становления репродуктивной функции, которое, как правило, имеет временный характер, но также и для профилактики и существенного улучшения качества жизни этих женщин в последующие годы.

    Частота восстановления репродуктивной функции после рас­ширенной клиновидной резекции ПКЯ, осуществленной с ис­пользованием отдельными исследователями различных и иногда довольно широких критериев отбора пациенток для оперативного вмешательства, по данным литературы за период с 1970 по 1985 г., колебалась от 24 до 88%. Столь широкий диапазон приводимых данных обусловлен гетерогенностью больных по патогенезу заболе­вания, использованием различных методических деталей в процессе оперативного вмешательства, а также послеоперационной стратеги­ей и продолжительностью наблюдения.

    Наши собственные наблюдения касаются однородной по пато­генетическим признакам когорты из 115 больных с СПКЯ, вклю­ченных в исследование на основании использования жестких кри­териев яичниковой гиперандрогении, в возрасте 26,6 ± 0,35 лет, подвергшихся расширенной клиновидной резекции яичников, при продолжительности наблюдения после операции от 3 до 13 лет (в среднем 6 лет). При анализе отдаленных результатов восстанов­ление менструальной функции было отмечено у 90,9% больных, беременность наступила у 67,5 % женщин. При недостаточной эф­фективности оперативного вмешательства проведение у части боль­ных дополнительно адъювантного лечения позволило добиться вос-

    433

    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости



    становления детородной функции в целом у 77,1 % оперированных женщин [72].

    В этом исследовании изучение ежедневной динамики содержа­ния гонадотропных гормонов в сыворотке крови у 6 женщин в 1-м цикле после операции выявило появление у 4 из 6 обследованных пациенток закономерной циклической секреции ЛГ и ФСГ с четким овуляторным пиком. Из них у 3 больных произошла овуляция с раз­витием полноценного желтого тела, в 2 наблюдениях имела место лютеинизация неразорвавшегося фолликула, а у одной больной цикл был ановуляторным. При повторном обследовании 3 из 6 женщин спустя год после операции у 2 была отмечена недостаточность люте-иновой фазы, у 3-й обследованной при регулярном ритме менстру­аций цикл оказался ановуляторным, хотя в 1-м цикле после рас­ширенной клиновидной резекции яичников была зарегистрирована овуляция. Приведенные результаты, несмотря на их относительную малочисленность, дают реальное представление о ходе восстанов­ления функции отдельных звеньев репродуктивной системы после расширенной клиновидной резекции ПКЯ. Очевидно, этот процесс продолжается у ряда больных в течение достаточно длительного вре­мени и окончательная оценка эффекта операции возможна не ранее чем через 12—18 мес. с момента оперативного вмешательства.

    Ретроспективный анализ морфологической структуры резеци­рованной ткани яичников 57 больных и сопоставление полученных данных с ближайшими и отдаленными результатами операции по­зволили выделить три варианта заболевания.

    Заболевание у 22 больных мы расценили как типичную форму СПКЯ. Клинические проявления появились вскоре после менархе, нарушения менструального цикла протекали по типу олиго- или аменореи, имелось первичное бесплодие. У 10 больных первые мен­струации были в 12—14 лет, у 8 — в> 15 лет, у 4 — в < 11 лет. У 8 из 11 женщин был евнухоидный тип морфограммы, у 2 — нормограмма с широкой грудной клеткой и лишь у одной — идеальный женский морфотип. Попытки гормонального лечения больных этой группы оказались безуспешными. В ткани яичников, наряду с характер­ными для ПКЯ изменениями, преобладали процессы склероза и дистрофии, примордиальные фолликулы располагались отдельно или гнездами и находились преимущественно на ранних стадиях развития. Во всех гистологических препаратах в большом количе­стве обнаруживались гиалиновые тела. По данным электронной

    434


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    микроскопии резецированной ткани яичников, у больных данной группы отмечен выраженный склероз с резкой коллагенсинтезиру-юшей трансформацией элементов внутренней оболочки фолликула. Отдаленные результаты оперативного лечения известны у 16 из 22 больных. Менструальный цикл восстановился у 15 пациенток, ре­продуктивная функция — у 9 из 15 живших регулярной половой жизнью женщин. После корригирующей терапии клостилбегитом беременность наступила еще у 2 больных.

    У других 14 больных заболевание также проявилось в ближай­шие годы после менархе. Кроме олиго- и аменореи отдельные па­циентки страдали ациклическими или скудными менструальнопо-добными кровотечениями. Больные этой группы жаловались как на первичное, так и вторичное бесплодие. Гормональное лечение оказывало лишь временный эффект. В резецированной ткани яични­ков примордиальные фолликулы обнаруживались на более поздних, чем в предыдущей серии исследований, стадиях развития, включая обнаружение большого зрелого фолликула, который был выявлен в яичнике больной, получившей перед операцией клостилбегит. Явле­ния склероза в яичниках данной группы больных были выражены в меньшей степени, чем у больных 1-й группы. В препаратах яичников 10 больных были найдены желтые или белые тела, свидетельствовав­шие о произошедшей в прошлом овуляции. В отдаленные сроки на­блюдения менструальный цикл нормализовался у 11 из 12 больных, детородная функция — у 7 из 10; после коррекции комбинирован­ными эстроген-гестагенными препаратами беременность наступила еще у одной больной. Особенности течения заболевания и морфоло­гического строения яичников у данной группы больных свидетель­ствовали о менее глубоких нарушениях в репродуктивной системе и расценивались как начальные стадии формирования СПКЯ.

    У 21 больной первые клинические проявления заболевания вы­явились в более старшем возрасте, чем у представительниц двух пер­вых групп, и были связаны с различными стрессовыми ситуациями (начало половой жизни, самопроизвольные и медицинские абор­ты, оперативные вмешательства) или возникли после хронических инфекционных заболеваний. Нарушения менструальной функции протекали по типу олигоаменореи. Первичным бесплодием стра­дали 15 больных, вторичным — 4. Гормональное лечение больных этой группы давало и регулирующий, и стимулирующий эффект, но последний был краткосрочным. В 1/3 наблюдений клинические про-

    435

    Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости



    явления заболевания и формирование СПКЯ произошли на фоне выраженных с периода менархе гипоталамо-гипофизарных наруше­ний; у большего числа больных период становления менструальной функции протекал без осложнений. У 50 % обследованных антропо­метрические кривые имели евнухоидный тип, у каждой 4-й пациент­ки была разновидность нормограммы с широкой грудной клеткой или идеальный женский морфотип. Морфологическая структура яичников больных этой группы выделялась наличием желтых и бе­лых тел, которые были обнаружены в препаратах 11 больных, 8 из которых принимали гормональные препараты незадолго до опе­рации. При электронной микроскопии ткани яичников обратила на себя внимание меньшая выраженность явлений фиброза. От­даленные результаты изучены у 20 женщин. Менструальный цикл восстановился у 19 из 20 пациенток, детородная функция — у 8 из 19; после лечения клостилбегитом беременность наступила еще у одной женщины. В патогенезе заболевания данного контингента пациенток ведущую роль, по-видимому, играла дисфункция гипо-таламо-гипофизарной системы.

    Результаты приведенных выше наблюдений отчетливо демон­стрируют гетерогенность клинико-патогенетических проявлений даже при типичной форме СПКЯ на фоне яичниковой гиперандро-гении, различающихся в том числе и по глубине и тяжести патоло­гического процесса.

    В литературе появилось много сообщений о хирургическом ле­чении больных с ПКЯ лапароскопическим доступом, в том числе с использованием различных модификаций электрокаутеризации и лазерного воздействия. При диатермокоагуляции гонад в виде про­дольных и поперечных насечек коркового слоя проводится коагу­ляция атрезированных фолликулов путем множественной точечной электрокаутеризации коркового слоя яичников на глубину до 4 мм. После подобных вмешательств регулярные менструации устанав­ливаются в 57—86% случаев, беременность наступает у 41-69% женщин. Благоприятные результаты достигаются и после исполь­зуемой во время лапароскопии термокаутеризации ПКЯ, что дает возможность последовательно, в 6—10 точках с каждой стороны, воздействовать и на мозговой слой яичников. Отсутствие спаеч­ного процесса было подтверждено в последующем при контроль­ной лапароскопии на 8-й день после операции. У части больных с рецидивирующей ановуляцией, не реагировавших до операции на

    436


    4.2. Синдром поликистозных яичников

    гормональные воздействия, в дальнейшем был отмечен положитель­ный эффект от повторного медикаментозного лечения. В течение 1-го года после подобных комбинированных вмешательств насту­пление беременности было отмечено у 82,1% больных. Данные о возрастании чувствительности резистентных до операции ПКЯ к эндо- и экзогенным стимулам после лапароскопической электро-каутеризации подтверждены целым рядом исследований.

    При оценке отдаленных последствий различных видов хирурги­ческих вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом, представилась возможность получить представление о сравнитель­ной частоте восстановления репродуктивной функции у 180 жен­щин (средний возраст — 29 ± 2,1 лет), оперированных при СПКЯ по поводу бесплодия. Из общего числа больных олигоменорея имела место у 85 % больных, дисфункциональные маточные кровотече­ния — у 7%, вторичная аменорея — у 8 %; гирсутизмом страдали 57 %, нарушениями жирового обмена — 53 % женщин; повышение уровня содержания тестостерона в плазме периферической кро­ви отмечено в 60 % наблюдений. Облигатными критериями для включения в исследование служили УЗ-верификация ПКЯ и ин­декс ЛГ/ФСГ > 2,5. Показатели восстановления репродуктивной функции в отдельных группах обследованных колебались в неболь­ших пределах. Так, после клиновидной резекции яичников беремен­ность наступила у 47 (52,2 %) из 90 пациенток, после каутеризации яичников монополярным коагулятором — у 27 (45,0 %) из 60, по­сле каутеризации яичников аргоновым лазером — в 14 (46,6 %) из 30 наблюдений. Период лактации после родов продолжался всего 1,2 ± 0,3 мес, а через 8—12 мес. после операции, так же как и после родов при успешном лечении бесплодия, отмечено возобновление клинических проявлений заболевания [52]. Таким образом, было получено еще одно подтверждение известного факта о временном эффекте любого вида терапевтического вмешательства при СПКЯ.

    В другом исследовании, касавшемся более моногенной группы из 113 женщин с СПКЯ, отмечены более значимые результаты. По­сле лапароскопии и коррекции ПКЯ методом монополярной элек­трокоагуляции менструальный цикл восстановился у 95,4 % паци­енток и беременность наступила у 63,8 % живших половой жизнью женщин. В последние годы появились также публикации о лечении больных с ПКЯ лапароскопической лазерной вапоризацией, кото­рой подвергаются в яичниках все видимые кисты. При этом общее

    437


    1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   51

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Руководство no эндокринной гинекологии

    Скачать 16.23 Mb.