Скачать 16.23 Mb.


страница41/51
Дата29.01.2019
Размер16.23 Mb.
ТипРуководство

Скачать 16.23 Mb.

Руководство no эндокринной гинекологии


1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   51
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Лечение генитального эндометриоза. Многообразие возможно­стей использования отдельных методов лечебного воздействия при ГЭ и его эффективность обусловлены следующими факторами:

  • гормональная зависимость и, следовательно, тесная связь с различными фазами репродуктивного периода жизни жен­щины и продолжительным, многолетним течением;

  • гетерогенность по патобиологии патологического процесса;

  • разнообразие клинических проявлений заболевания;

  • различные локализации и клинические формы;

основная направленность (цель) лечебного воздействия.
Основными направлениями современной стратегии при ведении

больных ГЭ является раннее выявление заболевания и возможно более раннее лечение. Соответственно особенностям патобиологии при лечении ГЭ используются в различных вариациях и в различной последовательности три основных метода терапевтического воздей­ствия: 1) хирургический; 2) медикаментозный; 3) комбинированный [2, 43, 73, 162, 203].

Хирургическое лечение занимает ведущее место при симптом-ном и тяжелом течении заболевания и играет значительную роль при реконструктивных вмешательствах с целью восстановления репродуктивной функции. В связи с этим объем оперативного вме­шательства колеблется от сравнительно мало инвазивных операций лапароскопическим доступом с удалением очагов эндометриоза на брюшине или эндометриоидных кист яичников с использованием разнообразных современных технологий до радикальных вмеша­тельств на органах репродуктивной системы женщины. Применение современных технологий — эндокоагуляция очагов при 80 °С, крио-воздействие, применение аргонового или С02-лазера и др. — суще­ственно расширяет спектр щадящих вмешательств в процессе диа­гностических и оперативных лапароскопии на более ранних стадиях заболевания. Вместе с тем нередкое вовлечение в патологический процесс соседних органов усложняет объем и характер операций, в связи с чем последние рекомендуется осуществлять в специализиро­ванных центрах/отделениях и при участии не только опытных гине­кологов, но также и врачей-хирургов смежных специальностей.

Общие принципы хирургического воздействия сводятся к эн­доскопическим вмешательствам при начальных стадиях и малых формах заболевания с максимальным внедрением современных тех­нологий и тенденции к реконструктивно-пластическим операциям

598


4.5. Генитальный эндометрием

при более распространенных его формах у женщин репродуктивно­го возраста. При тяжелых распространенных формах заболевания в поздней репродуктивной фазе (пременопаузе) и в перименопаузаль-ном периоде предпочтительны радикальные вмешательства с пол­ным иссечением всех очагов эндометриоза и удалением яичников.

Перечень вопросов, возникающих перед врачом при выявлении ГЭ любой локализации, дополняется проблемами, связанными с бес­плодием, которым страдает по крайней мере каждая 2-я пациентка репродуктивного возраста. Поэтому в повседневной практической работе не представляется возможным и даже целесообразным раз­деление проблемы лечения эндометриоза как такового от сопутству­ющего ему бесплодия, тем более что восстановление способности к зачатию является наиболее ярким свидетельством положительного эффекта, достигнутого в процессе лечебного воздействия.

При наличии глубокого ретроцервикального эндометриоза ме­дикаментозное воздействие либо неэффективно, либо имеет вре­менный результат с высокой частотой рецидивов (до 76 %), тогда как традиционное оперативное вмешательство оказывает достаточный эффект в отношении исчезновения болевого синдрома и диспареу-нии. В последнее время, в связи с внедрением лапароскопического доступа, точка зрения на объем оперативного вмешательства при глубоком ретроцервикальном эндометриозе существенно измени­лась. В большинстве случаев лапароскопическим доступом удается осуществить резекцию и восстановление стенки кишки, мочевого пузыря и мочеточника [2, 155]. В то же время в литературе при­водятся данные наблюдений, которые свидетельствуют о том, что при облитерации дугласова пространства каждая 4-я пациентка во вмешательстве на стенке кишки не нуждается [189].

Длительный положительный эффект подобного «агрессивного» оперативного вмешательства лапароскопическим доступом с резек­цией обширных очагов ретроцервикального эндометриоза отмечен к настоящему времени в большом количестве наблюдений (около 1000 пациенток) [126, 155, 189]. В одном из них [189] результаты были оценены с помощью специального опросника у 84 пациенток, что свидетельствовало об отчетливом симптоматическом улучшении и восстановлении фертильности в 43 % случаев. В эти результаты не были включены данные о 16 пациентках, у которых в ходе операции был осуществлен переход от лапароскопического к лапаротомному доступу В другом исследовании, охватившем свыше 400 пациенток

599


Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

с глубоким инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом, хирургическое лечение было осуществлено лапароскопическим до­ступом во всех случаях и фертильность была восстановлена в 48 % наблюдений [155]. Положительный эффект резекции глубоких очагов в утеросакральной области был отмечен по отношению к таким сим­птомам, как дисменорея (84,2 %), диспареуния (94,1 %) и ХТБ (77,7 %). Спустя 2 года после оперативного вмешательства рецидивы сильной тазовой боли были отмечены лишь в 3,7 % случаев, тяжелой диспаре-унии в— 1,2% [126].

Авторы рассмотренных выше наблюдений пришли к заключе­нию о несомненных преимуществах использования радикального оперативного вмешательства при ретроцервикальном эндометриозе лапароскопическим доступом. Последнее должно осуществляться мультидисциплинарной бригадой в составе квалифицированных специалистов — гинеколога, хирурга и уролога.

Таким образом, к настоящему времени в клинической практике произошла эволюция взглядов на хирургическое лечение глубокого инфилыративного ретроцервикального эндометриоза с переходом от нередко неэффективных и калечащих вмешательств по типу гистер-и/или овариэктомии к радикальному иссечению очагов эндометриоза в пределах здоровых тканей, которое может и должно быть осущест­влено только в специализированных центрах и лапароскопическим доступом. Подобное изменение хирургической тактики обусловлено преимущественными возможностями визуализации очагов эндоме­триоза при лапароскопии, поскольку с помощью лапаротомного до­ступа произвести радикальное микрохирургическое вмешательство на кишке, мочевом пузыре и мочеточнике не удается.

Детальное описание подобных операций можно найти в соот­ветствующих руководствах.

Различные терапевтические режимы, используемые при лечении больных ГЭ, преследуют в конечном итоге одну и ту же цель — угне­тение активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Условно это можно назвать созданием профиля так называемой ложной беременности путем использования комбини­рованных эстроген-гестагенных соединений или же состояния псев­доменопаузы, применяя активные антиэстрогены либо аГнРГ.

Таким образом, современная патогенетическая концепция лече­ния ГЭ основана на комбинированном терапевтическом воздействии.

600


4.5. Генитальный эндометриоз

Например, для лечения наружного эндометриоза предложена трехсту­пенчатая тактика. На первом этапе — эндоскопическая диагностика, биопсия и оперативное вмешательство с максимальным удалением пораженной ткани, кист яичников и коагуляцией очагов; на втором — гормональная терапия для достижения антигонадотропного эффекта; на третьем — проведение по показаниям повторной лапароскопии в целях контроля за эффективностью лечения и, при необходимости, коррекция выявляемых нарушений. Кроме того, большинство ис­следователей отмечают положительные стороны предоперационного лечения (в течение 3—6 мес.) антигонадотропными препаратами, что существенно облегчает проведение оперативного вмешательства. Име­ются данные, что в этих условиях удается уменьшить объем операции, а также способствовать обратному развитию недоступных для хирур­гического лечения гетеротопий.

Из числа медикаментозных средств (гормональных препаратов) при лечении ГЭ используется широкий спектр соединений — комбиниро­ванные эстроген-гестагенные препараты, прогестагены, антиэстрогены, антигестагены, антигонадотропины, аГнРГ. Среди различных направле­ний медикаментозного воздействия при ГЭ к числу основных относится воздействие на болевой синдром, оценка эффективности которого слу­жит одновременно критерием тяжести заболевания и/или возникнове­ния рецидивов после оперативного вмешательства [178, 187, 196, 209].

Из широкого спектра комбинированных эстроген-гестагенных соединений используются монофазные препараты: силест, марве-лон, мерцилон, фемоден, минизистон, диане-35 и многие другие. Эти препараты используются у женщин различного возраста с тща­тельным соблюдением условий мониторинга и нередко в виде дли­тельных прерывистых курсов.

Из числа прогестагенов используются препараты, производные как прогестеронового ряда, так и норстероидов. Препаратом выбора среди гестагенов является препарат Дюфастон(Дидрогестерон), который на­значается в дозах 20-30 мг. в сутки с 5 по 25 день менструального цикла либо непрерывно. Предпочтение однако отдается МПА, который назна­чается или в виде препарата провера (50 мг ежедневно в течение 90 дней) или депо-провера (100—150 мг/2 нед. длительно — свыше 6 мес).

Значительные преимущества, особенно у женщин старших возрастных групп, имеет назначение препаратов, обеспечивающих эффект псевдоменопаузы, — антигестагенов, антигонадотропинов, аГнРГ. Эти препараты назначаются, как правило, на 6 мес. Антиге-

601

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости



стаген гестринон (неместран) применяют перорально в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю, препараты с антигонадотропными свойствами (про­изводные Д) — по 200—400 мг/сут, аГнРГ — преимущественно в виде депо-препаратов внутримышечно в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней. На фоне наступающей под влиянием этих препаратов псевдоменопау­зы у больных могут развиваться симптомы эстрогенного дефицита (приливы жара, потеря костной массы и пр.), которые у части паци­енток требуют соответствующей коррекции. Перечисленные выше препараты с антигормональной активностью нередко назначаются больным после оперативного вмешательства.

В целях определения эффективности прогестагенов по отноше­нию к обусловленному эндометриозом болевому синдрому был про­веден анализ опубликованных в англоязычной литературе данных за 1996—1999 гг. После отбора исследований, отвечавших соответству­ющим критериям, авторы остановились на анализе 26 описательных и 29 рандомизированных контролируемых исследований, в рамках которых средний срок наблюдения за 355 пациентками во время ле­чения прогестинами составил 6 мес. (из числа которых 9 % не пред­ставили информации к концу лечения). Средний показатель СШ по данным 4 рандомизированных контролируемых исследований, основанных на сопоставлении эффективности прогестинов с тако­вой Д и аГнРГ, составил 1.1 (95% ДИ 0,4-3,1), что свидетельство­вало об идентичности их терапевтического эффекта. После отмены лечения возобновление болевых ощущений было отмечено в 50 % наблюдений (95% ДИ 37,8-62,2). Среди стремившихся забереме­неть женщин частота зачатий после лечения составила 44 % (95 % ДИ 37,2-51,6). Авторы пришли к выводу о временном, но хорошем эффекте прогестинов для облегчения болевых ощущений, обуслов­ленных ГЭ, идентичном таковому при использовании других «менее безопасных» методов воздействия [99].

В другом открытом рандомизированном проспективном иссле­довании [188] был сопоставлен эффект 6-месячного курса лечебно­го воздействия аГнРГ (3,75 мг/сут подкожно) и 10 мг/сут гестагена (линестренола) у 48 женщин, подвергшихся удалению первичных верифицированных очагов ГЭ. При повторной лапароскопии спу­стя 6 мес. были установлены очевидные преимущества аГнРГ в сравнении с гестагеном по отношению к основным симптомам за­болевания, отмеченные на фоне различной степени угнетающего воздействия этих препаратов на уровень содержания Э2 в плазме

602


4.5. Генитальный эндометриоз

периферической крови (27,7 ± 9,3 и 42,6 ± 59,3 пг/мл соответствен­но). Что касается комбинированных контрацептивных препаратов, то лучший эффект при их назначении наблюдался у больных с дли­тельными и интенсивными менструациями. Вместе с тем высказы­ваются соображения о том, что направленность и эффективность хирургического и медикаментозного воздействия в отношении та­ких симптомов ГЭ, как болевой синдром и бесплодие, различны.

Оценке эффективности различных медикаментозных средств по отношению к болевому синдрому при верифицированном ГЭ по­священ ряд обзоров, опубликованных в Кохрановской базе данных и касавшихся эффективности лапароскопического вмешательства, применения современных ОК, аГнРГ и Д. Тщательный анализ соот­ветствующих исследований, отвечавших необходимым критериям, показал, что лапароскопическая лазерная хирургия по поводу ми­нимального и умеренного эндометриоза имеет явные преимущества в сравнении с другими методами воздействия — СШ 4,97 (95 % ДИ 1,85—13,39) [141]. По отношению к такому симптому, как тазовая боль, ОК оказались менее эффективными, чем аГнРГ, тогда как при диспареунии и не связанной с менструацией тазовой болью разли­чия между ОК и аГнРГ отсутствовали.

Наибольшее число корректно выполненных исследований было посвящено сопоставлению эффективности аГнРГ и Д. Их анализ не выявил различий между аГнРГ и другими медикаментозными воздействиями в отношении болеутоляющего эффекта и угнетения эндометриоидных поражений. Вместе с тем отличались характер и степень выраженности побочных эффектов: применение Г и Д вызывало более выраженные андрогенные побочные явления, а аГнРГ — эстрогендефицитные. Сравнение же эффектов Д с плаце­бо подтвердило наличие выраженного болеутоляющего эффекта, но одновременно и большую частоту побочных действий. Несколько неожиданным явилось упоминание в литературе об эффективно­сти такого антиангиогенного средства, как талидомид, при лече­нии больных с рецидивами ГЭ спустя 2 года после оперативного вмешательства по поводу IV стадии заболевания с последующим 6-месячным назначением препарата как в комбинации с аГнРГ, так и в отдельности.

Особенно сложную задачу для врача представляет лечение ГЭ у подростков. У данного контингента пациенток к числу основных целей, преследуемых при выборе метода лечебного воздействия, от-

603


Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

носятся ликвидация симптомов, предупреждение прогрессирования заболевания и сохранение способности к деторождению. Так же как и при лечении взрослых, спектр терапевтического воздействия у подростков включает применение лекарственных препаратов, опе­ративного вмешательство или их комбинацию. Однако у подрост­ков проведение медикаментозного лечения противовоспалительны­ми препаратами и/или ОК должно предшествовать оперативному вмешательству, и эти препараты могут быть достаточно безопасно использованы в течение довольно длительного времени. Преиму­ществами применения ОК в этих условиях являются подавление продукции яичниковых гормонов и индуцирование децидуальной реакции в ткани эндометриоидных гетеротопий. При этом может быть рекомендовано как длительное и непрерывное их использо­вание для достижения лучшего обезболивающего эффекта, так и применение в прерывистом режиме в целях сокращения продол­жительности кровянистых и мажущих выделений. При отсутствии эффекта от данной группы препаратов возможно назначение МПА в дозе 30—50 мг/сут или 150 мг внутримышечно в виде депо каждые 4-12 недель. При этом, однако, у пациенток старших молодежных групп (18-21 год) не исключен риск некоторого снижения МПКТ. При наличии противопоказаний к назначению эстрогенов или ри­ске развития побочных симптомов в качестве альтернативного воз­действия может быть рекомендован ЦА — производное 17-ОП с антиандрогенными и антигонадотропными свойствами — в дозе 12,5 мг/сут.

Даназол, являющийся производным 17а-этинилтестостерона, эффективен в отношении атрофического воздействия на эндоме­трий, обладает иммунодепрессивными свойствами, включая угне­тающее влияние на выработку аутоантител, и эффективен в отно­шении снятия боли при эндометриозе. Вместе с тем применение его у подростков ограничено из-за сниженной толерантности их организма к побочным его эффектам (акне, нерегулярные менстру­ации, прибавка массы тела, задержка жидкости, приливы жара, гир-сутизм) [106].

Клинические наблюдения свидетельствуют о большей эффек­тивности, в сравнении с ОК, аГнРГ у больных ГЭ. С этой целью могут использоваться различные препараты (леупролида ацетат, нафаре-лин, диферелин, бусерелин, гозерелин, декапептил-депо), которые чаще назначаются виде депо-форм в дозе 3,75 мг/4 нед., хотя анало-

604


4.5. Генитальный эндометриоз

гичный эффект отмечен и при снижении дозы до 11,25 мг/4—6 нед. Из-за риска снижения МПКТ под влиянием аГнРГ назначение этой группы препаратов ограничивается обычно 6-месячным сроком, а при более длительном применении показано дополнительное вве­дение конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625 мг/сут.

При выраженных симптомах заболевания и отсутствии поло­жительного эффекта от медикаментозного воздействия подросткам проводят хирургическое лечение, эффективность которого по от­ношению к симптоматике заболевания колеблется, судя по при­водимым в литературе данным, от 38 до 100%. В целях снижения риска рецидива заболевания рекомендовано включать в алгоритм послеоперационной терапевтической стратегии (при гистологи­чески верифицированном заболевании у девушек моложе 16 лет) длительное назначение ОК или МПА. Лицам старших возрастных групп рекомендовано назначение аГнРГ на 3—6 мес. с дополнитель­ным приемом эстрогенов, после чего длительное непрерывное или периодическое применение'ОК.

В качестве одного из альтернативных методов воздействия у подростков любого возраста, у которых не удалось осуществить ми­нимально инвазивное консервативное оперативное вмешательство или последнее было паллиативным, рекомендуется применение аГнРГ в течение 3—6 мес. с последующей поддерживающей терапи­ей. Следующим терапевтическим шагом при отсутствии эффекта от ОК и нестероидных противовоспалительных препаратов может быть назначение не применявшегося ранее МПА или же аГнРГ [106].

Поскольку при лечении подростков по поводу ГЭ перед врачом стоят более сложные задачи, чем при лечении взрослых, особенно важное значение приобретает вопрос о толерантности к длитель­ному проведению лечебного воздействия. Это требует особой стра­тегии, безопасности и минимальной инвазивности используемых технологий при условии достоверной информации в отношении диагноза и эффективности лечения, что чрезвычайно важно при раннем выявлении заболевания. В литературе, например, приведе­но описание двух верифицированных случаев заболевания у под­ростков, выявленных уже спустя 1 и 5 мес. после менархе. В этих условиях 1-й линией лечения является применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ОК, причем рекомендуется непрерывный прием последних, хотя при этом наиболее частым осложнением могут быть кровотечения прорыва. МПА в дозе 30—

605


Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

50 мг/сут или депо-МПА в дозе 150 мг внутримышечно каждые 4— 12 недель эффективны по отношению к основным симптомам ГЭ, особенно резистентным по отношению к первым двум препаратам. По данным наблюдения, МПА оказался более эффективным в срав­нении с непрерывным назначением ОК.

В клиническом отношении, по результатам сравнительного рандомизированного исследования, различий в плане уменьшения болевого синдрома между ежедневным приемом 12,5 мг ЦА или ОК (0,02 мг этинилэстрадиола + 0,15 мг дезогестрела) отмечено не было. Как уже указывалось, Д высоко эффективен при лечении больных с ГЭ, не только благодаря антигонадотропным, но также и имму-номодулирующим свойствам. Препарат также высокоэффективен при ХТБ.



Для оценки и лечения тазовой боли при эндометриозе у под­ростков предлагается следующий алгоритм. После изучения анам­неза, данных физикального обследования и ведения дневника с ре­гистрацией болевых ощущений к 1-й линии лечебного воздействия относится применение нестероидных противовоспалительных пре­паратов, затем циклическое назначение ОК, в случае отсутствия эф­фекта — лапароскопическое вмешательство с биопсией и удалением очагов эндометриоза. При гистологическом подтверждении диаг­ноза у пациенток моложе 16 лет — непрерывный прием ОК, старше 16 лет — краткосрочные (3—6 мес.) курсы аГнРГ с дополнительным назначением эстрогенов или применением ОК периодически или непрерывно. При отсутствии эффекта проводится повторная лапа­роскопия с соответствующим дополнительным воздействием аГнРГ.

Больные различными формами ГЭ нередко страдают бесплоди­ем, причем риск последнего оказывается заметно выше при наруж­ном, нежели при внутреннем, эндометриозе матки. Для выяснения причин бесплодия предпринимались многочисленные попытки. Показано, что у женщин с малыми формами эндометриоза и бес­плодием имеет место снижение предовуляторного уровня 17р-эстра-диола в периферической крови и величины овуляторного пика ЛГ. Наряду с нормальными циклами выявляются циклы с лютеинизаци-ей неразорвавшегося фолликула (рис. 4.25), с образованием кисты фолликула, неадекватным или нарушенным фолликулогенезом или, напротив, преждевременным разрывом фолликула. Таким образом, имеются основания для заключения о том, что у части женщин бес­плодие при эндометриозе с этим заболеванием непосредственно

606



4.5. Генитальный эндометриоз


Рис. 4.25. Концентрация гормонов и объем фолликулов в 1-м (а) и

2-м (б) менструальном циклах у больной с синдромом лютеинизации

неовулировавшего фолликула в сравнении сданными, полученными в

12 нормальных циклах (заштриховано)

не связано. Оно может быть обусловлено рядом сопутствующих па­тологических состояний репродуктивной системы и, следовательно, требует соответствующего целенаправленного воздействия.

607


1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   51

Коьрта
Контакты

    Главная страница


Руководство no эндокринной гинекологии

Скачать 16.23 Mb.