• Патогенез. В

  • Скачать 16.23 Mb.


    страница45/51
    Дата29.01.2019
    Размер16.23 Mb.
    ТипРуководство

    Скачать 16.23 Mb.

    Руководство no эндокринной гинекологии


    1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   51
    Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

    но опубликованным статистическим данным, в США численность населения, подверженного остеопорозу с возможностью переломов позвоночного столба, составляет от 20 до 25 млн человек, до 1,3 млн человек за год подвергаются переломам верхних и нижних конечно­стей. В Англии за 1985 г. было осуществлено 44 000 госпитализаций (со средней продолжительностью пребывания в клинике до 34 дней) по поводу переломов шейки бедра. Это потребовало затрат в 164 млн фунтов стерлингов. Несмотря на то что остеопороз в постменопаузе имеет мультифакториальную природу, важной социальной задачей гинекологов является активное участие в предупреждении развития указанной патологии.

    Патогенез. В возрастных изменениях костного скелета выде­ляют три периода. С момента рождения до закрытия эпифиза про­исходит прогрессивное увеличение объема костной ткани за счет эндохондрального и периостального окостенения. По окончании роста наступает период консолидации. В течение этого периода по-розность кости в течение некоторого времени (в позднем юношеском возрасте) остается достаточно высокой, несмотря на продолжающий­ся рост плотности костной ткани и утолщение кортикального слоя. Максимум развития костного скелета достигается к 35-40-летнему возрасту. При этом диапазон индивидуальных возрастных колебаний как внутри отдельных популяций, так и между последними довольно значителен. У взрослых индивидуумов минеральный состав костной ткани является отражением суммы воздействий не менее четырех основных факторов: наследственности, двигательной активности, характера питания и гормонального статуса. Спустя некоторое вре­мя после достижения пика массы костной ткани начинается ее воз­растная потеря, происходящая вне зависимости от пола, расовой принадлежности, профессии, привычной активности, диетических привычек, экономического положения, географической зоны про­живания и исторической эпохи.

    Средняя потеря костной ткани у женщин составляет 1 % в год от уровня пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Этот процесс протекает ускоренно в первые 5 лет постменопаузы и далее плавно снижается. Имеются данные, что возрастная тенден­ция в развитии остеопороза бедренной кости выражена в большей степени у лиц женского, чем мужского пола, тогда как для костной ткани позвоночного столба подобных различий не обнаружено. Со­гласно результатам исследований, проведенных в различных реги-

    654


    5.2. Остеопороз

    онах мира, потеря массы костной ткани в течение каждого десяти­летия жизни в постменопаузе у жителей стран Северной Америки и Южной Европы достигает 8-10 %, в странах Северной Европы — 10—15 %. У жительниц Дании эта потеря составляет 1,5—2,0 % в год после наступления менопаузы. Физиологическая возрастная атро­фия скелета с отрицательным балансом костной ткани начинается в возрасте около 40 лет, сопровождается отчетливой тенденцией к преобладанию процессов резорбции над новообразованием костной ткани и находится в тесной связи с гормональным гомеостазом и обменом кальция и фосфора.

    Период углубленного изучения происходящих в костном скелете метаболических процессов насчитывает около 50 лет. Современная концепция основывается на представлении о непрерывном восста­новлении элементов костной ткани в течение жизни человека, роли костного скелета в качестве депо минеральных веществ в организ­ме и участии костной ткани в регуляции минерального гомеостаза. Процесс восстановления костной ткани тесно связан с участием дифференцированных типов клеточных элементов — остеокластов, остеобластов и их предшественников. Продолжительность процесса обновления костной ткани, который начинается с момента актива­ции функции остеокластов и заканчивается контролируемым осте­областами процессом новообразования костной ткани, составляет около 100 дней. За каждый календарный год происходит обновление примерно 8 % общей массы костного скелета. В течение жизни био­механические свойства и плотность костной ткани меняются [8,13].

    Наряду с констатацией факта, что генерализованный остеопороз относится к числу наиболее распространенных возрастных метабо­лических нарушений костного скелета, приведенные выше данные дают представление об его генезе. Развитие остеопороза может быть как проявлением первичных изменений минерального гомеостаза, так и носить вторичный характер, сопутствуя таким патологическим состояниям, как акромегалия, гипертиреоз и гиперпаратиреоз, син­дром Кушинга, гипогонадизм, а также длительному применению препаратов кортикостероидных гормонов.

    К настоящему времени идентифицированы различные факто­ры, которые участвуют в регуляции метаболических процессов в костной ткани, однако специфическая роль каждого из этих фак­торов во многом остается недостаточно ясной. Одним из началь­ных этапов цикла новообразования костной ткани является акти-

    655


    Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

    вация ее рассасывания под влиянием локальных или системных регуляторов клеток остеобластического клона. По-видимому, в этот процесс вовлекаются находящиеся в состоянии покоя остеобла­сты и их предшественники. Выявлена также способность клеток остеобластического клона реагировать на паратиреоидный гормон и ПГЕ2 усилением активности ферментов (в том числе коллагеназы, активаторов илазминогена и др.) и высвобождением стимуляторов остеокластов. В фазе резорбции костная ткань растворяется осте­окластами (рис. 5.3), в результате чего в губчатом веществе кости образуются лакуны, а в кортикальном слое — каналы. Затем в ткани появляются моноциты и макрофаги, которые обеспечивают раз­граничение слоев рассасывания и новообразования костной ткани и способствуют цементированию образующейся пограничной зоны.



    Рис. 5.3. Схема новообразования костной ткани

    В последующем предшественники остеобластов мигрируют на поверхность костной ткани, после чего начинается фаза новообра­зования. На протяжении этого процесса происходит синтез коллаге­на, который служит основой вновь образованного матрикса костной ткани, или остеоида. Дальнейшее созревание последней происходит за счет ее минерализации и образования кристаллов гидроксиапа-тита. Эластичность и растяжимость костной ткани в последующем определяется ориентацией коллагеновых фибрилл и пластинок в губчатом слое кости. С возрастом происходит потеря части губча­того слоя, что нарушает структуру кости и способствует переломам.

    656


    5.2. Остеопороз

    Имеются данные, что регулятор обмена кальция — кальцито-нин — способен оказывать прямое угнетающее влияние на остео­класты. Это было показано в условиях эксперимента и подтвержде­но многочисленными клиническими наблюдениями. Установлено также, что витамины D2 и D3, которые в организме млекопитающих образуются из биологически неактивного витамина D, по структуре близки к стероидным гормонам. Влияние на костную ткань витами­на D3, образующегося в почках, проявляется в усилении всасывания кальция в кишечнике и повышении минерализации костной ткани. С другой стороны, при дефиците эстрогенов возникает отрицатель­ный баланс кальция в костной ткани. В период перименопаузы от­рицательный баланс кальция в организме женщины возрастает в еще большей степени. Наблюдаемое в климактерическом периоде усиление резорбции костной ткани сопровождается увеличением всасывания кальция в клубочковом аппарате почек, что приводит к повышению его содержания в сыворотке крови и по механизму обратной связи тормозит активность паращитовидной железы. По­следняя, в свою очередь, вследствие снижения уровня сывороточ­ного кальция стимулирует через [3-адренергическую систему обра­зование простагландинов и кортизола.

    Таким образом, возрастная потеря костной ткани в климак­терическом периоде обусловлена гормональными изменениями, свойственными этому периоду, и выражена в большей степени в губчатой ткани костного скелета (на долю которой приходится 20 % общей массы последнего), чем относительная потеря кортикального слоя (доля его в костном скелете — 80%). Однако у здоровых лю­дей потеря губчатого вещества ограничена, тогда как потеря корти­кального слоя продолжается до конца жизни. Как уже указывалось, рассматриваемый процесс связан с изменениями кальциевого об­мена, результатом которых является переход минеральных веществ и коллагена из костного скелета в кровь и мочу. В соответствии с этим в перименопаузе умеренно повышается концентрация каль­ция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови и экскре­ция кальция и оксипролина с мочой [13, 16, 17].



    Общепринятое представление о механизме развития остеопоро-за основано на идее о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани. Возрастное снижение уровня эстрогенов в организме женщины делает костную ткань более чувствительной к рассасыва­ющему эффекту паратгормона и/или витамина D3 (1,25-дигидрокси-

    657

    Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте



    производного холекальциферола). Было высказано предположение, что защитный эффект эстрогенов реализуется через кальцитонин, выделение которого стимулируется эстрогенами. В связи с этим в постменопаузе возрастает потребность в кальции. Для поддержания баланса кальция необходимо восполнение суточной потребности, которая составляет от 500 до 1500 мг (рис. 5.4). При снижении плот­ности костной ткани на 10 % риск переломов позвоночного стол­ба и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2—3 раза. Снижение плотности губчатого вещества позвонков в первые годы постменопаузы находится в прямой связи с первоначальным объ­емом костной ткани: чем выше плотность последней, тем больше величина абсолютной потери. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества по­звоночных отростков снижается в год на 5 %, а коркового слоя — на 1,5%. Что касается роли паратгормона, то, согласно общепринятой точке зрения, в развитии возрастного остеопороза ему принадлежит роль медиатора.



    Рис. 5.4. Схема изменений массы костной ткани у женщин в зависимости от возраста и потребления кальция

    Таким образом, в соответствии с современными представле­ниями, в формировании остеопороза основная роль принадлежит нарушениям в системе кальций—гормоны, регулирующей обмен кальция в органах-мишенях.

    В литературе можно встретить оригинальную точку зрения об аналогии между системным остеопорозом и гипертонической болез­нью; она основана на том, что для обеих патологий характерны асим-

    658


    5.2. Остеопороз

    птомное преморбидное состояние и более легкое предотвращение заболевания, нежели эффективное лечение конечных ее стадий.

    Концепция о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани подтверждается многочисленными наблюдениями о значительно большей возрастной потере массы костной ткани у женщин по сравнению с мужчинами.

    Анализ данных литературы свидетельствует, что преждевремен­ное угасание функции яичников или удаление их в перименопаузе способствуют раннему развитию остеопороза. Показано, в част­ности, что женщины с удаленными маткой и яичниками в периме­нопаузе в течение первых 3-х лет после подобного вмешательства имеют более низкую массу костной ткани по сравнению с подвер­гавшимися только гистерэктомии. Имеются наблюдения, что риск заболевания заметно ниже у женщин, страдающих ожирением; это частично связывают с образованием эстрогенов из андрогенных предшественников в жировой и мышечной ткани.

    В соответствии с патофизиологическими механизмами развития остеопороза выделяют два его патогенетических варианта. Один из них — постменопаузалъный остеопороз — обусловлен эстрогенным дефицитом и проявляется множественными переломами, возни­кающими на 7-м десятилетии жизни на фоне преимущественной потери губчатого вещества кости. Другая форма — сенильный остео­пороз — возникает в более позднем старческом возрасте и проявля­ется переломами шейки бедра (рис. 5.5). Перечисленные изменения в минеральном гомеостазе и дефицит костной ткани сопровожда­ются снижением функции паращитовидной железы, эндокринной функции почек и другими проявлениями возрастной инволюции.

    Клиника. Как уже отмечалось, одной из ведущих причин про­грессивного снижения плотности костной ткани в связи с возрастом является эстрогенный дефицит. Потеря минеральных веществ на 1—2 % в течение каждого года в возрасте старше 50 лет обусловливает к 75 годам снижение массы костной ткани на 20—30 %.

    Риск остеопороза существенно повышен в популяции женщин белой расы, особенно подвергшихся операции удаления яичников, страдающих нервной анорексией, атлетической аменореей, синдро­мом Тернера, синдромом истощения яичников, а также при отяго­щенной семейным остеопорозом наследственности, низкой массе тела, гиподинамии, алкоголизме, курении, хрупком телосложении, гипертиреозе и гиперпаратиреозе, гиперкортицизме.



    659

    Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте







    Рис. 5.5. Возрастная ди­намика частоты распро­странения переломов за­пястья (квадраты), позво­ночника (светлые кружки) и шейки бедра (сплошные кружки)

    На рис. 5.5 приведены данные о возрастном распределении частоты переломов различных локализаций. Вместе с тем у мно­гих женщин могут отсутствовать в течение достаточно длитель­ного времени те или иные патологические признаки заболевания остеопорозом на начальных стадиях его развития. Нередко жалоб не предъявляют даже больные, страдающие тяжелыми формами остеопороза. В то же время для больных остеопорозом довольно характерны такие симптомы, как появление тяжелых локальных болевых ощущений при обычных движениях, наличие постоянной боли в позвоночнике при изменении положения тела и движении. Однако наряду с этим у больных с множественными компресси­онными переломами болевых ощущений может и не быть. Для си­стемного остеопороза характерно укорочение роста, появление так называемого вдовьего горба. Тяжелый кифоз усиливает нарушения со стороны органов дыхания, ЖКТ, способствует развитию чувства раннего насыщения, появлению одутловатости, запора. К числу клинических проявлений остеопороза следует отнести раннее по­явление стоматологических жалоб — потерю зубов и потребность в протезировании.

    660


    5.2. Остеопороз

    Развитие остеопороза нередко сочетается в той или иной сте­пени с мышечно-скелетными и суставными нарушениями. Кли­мактерические артриты и артралгии развиваются обычно в первые 5 лет постменопаузы. При легких формах артритов поражаются пре­имущественно коленные и голеностопные суставы, что сопровож­дается умеренными болевыми ощущениями и увеличением объема того или иного сустава. Частота и тяжесть остеоартроза пальцевых суставов обычно возрастает пропорционально возрасту, изменения относятся к возрасту 50 лет. Согласно материалам популяционных исследований, в этом же возрасте развивается и проявляется генера­лизованный остеоартроз, а также ревматоидный (серопозитивный) артрит. Вместе с тем продолжается обсуждение специфичности ука­занных изменений для периода постменопаузы.

    Серьезное внимание многочисленных исследователей к пробле­ме остеопороза способствовало развитию и систематизации методов исследования, которые могут быть использованы как в скринин-говых программах обследования лиц, принадлежащих к группам риска развития остеопороза, так и в целях определения тяжести заболевания при уже развившейся клинической картине и контро­ля за эффективностью проводимых профилактических и лечебных мероприятий.

    При специальном обследовании женщин старше 50 лет ценную информацию дают результаты таких физикальных обследований, как определение степени уменьшения роста, выявление кифоза или потеря поясничного лордоза. Из числа упрощенных антропометри­ческих исследований рекомендуется регулярное взвешивание, из­мерение роста в положении стоя, определение расстояния между вытянутыми в сторону руками. Последний размер у женщин репро­дуктивного возраста и находящихся в постменопаузе без нарушений со стороны костного скелета соответствует росту от пяток до макуш­ки. В прогностическом отношении важную роль играет выяснение характера распределения подкожного жирового слоя (под лопаткой, в подвздошной области, области трицепса, голени) в согласии с соответствующими популяционными таблицами. Интересны на­блюдения, свидетельствующие, что хотя и остеопороз, и остеоартроз встречаются довольно часто как в переходном, так и в старческом возрасте, сочетанное их развитие встречается относительно ред­ко. Каждому из упомянутых патологических состояний сопутствует свой антропометрический профиль с различным распределением

    661


    1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   51

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Руководство no эндокринной гинекологии

    Скачать 16.23 Mb.