• В диагностике

  • Скачать 16.23 Mb.


    страница46/51
    Дата29.01.2019
    Размер16.23 Mb.
    ТипРуководство

    Скачать 16.23 Mb.

    Руководство no эндокринной гинекологии


    1   ...   43   44   45   46   47   48   49   50   51
    Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

    подкожного жирового слоя и соответственно различной толщиной кожных складок.

    В диагностике остеопороза определенное значение имеют лабо­раторные методы исследования, хотя ни один из них в отдельности непригоден для скрининговых исследований при постменопаузаль-ном остеопорозе. Вместе с тем некоторые методики могут способ­ствовать диагностике вторичного остеопороза, например определе­ние концентрации в крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы. Следует учитывать, что уровень кальцитонина в крови не коррели­рует с плотностью костной ткани, экскреция оксипролина с мочой идентична у женщин с остеопорозом и без такового.

    Из числа гормональных исследований определенное значение имеет измерение уровня прогестерона в плазме периферической крови, который у женщин в постменопаузе выше при медленной, нежели при быстрой, потере массы костной ткани. В целях раннего выявления остеопороза можно использовать неспецифические диа­гностические пробы, проводимые натощак. При проведении подоб­ной пробы последний прием пищи должен быть накануне в 18 ч, без вечернего питья и завтрака утром следующего дня. Мочу собирают без катетера с 8 до 10 ч утра и определяют концентрацию кальция и креатинина, рассчитывают их соотношение. На начальных этапах заболевания отношение меньше 0,1, но оно увеличивается по мере развития патологии. Под влиянием эстрогенов показатель уровня содержания этих маркеров состояния костной ткани в биологиче­ских жидкостях организма снижается уже в течение первых 2-х не­дель лечения (рис. 5.6).

    Кроме содержания кальция, фосфора и креатинина, в той же пробе мочи определяют концентрацию оксипролина; уровень каль­ция, фосфора и креатинина измеряют также в пробе крови, взятой в 9 ч утра. При соблюдении указанных условий повышение соотноше­ния между выделением с мочой кальция и креатинина больше 0,16 и отношения оксипролин/креатинин выше 0,0112 дает основание предполагать быстрый темп развития нарушений минерального го-меостаза в костной ткани с чрезмерной активностью остеокластов.

    Особую диагностическую ценность при остеопорозе представля­ют прямые рентгенорадиологические исследования. При рутинном обследовании у пациенток с уменьшением минеральных компонен­тов кости на 20—40 % обнаруживается изменение формы вовлечен­ных в патологический процесс позвонков и провисание трабеку-

    662


    5.2. Остеопороз



    Недели приема эстрогена Недели после отмены эстрогена

    Рис. 5.6. Влияние этинилэстрадиола (50 мкг/сут) на содержание в плазме крови и моче кальция и оксипролина у больной 59 лет с первич­ным гиперпаратиреозом. Сплошные кружки — содержание кальция в плазме, треугольники отношение кальция (Са) и креатинина (Сг) в суточной моче; крестики — отношение оксипролина (ОНрг) и креати­нина (Сг) в суточной моче; светлые кружки — отношение кальция и креатинина в 2-часовой пробе мочи



    лярных их отделов, в периферических отделах скелета — диффуз­ная деминерализация с истончением кортикального слоя трубчатых костей. К числу наиболее распространенных методов исследования относится фотоденситометрия — метод непрямого измерения аб­сорбции фотонов костной тканью в качестве косвенного индикатора содержания минеральных веществ в костной ткани. Измерение про­изводится с помощью фотоденситометра.

    В целом для измерения массы костной ткани используют раз­личные неинвазивные и инвазивные методы: радиометрию, радио­графическую фотоденситометрию, простую и двойную фотоновую абсорбциометрию, количественную пальцевую радиографию, ком­пьютерную томографию, а также определение общего содержания кальция в организме методом активации нейтронов и ряд других исследований.

    Для клинических целей особо важное значение имеет инфор­мация о состоянии наиболее угрожаемых в отношении переломов

    663


    Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

    частей костного скелета — позвоночного столба, проксимальной части бедра и тазового пояса. Однако следует отметить, что инфор­мативность каждого из перечисленных выше методов в отдельности невысока, что требует комплексного подхода к диагностике и ра­ционального использования клинических и лабораторных методов исследования. В клинике чаще используют стандартные радиогра­фические методы, простую фотоновую денситометрию или компью­терное томографическое сканирование. Такие исследования реко­мендуется проводить ежегодно в течение 8—10 лет после менопаузы. При использовании перечисленных методов исследования в раннем постменопаузальном периоде удается выявить женщин с высоким риском переломов костей на почве остеопороза и своевременно на­чать профилактическую ЗГТ.

    5.3. Стратегия современной

    постменопаузальном терапии

    Рассмотренные в первых двух разделах настоящей главы данные о физиологии и патобиологии основных нарушений, развивающихся в организме женщины в постменопаузальном периоде, отчетливо свидетельствуют о том, что медикаментозное (преимущественно, гормональное) воздействие является лишь одним из направлений программы лечебно-профилактических мероприятий у женщин переходного и пожилого возраста. Наряду с тем, что течение пост-менопаузального периода, как известно, в значительной степени определяется состоянием здоровья и качеством и образом жизни женщины в предшествующие возрастные периоды, важную роль играет подготовка («готовность») каждой женщины к переходно­му возрасту с учетом индивидуальных медицинских и социаль­но-психологических аспектов. Значение этого фактора отчетливо продемонстрировано результатами многочисленных исследований (см. гл. 6).

    Показаниями для специальной медикаментозной терапии слу­жат формы средней тяжести и тяжелые формы заболевания, тогда как при более легком течении тактика определяется в ходе дина­мического наблюдения за развитием болезни. Ведение женщин в климактерическом периоде включает более широкий круг вопросов, нежели только лечение КС. К ним относится заместительная тера­пия при разнообразных патологических состояниях, развивающих-

    664


    5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

    ся на фоне эстрогенного дефицита в гормонозависимых структурах репродуктивной системы и сопутствующих возрастной инволюции организма женщины метаболических нарушениях (рис. 5.7). Во­прос о профилактическом применении гормональных препаратов в целях предупреждения развития перечисленных явлений остается дискуссионным; он детально освещен в отечественных публикациях последних лет [14, 30, 43]. Мы сочли целесообразным в данной главе обобщить основные принципы применения постменопаузальной терапии у женщин в периоде климактерия.

    Рис. 5.7. Симптомы эстрогенного дефицита и возраст женщины [3]



    Следует полностью согласиться с точкой зрения [11] о том, что основными принципами ведения больных с осложненным течением климактерического периода должны являться индивидуальный под­ход к выбору метода (или методов) лечебного воздействия и опреде­ление последовательности проведения отдельных терапевтических мероприятий. Рациональный гигиенический режим, рекоменду­емый женщинам переходного и пожилого возраста, нуждается в широкой популяризации как в целях предупреждения развития по­тенциальных осложнений климактерия, так и в качестве основы для проведения корригирующего лечения. Задача санитарно-просвети-тельной работы в этих условиях состоит в достижении адекватной ориентации пациентки в возрастных изменениях, происходящих в

    665


    Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

    организме женщины при угасании репродуктивной функции, воз­можностях предупреждения различных патологических состояний, сопутствующих этому процессу. Психотерапия и аутогенная трени­ровка должны занимать одно из основных мест в системе лечебно-профилактических мероприятий в периоде старения.

    Для женщин пожилого возраста разработаны рациональные основы лечебной физкультуры, оказывающей положительное вли­яние на регуляторные механизмы ЦНС, рефлекторную координа­ционную связь между отдельными органами и системами и спо­собствующей нормализации гемодинамики. Лечебная физкультура рекомендуется в виде утренней гимнастики (15-20 мин), групповых занятий (3 раза в неделю по 30-45 мин), элементов спортивных игр, оздоровительно-тренировочных занятий и т.п. Особенно полезна ходьба. Объем и тип физических упражнений должны определяться лечащим врачом.



    Борьба с гиподинамией и двигательная активность играют важ­ную роль в стимуляции процесса остеогенеза — активации остео­кластов и последующего образования остеобластов, в которых син­тезируется коллаген, являющийся основным компонентом вновь образующегося матрикса кости (остеоида). Созревание последнего сопровождается минерализацией с образованием кристаллов окси-апатита. Роль физической активности в этом процессе заключается в стимуляции ориентации коллагеновых волокон в костной ткани и приобретения последней эластичности и способности к растя­жению, т.е. функциональной полноценности опорно-двигатель­ного аппарата. Регулярные занятия физическими упражнениями в периоде постменопаузы способствуют повышению кислородного обмена и нормализации углеводного обмена при снижении уровня инсулина.

    Не менее важное значение имеет рациональное питание с уче­том качества, объема и режима потребляемой пищи, чему посвящена обширная научная и популярная литература. В переходном возрасте особенно необходим систематический контроль за массой тела.

    В процессе регулирования диетического режима рекомендуется включение в пищевой рацион витаминных препаратов. Естествен­ный дефицит витаминов в пожилом возрасте может быть восполнен периодическим назначением специальных витаминных комплексов. В литературе имеются указания на механизм лечебного действия отдельных витаминных препаратов у больных КС. Так, влияние

    666


    5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

    витамина А обусловлено его антигонадотропными и антигистамин-ными свойствами и способностью ускорять внутриклеточные окис­лительные процессы. Витамин А целесообразно назначать при КС больным с доброкачественными гиперпластическими процессами ор­ганов-мишеней репродуктивной системы — миомой матки, эндоме-триозом, мастопатией. Он благотворно влияет на кожные покровы и слизистые оболочки. Витамин А назначают по 5—10 капель на черный хлеб 2—3 раза в сутки в течение 15—20 дней с перерывами в 10—15 дней или в аналогичном режиме в капсулах по 3300 ЕД 2—3 раза в день. Рекомендуемая продолжительность лечения — 3—6 курсов.

    Витамин Е оказывает более многообразный и специфический по отношению к репродуктивной системе эффект. Так, под его воздействием усиливается действие эстрогенов и прогестерона на организм, в частности на гормонозависимые структуры репродук­тивной системы, активизируется лютеинизирующая и подавляется фолликулостимулирующая функция гипофиза. В литературе можно встретить указания на то, что витамин Е оказывает гипотензивное действие. Рекомендуемая стандартная доза — 100—200 мг ежеднев­но в течение 15-20 дней с перерывами. Как и при приеме других витаминных препаратов, рекомендуется индивидуальный подбор дозы, начиная с самой минимальной, ибо порог чувствительности организма, фармакокинетика вводимых экзогенных соединений и превращение эндогенных биологически активных веществ в про­цессе старения претерпевают возрастные изменения. Это обстоя­тельство заслуживает самого серьезного внимания в повседневной клинической практике.

    Назначение витамина С связано со стремлением воздействовать на нарушенный липидный обмен, биосинтез стероидных гормонов в яичниках и коре надпочечников. Рекомендуемая для периодиче­ского приема доза — 0,3—0,5 г/сут. В связи с лабильностью реакций различных систем организма женщины в климактерическом пери­оде прием витаминных препаратов, особенно витамина С, показан при разнообразных стрессовых ситуациях, включая и смену клима-тогеографических условий, при острых и обострении хронических респираторных заболеваний, различных оперативных вмешатель­ствах. В этих условиях суточные дозы витаминных препаратов сле­дует повысить на период не менее 7-10 дней.

    В общем комплексе гигиенического режима в климактериче­ском периоде определенное место занимают различные физиотера-

    667


    Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

    певтические воздействия. В настоящее время, в противовес доволь­но распространенным в предыдущие десятилетия разнообразным лечебным электропроцедурам, значительно больший удельный вес в рамках программы здорового образа жизни приобрели аэро-, гелио-и гидротерапия. Указанные мероприятия особенно эффективны в санаторно-курортных условиях.

    У больных с КС с успехом применяют лечебные ванны с тер-мально-газово-радиоактивными водами, механизм действия кото­рых связан с усилением тормозных процессов в коре больших по­лушарий, стимуляцией иммунобиологических свойств организма, нормализацией гемодинамики. Этот метод может быть использован у больных при наличии миомы матки и при экстрагенитальной пато­логии. Благоприятный эффект отмечен при чередовании 10 сеансов радоновых ванн (через день) с бром-электрофорезом на воротнико­вую зону в свободные от ванн дни. В зависимости от особенностей течения и фазы климактерия, а также сопутствующих заболеваний благоприятный эффект может быть достигнут при проведении ряда гидропроцедур (подводный массаж, жемчужные ванны, циркуляр­ный душ и др.).

    Многие из перечисленных методов лечебно-профилактическо­го воздействия способствуют достижению седативного эффекта, столь необходимого при осложненном течении климактерического периода. Вместе с тем при преобладании в клинике заболевания вегетососудистых и эмоционально-психических нарушений жен­щины нуждаются в специфически направленном воздействии. При легких формах заболевания рекомендуется прием отваров корня ва­лерьяны, пустырника и аналогичных растительных препаратов. При отсутствии эффекта и прогрессировании симптомов КС, особен­но при наличии противопоказаний к применению гормональных препаратов, а также длительном его течении на фоне хронических экстрагенитальных заболеваний возникает необходимость одновре­менного назначения нейролептических и психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов). Самостоятельным методом воздействия может также служить назначение препаратов, оказыва­ющих ноотропный эффект. Однако их применение требует согласо­вания со специалистами соответствующего профиля. Многосторон­ний фармакологический эффект и преимущественное воздействие на подкорковые структуры ЦНС, функционирование которых в основном нарушается при КС, дает основание рассматривать при-

    668


    5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

    менение препаратов этого ряда в данном случае патогенетически обоснованным. Указанная группа препаратов нередко назначается и в дополнение к гормональному лечению.

    Успех от назначения нейролептиков в значительной степени определяется подбором препарата и минимальной оптимальной те­рапевтической дозы. Такая рекомендация основана на двухфазности эффекта пиперазиновых производных фенотиазинов, характеризу­ющегося тем, что при назначении малых доз (2—15 мг/сут) прояв­ляется преимущественно активирующее, стимулирующее действие, тогда как средние и высокие дозы оказывают тормозящее влияние на интеллектуальную, психическую и моторную сферы. В связи с воз­растными изменениями скорости всасывания лекарственных препа­ратов в ЖКТ, распределения их в органах и тканях, проницаемости клеточных мембран и т.д. во избежание развития побочных систем­ных эффектов больным старше 55-60 лет целесообразно назначать меньшие дозы. Лечебный эффект сочетается с благоприятным воз­действием на функциональное состояние сердечно-сосудистой сис­темы: восстанавливается суточная динамика АД и пульса, исчезает асимметрия, нормализуются сосудистые ортостатические реакции.

    Хорошая переносимость малых доз препаратов позволяет при­нимать их в течение длительных сроков, не опасаясь развития тяже­лых побочных явлений. Отмеченные нами в процессе подбора дозы препарата побочные явления были нерезко выражены и быстро ис­чезали после снижения дозы. В процессе лечения нейролептиками функциональное состояние половой системы существенных изме­нений не претерпевает. Повторные курсы лечения при рецидивах заболевания рекомендуется назначать с использованием меньших доз в течение менее продолжительного периода времени. Наблю­дения показывают, что при рецидиве клинические проявления КС выражены в меньшей степени. Оценка с помощью двойного слепого метода выявила, что на долю плацебо приходится в этом случае до 30 % положительного эффекта.

    При выраженной эмоционально-психической лабильности в сочетании с тяжелыми вазомоторными проявлениями или, наобо­рот, при более редких ступорозных состояниях назначают соответ­ственно транквилизаторы или антидепрессанты. При преобладании нарушений со стороны психической сферы назначение нейротроп-ных препаратов следует согласовывать со специалистами-психо­неврологами.

    669


    Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

    У больных с патологией сердечно-сосудистой системы, особен­но при сочетании гипертонической болезни с ИБС, терапевтиче­ский эффект в отношении проявлений КС нередко достигается при регулярном приеме малых доз клофелина, анаприлина, кавинтона в сочетании с различными калийсодержащими препаратами.

    При атипичном развитии КС, трансформированного из пред­менструального синдрома, наличии выраженной склонности к кри-зовому течению с преобладанием в клинике заболевания симпатоа-дреналовых кризов, в том числе на фоне гиперпролактинемии, ис­пользование разнообразных негормональных лечебных воздействий приобретает особенно важное значение. У больных, страдающих в постменопаузе симпатоадреналовыми кризами на фоне функцио­нальной гиперпролактинемии, успешные результаты дает назначе­ние парлодела в дозе 2,5 мг ежедневно в течение 3 нед. с перерывами в 10-12 дней. Наступающее при данном способе лечения улучшение сопровождается снижением уровня содержания ПРЛ и ТТГ в плазме периферической крови до возрастной нормы [15]. В наблюдениях другой группы исследователей [7] подтверждается благоприятное влияние парлодела, применявшегося у ряда пациенток в более зна­чительных дозировках (до 5 мг в течение 3—4 нед.). Эффект про­является в исчезновении или абортивном характере приливов жара с заметным сокращением их интенсивности и продолжительности. Отмечена также тенденция к стабилизации уровня АД у больных с КС на фоне гипертензии.

    Больные отмечали восстановление работоспособности к 3—4-й неделе приема препарата. К этому сроку исчезали вазомоторные нарушения, несколько позже уменьшались невротические прояв­ления — плаксивость, раздражительность, неустойчивость настро­ения. С помощью балльной системы оценки исследователи пришли к заключению, что у исследуемого контингента больных интенсив­ность вазомоторных проявлений снижается на 42,3 %, неврологиче­ских симптомов — на 54,7 %, нейровегетативных — на 54,7 %.

    При тяжелой сочетанной форме КС положительные результа­ты удается получить при назначении дифенина (по 0,117 г 1—2 раза в день) в сочетании с другими препаратами симпатолитического действия; при парасимпатической направленности вегетативного тонуса — назначением препаратов холинолитического действия. У больных с тяжелой сочетанной формой КС, преобладанием в кли­нической картине психоэмоциональных расстройств и дисфункци-

    670


    5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

    ей обоих отделов вегетативной нервной системы назначение транк­вилизаторов и нейролептиков следует сочетать с одновременным использованием препаратов, оказывающих симпатолитические эф­фекты. У женщин с тяжелыми проявлениями предменструального синдрома в репродуктивном возрасте обязательным компонентом лечения является применение гестагенов, при нейропсихической форме — парлодела и психотропных средств, при отечной форме — мочегонных препаратов, при цефалгической форме — парлодела, антиэстрогенных и антигистаминных препаратов и (по показаниям) Р-адреноблокаторов. Применение патогенетически дифференци­рованной терапии способствовало улучшению состояния у 95,6% больных, а выздоровлению — в 10,3 % наблюдений [15].

    Современный этап развития учения об остеопорозе характе­ризуется четкой тенденцией к максимально более широкому про­ведению профилактических мероприятий. Одним из непременных условий для достижения успеха при проведении лечебно-профи­лактических мероприятий является ознакомление широких кругов населения с медико-социальными аспектами проблемы. Лечебно-профилактические мероприятия включают триаду: физическая тре­нировка, адекватный пищевой режим и избирательное применение гормональных препаратов.

    Значение адекватной двигательной активности и регулярных физических упражнений для профилактики остеопороза неодно­кратно отмечалось рядом исследователей. Форма костей и соотно­шение отдельных компонентов костной ткани могут меняться под влиянием определенных функциональных усилий. При ограниче­нии подвижности и иммобилизации развиваются локальные потери костной ткани. У женщин, профессионально занимающихся легкой атлетикой и бегом, балерин, теннисисток-профессионалок масса костной ткани превышает среднюю возрастную норму. Для стиму­ляции новообразования костной ткани рекомендуются ходьба, в том числе в медленном темпе, езда на велосипеде, систематические занятия гимнастикой.

    Другим неотъемлемым компонентом лечебно-профилактиче­ского режима является сбалансированная диета, направленная на повышение степени минерализации костной ткани. В зрелой кост­ной ткани на долю белковых веществ приходится до 35 % внутрикле­точного состава матрикса, остальное же представлено минералами. Кристалл оксиапатита содержит значительное количество калия,

    671


    1   ...   43   44   45   46   47   48   49   50   51

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Руководство no эндокринной гинекологии

    Скачать 16.23 Mb.