• Истмическая часть и шейка матки.

  • Скачать 16.23 Mb.


    страница9/51
    Дата29.01.2019
    Размер16.23 Mb.
    ТипРуководство

    Скачать 16.23 Mb.

    Руководство no эндокринной гинекологии


    1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   51

    72


    1 3. Репродуктивные органы репродуктивной системы




    Рис. 1.19. Система канальцев (СК), свободно расположенная в ядре

    эпителиальной клетки, окружена гранулярным матриксом (ГМ), х 45 000

    (а). Локализация активности 5'-нуклеотидазы на гранулярном матриксе



    (ГМ) системы канальцев {СК), х 60 000 (б)

    производную ядрышка или внутренней ядерной мембраны, между тем как некоторые авторы считают, что она образуется в результа­те миграции в ядро цитоплазматических мембран. В эндометрии, культивированном с прогестероном, нами была выявлена цитоплаз-матическая система канальцев, сохранившая ту же организацию и размеры, что и ядерные. Она располагалась возле прорыва ядерной мембраны. Трудно представить, что такое сложное образование (а не отдельные мембраны) могло внедриться в ядро из цитоплазмы.

    В эндометрии стадии секреции наблюдается некоторое уве­личение в железах количества клеток с более высокой активнос-



    73

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    тью нуклеозидфосфатаз и многочисленными ПХ-гранулами, что свидетельствует о возможном блокировании транспорта РНП из ядра в цитоплазму. Наряду с этим встречаются элементы с низкой и умеренной активностью ферментов и единичными ПХ-гранулами. При изучении цитохимических особенностей системы канальцев установлено, что РНП являются гранулярный матрикс, окружаю­щий систему, а также гранулы и фибриллы в просвете канальцев, но не сами канальцы (см. рис. 1.18, в). Активность изученных фер­ментов также локализована только на РНП-структурах системы (см. рис. 1.19, б).

    Экспериментально ранее была доказана решающая роль про­гестерона в образовании системы канальцев. При инкубации эн­дометрия стадии пролиферации (11-й день цикла) с прогестероном мы наблюдали в нем все признаки секреторного превращения, в том числе и появление системы канальцев в ядрах эпителиальных клеток. Вместе с тем нельзя исключить, что образование системы канальцев связано с определенным соотношением в ткани эстроге­нов и прогестерона, так как в культурах патологически измененного эндометрия (предопухолевые изменения типа атипической гипер­плазии, аденоматозных полипов, а также аденокарцином эндоме­трия, возникающих часто на фоне гиперэстрогении) обнаружить ее не удается, хотя слизистая оболочка тела матки и отвечает на вве­дение прогестерона секреторной трансформацией [4,15]. На основе факта образования данной ультраструктуры в ответ на прогестеро-новую стимуляцию (в секреторном эндометрии или в эксперименте) ряд авторов высказывают предположение о том, что через систему канальцев осуществляется транспорт в цитоплазму генетической информации (возможно, прогестерон-индуцированных РНП), не­обходимой для синтеза специфических белков.

    Таким образом, в обеих фазах менструального цикла выявле­но сходное распределение активности АТФазы и 5'-нуклеотидазы в клетках железистого эпителия — в межклеточном пространстве и в ядре (в гетерохроматиновой зоне, на ПХ-гранулах и в ядрышке). От­мечается значительная вариабельность активности ферментов в клет­ках не только различных желез, но и определенная гетерогенность в пределах одной и той же железы, что обусловлено, по-видимому, различным функциональным состоянием клетки. Четких различий в активности нуклеозидфосфатаз в разные фазы цикла (поздняя фаза пролиферации, ранняя и средняя стадии секреции) не установле-

    74

    1 3, Репродуктивные органы репродуктивной системы

    но. Результаты изучения гистохимических особенностей системы канальцев — специфической ультраструктуры, локализованной в ядрах железистого эпителия эндометрия стадии секреции, — позво­ляют исключить ядрышковое происхождение этой системы.

    Вопросы, относящиеся к менструации, десквамации эндоме­трия и его регенерации, нашли отражение в ряде монографических работ [10, 28, 45, 77 и др.].

    Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Об этом свидетельствует тот факт, что менструации свойственны только тем видам млекопитающих, у которых кровоснабжение эндометрия обе­спечивается именно этим типом артерий. Перед менструацией, на фоне снижения уровня содержания в крови женщины гормонов (эстрогенов и прогестерона), происходят структурные регрессив­ные изменения в эндометрии, сопряженные с накоплением гидро­литических ферментов (кислой фосфатазы) и деполимеризацией кислых гликозаминоглюкуронгликанов. В результате регрессии эн­дометрия закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, с приближением времени менструации циркуляция крови в них замедляется. После длительного спазма наступает рас­ширение сосудов. Распаду предшествуют резкое нарушение крово­обращения и изменение проницаемости стенок сосудов: застойные явления, отек, тромбоз, мелкие, а затем обширные кровоизлияния в эндометрии. Недостаточность кровоснабжения рассматривается в качестве фактора, ведущего к дезинтеграции эндометрия и некро­биозу ткани. Железы спадаются, их просвет приобретает звездчатую конфигурацию. В конечном счете возникают разрывы кровеносных сосудов, отторжение некротически и некробиотически измененной ткани функционального слоя эндометрия — наступает менструаль­ное кровотечение. В 1-й день менструации в слизистой тела матки, наряду с частично разрушенными стромальными и железистыми структурами (местами с сохраненной секреторной реакцией и спи­ральными артериолами), встречаются очаги кровоизлияний и ско­плений лейкоцитов.

    В руководстве, изданном под редакцией К. Н. Жмакина [10], кратко суммированы причины возникновения маточного кровоте­чения при менструации. К ним относятся:

    1) спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме перифериче­ской крови;

    75

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    1. сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемо­сти сосудистых стенок;

    2. нарушение кровообращения и сопутствующие деструктив­ные изменения эндометрия;

    3. лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя. Это положение следует дополнить: еще до появления лейкоцитов (именно на них фиксирует внимание К. Н. Жмакин) в сли­зистой оболочке обнаруживаются эндометриальные грануло-циты, из которых, как мы указывали, выделяется релаксин, способствующий расплавлению аргирофильных волокон, — длительное время эти клетки оценивали как лейкоциты;

    4. возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов;

    5. повышенное содержание белка и фибринолитических фер­ментов в ткани эндометрия. Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена фер­ментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию крови. Этот фактор, предот­вращающий свертывание менструальной крови, действует до отторжения (десквамации) эндометрия.

    Приведенными сведениями не исчерпываются имеющиеся в литературе данные о механизме менструального кровотечения.

    Согласно данным литературы, одной из основ субклеточного механизма менструации является накопление кислой фосфатазы в клеточных органеллах и выход ее на поздней стадии секреции в окружающие ткани (количество лизосом увеличивается под влия­нием эстрогенных гормонов, в то время как прогестерон повышает проницаемость их мембран, обеспечивая выход кислой фосфатазы в окружающие ткани). Предполагается, что накопление и выделение кислой фосфатазы, протекающие под контролем гормонов яични­ков, способствуют разъединению, разрушению и некрозу клеточных структур, расплавлению основного вещества соединительной ткани, что и приводит к отторжению функционального слоя эндометрия и, в конечном счете, к менструальному кровотечению. В развитии де­структивных процессов в эндометрии важную роль играют и проста-гландины. В литературе имеются данные о том, что в менструальной фазе секреция простагландина Е2 (ПГЕ2) значительно возрастает.

    Противоречивы и сведения относительно десквамации слизи­стой оболочки матки, а именно: полностью ли отторгается во время менструации функциональный слой эндометрия. Среди большин-

    76

    1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы



    ства гинекологов и патологов до сих пор принято считать, что во время менструального кровотечения функциональный слой оттор­гается полностью в течение первых 2-х дней менструации. Одна­ко работами последних лет это прочно укрепившееся положение поколеблено. На основании собственных наблюдений ряд авторов указывают, что во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия. С помощью гистотопографического исследования эндо- и миометрия в различ­ные часы после начала менструации удалось подтвердить, что во время менструальной фазы функциональный слой отторгается не полностью. Существует тенденция относить к индивидуальным ва­риантам нормы различную степень отторжения функционального слоя эндометрия с полной или неполной его десквамацией [28]. Что же касается регенерации эндометрия, то, согласно представлениям большинства исследователей, эпителизация раневой поверхности базального слоя начинается в течение первых 3-х дней менстру­ального цикла. На 4-й день эпителизация раневой поверхности за­канчивается. Существуют различные точки зрения относительно источника, из которого происходит эпителизация. Наиболее проч­но утвердилось мнение, согласно которому эпителизация раневой поверхности происходит путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия. Вместе с тем при наличии от­дельных участков функционального слоя, сохранившихся от пред­шествующего менструального цикла, не представляется возможным исключить эпителизацию за счет разрастания железистого эпителия из указанных участков. Одновременно с эпителизацией поверхно­сти базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя [31], и слизистая тела матки вступа­ет в раннюю стадию пролиферации.

    Модель функционально-морфологической организации эндо­метрия, основанная на предположении о том, что в эпителии ба-зальных отделов желез слизистой оболочки присутствует популяция стволовых клеток, способных к длительному самоподдержанию и являющихся источником дифференцированных эпителиальных клеток, была предложена В. А. Прянишниковым [33]. Ранее в лите­ратуре высказывалось мнение о возможности существования связи между стволовыми клетками и мерцательным эпителием эндомет­рия. Исходя из известного факта, что в стадии генерации эндомет-

    77

    Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте



    рия митозы не обнаруживаются, S. Baggish и соавт. [54] утверждают, что железистый эпителий базального слоя не может служить ис­точником клеточной популяции. Они высказывают предположение о том, что регенерация осуществляется за счет индифферентных стромальных клеток, располагающихся между эпителием и стромой; не исключается также возможность прямого метапластического превращения стромальных клеток в эпителиальные. С подобными взглядами на эпителизацию вряд ли можно согласиться.

    Истмическая часть и шейка матки. Истмическая часть (ист-мус — перешеек) и шейка матки являются продолжением тела мат­ки. От полости тела матки канал перешейка (длиной около 1 см) от­делен анатомическим внутренним зевом, относящимся к наиболее узкой части перешеечного канала, а от канала шейки матки — ги­стологическим внутренним зевом. Стенка истмической части матки представлена мышечной и соединительной тканями. В отличие от тела матки, которое состоит в значительной мере из мышечной тка­ни, истмическая часть содержит ее в меньшем количестве; однако по сравнению со стенкой канала шейки матки в репродуктивном периоде истмическая часть намного (примерно в 3-4 раза) богаче мышечной тканью.

    Слизистая оболочка истмической части матки в определенной мере сходна с эндометрием, однако имеются и отличия. Количество желез в слизистой оболочке истмуса меньше, некоторые из них рас­положены почти параллельно поверхности слизистой и границе ее с миометрием. В поверхностном и железистом эпителии, как и в эндометрии, различают два типа клеток: цилиндрические и мер­цательные. И те и другие содержат малое количество гликозами-ногликанов и кислых гликозаминоглюкуронгликанов. Последние определяются лишь в апикальной части цитоплазмы. В небольшом количестве гликозаминогликаны находятся и в секрете при наличии последнего в просвете желез. Что касается сведений об активности ферментов, то в литературе упоминается щелочная фосфатаза, ак­тивность которой высока в эпителии перешейка, однако в противо­положность эндометрию — только во 2-й половине менструально­го цикла. Функциональный слой в слизистой оболочке истмуса не образуется, и поэтому в течение менструального цикла изменения в ней выражены слабо [31]; в секреторной фазе железы приобрета­ют пилообразную форму и активно продуцируют секрет, а ближе к менструации в клетках стромы иногда наблюдается децидуобразная

    78

    1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы



    реакция. Поскольку у женщин с нормальным менструальным ци­клом слизистая оболочка перешейка бывает весьма тонкой и имеет плотную строму, в диагностическом соскобе она определяется (при отсутствии патологии) лишь при достаточно интенсивном выска­бливании слизистой оболочки именно этого отдела. В подобных случаях при отсутствии соответствующей информации патологоа­натом может прийти к ошибочному заключению о неполноценной стадии секреции слизистой тела матки. Слизистая оболочка церви-кального канала (эндоцервикс) ограничена у женщин репродуктив­ного возраста зоной гистологического внутреннего зева и областью наружного зева влагалищной части шейки матки.

    У новорожденной девочки длина шейки матки составляет 2/3 длины матки, у женщин репродуктивного возраста — около 3 см, причем на долю выступающей во влагалище ее части (эктоцервикс) приходится около половины длины шейки матки. Диаметр послед­ней равен 2,5 см. Наружный маточный зев, имеющий у рожавших женщин вид поперечной щели, разделяет влагалищную часть шей­ки на переднюю и заднюю губы. Влагалищная часть шейки матки состоит преимущественно из фиброзной ткани; эластической тка­ни в ней мало, исключение представляют лишь стенки кровенос­ных сосудов.

    Строение эндоцервикса отличается большой сложностью. Сли­зистая оболочка состоит из эпителия и собственной пластинки (la­mina propria). Принято считать, что в эндоцервиксе проходят ветвя­щиеся железы, открывающиеся в канал. Однако ряд исследователей, используя методы серийных срезов, гистотопографического иссле­дования и последующей реконструкции шейки матки, показали, что эндоцервикальные железы представляют собой структуры различных видов: углубления, щели и туннели, а также структуры, внешне напо­минающие железы [32]. Покрытые эпителием большие ветвящиеся тубулярные крипты (в количестве около 100), составляющие описан­ные выше образования, расположенные между складками слизистой оболочки, проникают на глубину до 4 мм, т.е. немногим менее чем на 50 % толщины стенки цервикального канала [100]. В дальнейшем указанные тубулярные крипты обозначаются нами как эндоцерви­кальные или шеечные железы, а их эпителий — как железистый.

    Кровеносные и лимфатические сосуды разветвляются вблизи поверхности эндо- и эктоцервикса и формируют сосудистую сеть, доступную для кольпоскопического исследования.

    1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   51

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    Руководство no эндокринной гинекологии

    Скачать 16.23 Mb.