• Список литературы.



  • Дата29.07.2018
    Размер1.22 Mb.

    В последние несколько лет отмечается отчетливый рост интереса к проблеме обструктивного апноэ во сне среди практических кардио



    Пароксизмальная желудочковая тахикардия у больной с синдромом обструктивного апноэ сна.

    Яковлев А.В., Туров А.Н., Андрюшина Н.А., Пономарев С.В., Снегирькова А.К., Феликов И.М, Яковлева Н.Ф.

    ¹Дорожная клиническая больница на ст. «Новосибирск-Главный» ОАО РЖД, 630003 г. Новосибирск, ул. Владимировский спуск 2А



    2ФГБУ «Новосибирский Научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Росздравсоцразвития; 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15

    3ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, 630091 г. Новосибирск, ул. Красный проспект , 52
    В последние годы отмечается отчетливый рост интереса к проблеме обструктивного апноэ во сне среди практических кардиологов. Это связано с накоплением фактов, свидетельствующих о независимом влиянии синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) на риск сердечно-сосудистых осложнений, а также с появлением эффективных методов лечения данного синдрома – прежде всего аппаратной СРАР-терапии [1,3]. К ведущим патогенетическим механизмам, непосредственно реализующим сердечно-сосудистый риск при СОАС, относят нарушения сердечного ритма и проводимости в ночное время [5,7,8]. Развитие брадиаритмий на фоне синдрома апноэ во сне является уже установленным фактом, что нашло свое отражение в формировании последних международных клинических рекомендаций по тактике ведения таких пациентов [2,10]. При этом при наличии четко установленной зависимости брадиаритмий от эпизодов апноэ во сне приоритет отдается не имплантации стимулирующих устройств, а устранению апноэ посредством СРАР-терапии [4]. В отношении суправентрикулярных и, особенно, желудочковых тахиаритмий, ассоциированных с эпизодами апноэ во сне, пока нет такой четкой и определенной позиции как среди отечественных, так и зарубежных специалистов. Однако развитие такого грозного осложнения синдрома обструктивного апноэ, как внезапная смерть во сне, опосредуется как раз фатальными желудочковыми тахиаритмиями [6]. Это определяет актуальность дальнейшего изучения ночных тахиаритмий, ассоциированных с эпизодами апноэ. Приведем собственное клиническое наблюдение подобной ассоциации.

    Больная В., женщина 65 л., поступила в эндокринологическое отделение 04.10.2012 с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость, отечность стоп, храп, беспокойный сон.

    В анамнезе: с юности - избыточная масса тела, в 2008 году после сильного эмоционального стресса - резкая прибавка массы тела на 50 кг. С 2009 года - одышка при нагрузке, постепенно присоединились проявления бронхоспазма, боли в суставах. С 2001г – артериальная гипертензия, постоянно принимает гипотензивные препараты (конкор, ренитек). С 2010 года - одышка при незначительной физической нагрузке, появление приступов бронхоспазма. В 2011 году при обследовании в условиях эндокринологического отделения, выставлен диагноз морбидного ожирения, хронической обструктивной болезни легких, пульмонологом рекомендован беродуал в ингаляциях (по потребности).

    Диагноз сахарного диабета установлен в 2007 году, когда при обследовании, впервые выявлено наличие повышения уровня гликированного гемоглобина до 7,1%, получены следующие данные глюкозо-толерантного теста: 5,3-11,1 ммоль/л. Пациентка была осмотрена эндокринологом, рекомендована диетотерапия.

    Течение сахарного диабета без ком с постепенным присоединением явлений полинейропатии, ангиопатии нижних конечностей. С 2011 г принимала сиофор 850 мг 1 раз в сутки. Уровень глюкозы крови 5,8 ммоль/л натощак.

    Настоящее ухудшение отмечается в течение нескольких дней, когда у больной началось постепенное нарастание одышки, появились слабость, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам (одышка при ходьбе по дому, наклонах), эпизоды сердцебиения, преимущественно в ночное время, беспокойный сон.

    При осмотре: вес 155 кг, рост 156 см, индекс массы тела 55,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности, умеренный акроцианоз. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой. АД 170/100 мм рт ст. В легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные проводные хрипы. Живот увеличен в размерах за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Пастозность обеих стоп. На ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. По данным ЭХО КГ – нарушений общей и локальной сократимости не выявлено (фракция выброса левого желудочка 66%), признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки- 14 мм), размеры полостей сердца в пределах нормы, клапанный аппарат не изменен, признаки легочной гипертензии I ст. В лабораторных показателях: общий анализ крови – без патологии, в биохимическом анализе – гиперхолестеринемия (общий холестерин 5,7 ммоль/л), гипертриглицеридемия (триглицериды 2,1 ммоль/л), гликемия натощак -6,5 ммоль/л (гликемический суточный профиль: 11ч - 8.4 ммоль/л, 15ч - 5.8 ммоль/л, 21ч - 6.0 ммоль/л), С-пептид = 4962 нмоль/л (норма 215-1025) , инсулин = 71,19 мЕД/л (норма 2-25), уровень мочевой кислоты – 289 мкмоль/л, мочевина 5,7 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л. По результатам УЗИ органов брюшной полости – гепатомегалия, диффузные изменения печени по типу стеатогепатоза с явлениями фиброза. Учитывая наличие жалоб на нарушения сна, храп, эпизоды сердцебиения и пароксизмальной одышки в ночное время, пациентке было выполнено суточное мониторирование ЭКГ и кардиореспираторный мониторинг ночного сна. По данным суточного мониторирования ЭКГ выявлено большое количество желудочковых нарушений сердечного ритма преимущественно в ночное время: до 3570 желудочковых экстрасистол, из них 450 – парных, 14 пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии, все в ночное время. По результатам кардиореспираторного мониторинга ночного сна - признаки выраженных обструктивных нарушений дыхания во сне (индекс апноэ/гипопноэ 70,3 в час), по каналу ЭКГ – желудочковые нарушения ритма, ассоциированные с эпизодами апноэ, в том числе множество пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии (рис. 1)

    Таким образом, у больной был диагностирован синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, сопровождающийся желудочковыми аритмиями. В связи с этим, больной была начата аппаратная СРАР-терапия в ночной период времени с индивидуально подобранными параметрами. Уже после второго сеанса пациентка отметила нормализацию сна, уменьшение сердцебиения в ночное время, уменьшение дневной сонливости, отмечена нормализация артериального давления в утренние часы. В сочетании с проводимой медикаментозной терапией (диабетон МВ 30 мг, сиофор 850 мг х 2 раза в день, индап 2,5 мг - утром, рениприл 10 мг по 1 таб х 2 раза в день, амлодипин 5 мг - вечер, каптоприл 25 мг сублингвально ситуационно, беродуал через небулайзер х 2 раза в день) было отмечено уменьшение одышки, увеличение толерантности к физическим нагрузкам, нормализация гликемического профиля, уменьшились отеки на нижних конечностях. Больная была выписана 13.10.2012 с улучшением на амбулаторный этап, где продолжила проведение аппаратной СРАР-терапии в ночной период и прием рекомендованных препаратов: карведилол 12.5 мг 2 р/сутки, престариум 10 мг вечером, амлодипин 5 мг утром, диувер 10 мг утром, сахароснижающие препараты по рекомендации эндокринолога. При этом состояние пациентки оставалось стабильным, постепенно увеличилась переносимость физических нагрузок, при контрольном посещении кардиолога через 1 месяц (15.11.2012), учитывая стабилизацию гемодинамики, были вдвое снижены дозы гипотензивных препаратов. При проведении контрольного суточного мониторирования ЭКГ через 2 месяца после выписки (16.12.2012) у больной не было выявлено ни одного эпизода пароксизмальной желудочковой тахикардии, а количество желудочковых экстрасистол уменьшилось до 380 за сутки. К исходу второго месяца больная похудела на 5 кг.

    Таким образом, описанное нами устранение апноэ во сне на фоне аппаратной СРАР-терапии, привело к стойкому разрешению желудочковых нарушений сердечного ритма, стабилизации артериального давления, снижению массы тела. Это может быть дополнительным свидетельством роли обструктивных нарушений дыхания во сне в развитии этих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

    Рис. 1.


    Список литературы.

    1. Зимин Ю.В., Бузунов Р.В. Сердечно-сосудистые нарушения при синдроме обструктивного сонного апноэ: действительно ли они являются самостоятельным фактором риска смертности больных с этим заболеванием? Кардиология 1997; 9:85-97).

    2. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин А.Ю. и др. Возможности лечения больных с длительными ночными асистолиям и синдром обструктивного апноэ сна созданием постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях. Кардиология 2009, 6: 36-42.

    3. Marshall N.S., Wong K.K.H., Liu P.Y., Cullen S.R.J., Knuiman M.W.,

    Grunstein R.R. Sleep Apnea as an Independent Risk Factor for All-Cause

    Mortality: The Busselton Health Study // Sleep. 2008.- August -1.- 31(8).- Р. 1079–1085.

    4. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. Circulation 2008, 117: е350-е408. Originally published online May 15, 2008

    5. Mooe T., et al. Cardiac rhythm in patients with sleep-disordered breathing and coronary artery disease // Scand. Cardiovasc. J. 2000. Т. 34. № 3. С. 272–276.

    6. Koshino Y., et al. Sleep apnea and ventricular arrhythmias: Clinical outcome, electrophysiologic characteristics, and follow-up after catheter ablation // J Cardiol. 2010. Т. 55. № 2. С. 211–216.

    7. Namtvedt S.K., et al. Cardiac arrhythmias in obstructive sleep apnea (from the Akershus Sleep Apnea Project) // Am. J. Cardiol. 2011. Т. 108. № 8. С. 1141–1146.

    8. Flemons W.W., Remmers J.E., Gillis A.M. Sleep apnea and cardiac arrhythmias. Is there a relationship? // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. Т. 148. № 3. С. 618–621

    9. Apoor S. Gami et al. Day–Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea. The new england journal of medicine. 352;12 march, 24, 2005.

    10. Christina Unterberg et al. Atrial overdrive pacing compared to CPAP in patients with obstructive sleep apnoea syndrome//European Heart Journal 2005, 26: 2568–2575.

    Сведения об авторах:

    Яковлев Алексей Владимирович – к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Дорожная клиническая больница на ст. «Новосибирск-Главный» ОАО РЖД, г. Новосибирск

    Туров Алексей Николаевич –д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГУ Новосибирский Научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени Е.Н. Мешалкина, г. Новосибирск

    Андрюшина Наталья Анатольевна – к.м.н., заведующая кардиоцентром, Дорожная клиническая больница на ст. «Новосибирск-Главный» ОАО РЖД, г. Новосибирск.

    Пономарев Сергей Владимирович, врач-терапевт приемного отделения, Дорожная клиническая больница на ст. «Новосибирск-Главный» ОАО РЖД, г. Новосибирск.

    Снегирькова Анна Константиновна, врач-кардиолог кардицентра, Дорожная клиническая больница на ст. «Новосибирск-Главный» ОАО РЖД, г. Новосибирск.

    Феликов Игнат Михайлович, врач-кардиолог кардиоцентра Дорожная клиническая больница на ст. «Новосибирск-Главный» ОАО РЖД, г. Новосибирск



    Яковлева Наталья Фаритовна – к.м.н., ассистент кафедры поликлинической терапии и ОВП (семейной медицины) ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ
    Контакты: +79232398790; (383) 2293574, email: alex-yak-card@mail.ru

    Адрес: 630110 г. Новосибирск ул. Менделеева 20 кв 116.

    Коьрта
    Контакты

        Главная страница


    В последние несколько лет отмечается отчетливый рост интереса к проблеме обструктивного апноэ во сне среди практических кардио